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光学相干断层成像对冠状动脉支架置入后即刻效果评价
作者:周玉杰[1] 
单位:首都医科大学附属北京安贞医院[1]  
文章号:W113637  
2016/7/7 17:41:20    
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【前言】     近十余年来,冠状动脉内影像技术进展迅速,临床应用日趋广泛。血管内超声(Intravascular ultrasound, IVUS)与光学相干断层成像(optical coherence tomography, OCT)的输送及成像系统均已得到完善,临床医师在介入治疗中也愈来愈多的用于术前评估病变、制定手术策略,术中及术后判定支架置入效果,进而优化治疗效果。

【前言】365医学网 转载请注明
    近十余年来,冠状动脉内影像技术进展迅速,临床应用日趋广泛。血管内超声(Intravascular ultrasound, IVUS)与光学相干断层成像(optical coherence tomography, OCT)的输送及成像系统均已得到完善,临床医师在介入治疗中也愈来愈多的用于术前评估病变、制定手术策略,术中及术后判定支架置入效果,进而优化治疗效果。世界范围内的介入医生已在临床工作中大量应用OCT,并且综合临床经验与研究证据,规范运用OCT评价支架置入,辅助临床治疗。我国在该方面起步较晚,仍有众多介入医生缺乏对该技术使用必要性与方法的认知,故本章旨在从OCT评估支架置入效果的可行性与必要性、相关观测指标、影像学异常与临床预后关系以及在可降解支架中的应用等几方面加以回顾及概述。365医学网 转载请注明
1. OCT评价支架置入效果的临床推荐与决策影响365医学网 转载请注明
    211欧洲心肌血运重建指南[1]推荐利用冠脉内影像评估支架植入效果,其中IVUS推荐级别为IIa(B级证据)、OCT推荐级别为IIb(C级证据)。ILUMIEN II研究[2]在900余名患者中比较证实了IVUS与OCT评估支架置入的效果相当,并且由于OCT组织分辨率高,发现术后贴壁不良、组织脱垂及支架边缘撕裂的几率更高。观察性研究(CLI-OPCI)[3]纳入670名患者,比较有无OCT指导的冠脉介入治疗效果,发现术后OCT检查促使介入医生进一步干预34.7%患者的病变,1年随访提示OCT组患者心源性死亡及心梗发生率显著低于对照组,证明OCT指导可以改善接受介入治疗患者预后。ILUMIEN I研究[4]纳入418名接受PCI治疗患者,发现术前OCT检查改变了57%患者的支架选择,术后OCT检查则促使医生对27%患者进行优化治疗(后扩张、植入新支架),30天MACE事件发生率低,提示OCT可以优化介入医生的治疗策略。365医学网 转载请注明
2. OCT评价支架置入效果的指标365医学网 转载请注明
    OCT观察支架植入术后指标包括:贴壁不良(malappostion)、组织/斑块脱垂(tissue/plaque protrusion)、支架边缘撕裂(stent edge dissection)、参考血管狭窄(reference lumen narrowing)、膨胀不全(under-expansion)。365医学网 转载请注明
    已有临床研究中对上述指标采用定义[7, 8]及检测到的发生率分别为: 1.贴壁不良——支架小梁边缘与血管内膜距离>200μm;观察性研究[5,6]中39.1%-62%病变处观察到早期支架贴壁不良,并且大多数位于支架内;严重狭窄、钙化病变及长支架为早期贴壁不良预测因素。15%病变处检测到晚期支架贴壁不良,多位于支架内,斑块/血栓脱垂为其预测因素。2.组织/斑块脱垂——支架小梁之间组织突入血管腔,或者在管腔内团块厚度≥500μm,与血管壁不连续并在后方形成暗区;其中光滑组织脱垂(smooth protrusion)、纤维组织断裂脱垂(disrupted fibrous tissue protrusion)及不规则脱垂(irregular protrusion)发生率分别为92.9%、61.0%及53.8%[5]。3.支架边缘撕裂——支架边缘处一圈宽度≥200μm的组织,与血管壁或下方斑块明显分离;其发生率为12.7%-28.7%[7]4.参考血管狭窄——管腔面积<4.0mm2;发生率为7.5%[7]5.膨胀不全——支架内最小管腔面积/参考血管平均管腔面积<0.8。发生率为23.7%[7]。  365医学网 转载请注明
3. OCT评价支架置入效果与临床预后关系365医学网 转载请注明
    OCT观察发现异常的哪些指标与临床预后不良相关,进而需要临床医生的干预,目前尚缺乏定论,近年来已有多项大型临床研究探索OCT评估支架植入效果对临床预后的影响:CLI-OPCI II研究[7]纳入832名接受OCT检查的PCI治疗患者,其中31%的病变处支架置入不理想,随访2年余后发现这些患者MACE事件发生率显著增高;支架内最小管腔面积<4.5mm2、支架远端撕裂>200μm、近段/远段参考血管管腔面积<4.5mm2均为预后不良的独立预测因素。一项观察性研究[5]纳入786名患者随访1年,发现不规则组织脱垂、最小支架内面积(minimal stent area, MSA)小同为装置相关临床事件(device oriented clinical endpoint, DoCE)发生的独立预测因素;其中对于DES,MSA临界值为5.0mm2、BMS的MSA临界值为5.6mm2。另一项随访2年余的观察性研究[6]纳入351名患者 ,结果发现晚期支架贴壁不良并非临床不良事件(心源性死亡、心梗及支架血栓)危险因素。CLI-THRO试验[8]纳入21名亚急性支架内血栓导致急性冠脉综合症的患者,与无心脏事件发生的PCI术后患者进行配对对比研究,发现与对照组相比,PCI术后OCT提示支架膨胀不全、边缘撕裂在支架血栓组的发生率显著更高,并且MSA更小;95.2%的支架血栓组患者出现了至少一项的上述OCT征象。对于支架血栓(stent thrombosis, ST)的评估中,现有专家共识指出代表支架治疗失败的再狭窄、支架血栓与MSA小及膨胀不全相关[9]。与晚期ST相关的OCT指证包括支架小梁内皮覆盖不全(31.8%)、支架再狭窄(18.2%)、膨胀不良(13.6%)、贴壁不良(13.6%);与极晚期ST相关的OCT指证包括新生粥样硬化(31.3%)、支架小梁内皮覆盖不全(20.2%)、膨胀不良(14.2%)、支架再狭窄(12.7%)等[10]。365医学网 转载请注明
4. OCT评价可降解支架置入效果365医学网 转载请注明
    可降解支架(bioresorbable scaffold, BRS)技术日臻成熟,目前世界范围内已进入临床研究的BRS包括以PLLA为骨架的首个上市的ABSORB支架、DESolve支架,我国研发的XINSORB支架、NeoVas支架,以及镁合金骨架的DREAMS支架等,在临床中积累了越来越多的证据,其中大多数临床研究均利用OCT评估BRS置入效果,如内膜覆盖、新生内膜情况等。ABSORB系列研究中,OCT指导及评估BVS置入的平均使用率达到23.9%,其应用可以确保置入支架完全膨胀、位置良好及病变覆盖完全[11]。365医学网 转载请注明
    OCT观察指标包括:支架血栓(包括早期血栓early thrombosis与晚期血栓late scaffold thrombosis)、晚期支架断续(late discontinuities)、急性断裂(acute disruption)、再狭窄/新生粥样硬化(restenosis/neoatherosclerosis)。在早期支架血栓中,贴壁不良、支架边缘位于斑块处、支架小梁重叠、支架-血管管径不匹配、膨胀不良及急性断裂均发生几率高;术后OCT检查时应特别关注有无贴壁不良、急性断裂的发生,以预防支架断裂;并且由于BRS植入后进行合适、充分的后扩张使支架完全贴壁,对于减低支架血栓的发生率尤为重要,故临床医生应注重支架植入后的影像学评判。晚期支架断续为BRS生物降解过程中的正常表现,同时在晚期支架血栓中发生率亦较高,但是否与支架血栓发生有相关性目前尚无定论,还有待今后研究探索晚期支架断续导致不同临床结局的影响因素;BRS新生粥样硬化与临床结局的关系仍待研究;迄今为止,尚缺乏影像学异常与患者长期临床预后相关性的足够系统化证据[12]。一项纳入51名置入ABSORB支架的观察性研究[13]随访3年,发现急性断裂发生率为3.9%,晚期支架断续发生率为42.9%,二者均非不良心脏事件危险因素。随机对照研究TROFI II[14]纳入191名STEMI患者比较BRS与二代DES治疗效果,随访6个月,术后OCT检查根据膨胀不全、支架覆盖不良及管腔充盈缺损等综合判定愈合指数(healing score,HS),结果提示BRS组HS平均分值低于DES组,而两组DOCE发生率无明显差异。365医学网 转载请注明
    【结语】光学相干断层成像作为冠脉内成像技术已经日臻完善,其临床应用也已较为广泛,并且有待进一步的规范化。大量临床证据已经证实其在介入治疗中应用的安全性、必要性。在支架植入术后进行OCT检查,可以协助评判置入效果,优化介入医生的治疗决策,进而改善患者的预后。在即将到来的可降解支架时代,由于其支架结构的特殊性,术后进行常规OCT检查对于保证膨胀良好、覆盖病变,降低患者临床不良事件发生率亦尤为重要。心内科介入医师应当对此有充分的认识,并且做到在临床工作中规范应用。365医学网 转载请注明
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参考文献365医学网 转载请注明
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[14] Sabaté M, Windecker S, Iñiguez A, et al. Everolimus-eluting bioresorbable stent vs. durable polymer everolimus-eluting metallic stent in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: results of the randomized ABSORB ST-segment elevation myocardial infarction-TROFI II trial. Eur Heart J. 29 Jan 14;37(3):229-40.

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作者简介
周玉杰
单位:首都医科大学附属北京安贞医院
简介:  首都医科大学附属北京安贞医院副院长、北京市心肺血管疾病研究所常务副所长。主任医师、教授、博士生导
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