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植入起搏器围术期抗凝、抗栓药物的管理
作者:王占启[1] 丛洪良[1] 
单位:天津市胸科医院[1]  
文章号:W113723  
2016-7-12 20:41:57    
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    随着对心律失常机制认识的不断深入以及起搏工程技术的进步,心脏起搏器的适应症不断扩展,除了经典的对病态窦房结综合症和房室传导阻滞患者有肯定的治疗效果外, 一些非心动过缓性疾病如:肥厚性心肌病、长QT综合症、心房颤动、神经源性晕厥、重度心衰等被列为起搏器的新适应症[1],使越来越多的患者从起搏器中受益。
    随着对心律失常机制认识的不断深入以及起搏工程技术的进步,心脏起搏器的适应症不断扩展,除了经典的对病态窦房结综合症和房室传导阻滞患者有肯定的治疗效果外, 一些非心动过缓性疾病如:肥厚性心肌病、长QT综合症、心房颤动、神经源性晕厥、重度心衰等被列为起搏器的新适应症[1],使越来越多的患者从起搏器中受益。然而在需要植入人工永久起搏器的患者中有相当一部分患者因心房纤颤、换瓣术后、静脉血栓或植入支架正在或需长期服用抗血栓药物:如华法林、阿司匹林、氯吡格雷等;而置入起搏器作为一项有创性的治疗技术,出血及囊袋血肿的并发症的发生不可避免。因此治疗上,一方面要尽可能避免出血及血肿的发生,另一方面又要最大程度避免血栓形成,避免造成灾难性的后果,这使临床医生经常面对两难选择,尤其是对高危患者。本文就晚近不同情况患者植入起搏器术前、术后抗栓/抗凝治疗状况做一介绍。365医学网 转载请注明
1. 口服华法林患者起搏器围手术期的抗凝治疗365医学网 转载请注明
    口服抗凝药物(华法林)通常用来预防静脉血栓事件的发生,目前越来越多的患者需要长期服用抗凝药物来降低血栓栓塞并发症的出现,其中最主要的抗凝适应症为人工心脏瓣膜置换术后和心房纤颤,其他较少见的情况还包括:左室收缩功能减低、肺栓塞、深静脉血栓形成等。这其中约有35-45%[2,3]患者因心律失常需安装植入型心脏电子器械治疗(PM, ICD CRT-P/D等),在这些患者中,中断抗凝治疗可能增加血栓的风险,相反继续抗凝治疗可能增加手术出血的发生率。为了减少围术期出血的风险通常推迟手术时间,通过调整或停用华法林将国际标准化比值降到1.5以下再进行手术,手术结束后继续口服华法林治疗[4]。然而有研究表明低于治疗剂量抗凝治疗的房颤患者每天发生潜在血栓的风险在0.01-0.05%[5,6]。基于此,无论是早期的AHA/ACC[7]指南,还是ESC[8]及ACCP[9]指南均推荐对中、高危血栓患者围术期应用肝素桥接替代治疗。然而肝素桥接治疗明显增加了出血的风险尤其是囊袋血肿的风险[10]。而囊袋血肿被认为是ICD植入后发生囊袋感染的独立预测因子[11]。365医学网 转载请注明
目前在起搏器围术期临床上常用抗凝方法主要有3种:(1)肝素桥接治疗, CIED植入前5天停用华法林,期间以低分子肝素或普通桥接治疗,术后恢复华法林口服;(2)围术期华法林持续应用。(3)术前停用华法林5天,期间不用肝素等抗凝药物,CIED植入后继续应用华法林。365医学网 转载请注明
    1.1 肝素桥接治疗 365医学网 转载请注明
    对于血栓发生的中、高危患者(高危患者指每年血栓事件发生的风险>10%;中危患者是指(5-10%;低危<5%)指南[9]建议围术期应用肝素桥接治疗。肝素桥接治疗是指短暂的停用口服抗凝药物(通常是华法林)以快速起作用的药物替代治疗的一种方法,目前常用的桥接治疗药物主要是普通肝素和低分子肝素。关于两者哪种方案治疗更优目前没有一致的意见[12,,13],主要决定于对出血和血栓事件的风险的评估和其抗凝治疗的效果。由于低分子肝素应用期间不需要监测,便于院外病人使用的特点在临床应用更广泛[14-16]。2006年的一项注册研究[17]比较了不同肝素桥接治疗的效果,LMWF桥接治疗与UFH治疗总的不良事件发生率相近(16.2% vs. 17.1%, P = 0.81),主要的复合终点(动/静脉血栓,主要出血,和死亡)事件发生率也无明显差别(4.2% vs. 7.9%, P = 0.07),主要出血事件(3.3% vs. 5.5%, P = 0.25)和血栓事件2.4% for UFH and 0.9% for LMWH,两组比较均无明显差别。另一项队列研究[18]对机械性心脏瓣膜病的患者进行了观察,LMWF和UFH相比在血栓发生风险无差别,但LMWF出血的发生率明显高于UFH桥接治疗(15.4% vs 5.4%, p < 0.005)。晚近的另一项研究[19] 得出了类似的结论:LMWH与UFH相比在死亡率、肺栓塞、深静脉血栓形成及出血事件发生率方面无明显区别。因此建议低分子肝素治疗可以在大部分需要使用桥接治疗的患者中使用,当患者合并肾功能不全时,由于LMWH主要经肾脏排出,围术期建议使用UFH。如使用LMWH剂量应根据肾功能减少剂量。365医学网 转载请注明
    目前有许多荟萃分析和研究[14,20-27]对起搏器围术期肝素桥接治疗的效果进行了分析,结果发现肝素桥接治疗明显增加了围术期囊袋出血的风险,而对血栓事件的减少效果并不确定。在一项包括859例患者的回顾性分析中,低分子肝素桥接组囊袋血肿的发生率为14.9%明显高于对照组(P<0.001),而在所有出现囊袋血肿的患者中只有肝素桥接组需要外科引流处理,是囊袋血肿发生的独立危险因素。而在另一项[28]荟萃分析中得出了相似的结论,肝素桥接治疗组较无肝素治疗组明显增加了囊袋血肿的风险(OR = 4.47, 95% CI 3.21-6.23, p < 0.00001),而且住院时间较对照组明显延长(9.13 ± 1.9 d  vs 5.11±1.39 d  p < 0.00001)。但一项来自日本的研究[29]却得出了不一致的结论,该研究对574例进行CIED植入的患者进行分析,研究结果认为围术期肝素桥接治疗并不增加囊袋血肿风险(P>0.05),围术期低分子肝素桥接治疗安全有效。研究者认为这可能与目前围术期出血及血肿没有明确的定义,各个研究中采用的标准并不一致有关。因此虽然目前多数研究结果支持肝素桥接治疗明显增加了出血尤其是囊袋血肿的发生率,桥接治疗到底何去何从,仍然存在争议。365医学网 转载请注明
    1.2 华法林围术期持续应用365医学网 转载请注明
    早期研究表明围术期华法林持续应用低风险的主要有2个:Gold-stein et al[30]是最早进行这方面研究者之一,在对37例需要置入起搏器患者的研究中发现,持续服用华法林((mean INR 2.5)的患者,无论切口相关的并发症与非切口相关并发症与停药组相比无明显差别;另一个研究是A I-Khadra et al[31] 完成的,该研究得出了类似的结论:47例患者平均INR 2.3 (range 1.5-3.1)仅1例患者出现囊袋血肿。最大的观察研究来自G iudici et al[32],在1025例需要植入起搏器的患者中,470例患者持续服用华法林治疗(mean INR 2.5, range 1.5 to 7.5),  结果显示持续服用华法林的患者出血并发症与对照组比较无明显差别。国内阜外医院王靖、华伟[33]等回顾分析了55例口服华法林的患者进行永久起搏器置入术的病历资料,分为术前INR<2.0组与INR>2.0两组,对比其出血并发症的情况,结论与前述研究并不一致,结果显示:术前INR<2.0组(n=45例)与INR>2.0组(n=10例),两组间的术后出血并发症发生率一致(11.1%与10.0%);术后出血的患者组(n=6例)与无出血并发症患者组(n=49例)的术前INR水平一致(分别为1.53±0.51与1.61±0.40,P=0.671)。该研究认为起搏器置入术前对于正常抗凝治疗的患者不必停用华法林,可以显著减少因中断抗凝治疗带来的血栓栓塞风险,同时可以缩短住院时间,降低住院花费。Jose M. Tolosana[34]等进行的一项前瞻性、随机对照研究,对101例高危血栓患者置入或更换起搏器的患者进行了对比分析,101例患者被随机分为肝素替代组和持续口服抗凝药组,肝素替代组术前4天停用华法林,而后静脉应用肝素使INR达到2.0左右,术前6小时停用肝素,术后口服华法林,24小时开始应用静脉肝素,INR大于等于2.0时停用。另一组持续口服华法林,检测INR保持在2.0。研究发现两组囊袋血肿的发生率无明显差别(4/51  vs  4/50 p=1.00),但肝素替代组住院时间明显延长[ median of 5(4-7) vs 2(1-4)d p<0.001 ]。研究认为:起搏器置入术前华法林持续口服应用同肝素替代治疗同样安全有效,而且用华法林组住院时间明显缩短。也有研究得出了不一致的结论: Min Chen et al[35]对109例机械瓣膜病服用华法林需要安装起搏器的患者进行了研究,该研究中51名患者至少术前3天停服华法林,58名患者华法林停服不足3天或持续应用。结果两组患者出血发生率有显著差别:华法林停服不足3天或持续应用的出血发生率明显高于至少术前3天停服华法林组(16/51 vs 5/58 p=0.003 ),囊袋血肿发生率术后应用低分子肝素的患者明显升高(60%  vs  17.3% p=0.032 )。研究认为起搏器置入术前华法林停用3-5天,然后低分子肝素替代,术前12小时停用,术后尽早应用华法林抗凝,是安全有效的。由于该研究为单中心研究,例数较少,其分析可能存在较大偏倚。而且晚近多项大规模的荟萃研究均肯定了华法林持续应用的安全性:Michael L. Bernard, MD et al[36]的一项对13个研究的荟萃分析结果显示,术前持续应用口服抗凝、抗栓药物治疗的出血发生率分别为2.8%、3.9%,明显低于肝素替代组14.6%,血栓的风险两组无明显差别。在另一项[28]纳入了15个临床研究包括5911例患者荟萃分析中也得出了类似的结论,该荟萃分析结果表明与停用华法林相比囊袋血肿没有增加P=0.38,与肝素桥接治疗相比明显降低了囊袋血肿的发生的风险(OR = 0.37,95% CI 0.2-0.69, p = 0.002),而两组血栓发生的风险也没有明显差异(0.21% vs. 0.49%; p = 0.83)。另外有多项研究表明[22,23,25,28,37]与华法林持续应用相比较肝素桥接治疗明显延长了住院时间,进一步确定了华法林围术期持续应用的安全性和有效性。365医学网 转载请注明
    1.3 围术期停用华法林365医学网 转载请注明
    在R. PROIETTI[28]等的荟萃分析中,还对包括7个研究[3,38-43]在内的所有围术期持续应用华法林和围术期停用华法林患者进行了对比研究,持续应用华法林的指征主要包括持续房颤/房扑(79%)、风湿性心脏病(14%)、心腔内血栓/深静脉血栓/肺栓塞和中风(9%)。在可以得到资料的837例患者中CIED植入类型 PM 54%、ICD 44%、CRT 2%,分析显示两组囊袋血肿的发生率没有明显差别(2.68% vs. 2.03%, OR= 1.28, 95% CI 0.73-2.26, p = 0.38),各研究组之间也没有异质性,然而在整个研究中对比发现,起搏器围术期停用华法林的患者血栓的发生率是未停用(包括肝素桥接治疗,或继续华法林治疗)的2倍; 在BRUISE CONTROL[44]研究中,桥接治疗组没有发生血栓事件,而在华法林组有2例CHADS2高评分的持续房颤患者发生了血栓事件,而血栓是在华法林低治疗剂量状态发生的。已有有研究表明低于治疗剂量抗凝治疗的房颤患者每天发生潜在血栓的风险0.01-0.05%[5,6]。高度提示围术期尽量不要终止华法林治疗,尤其是血栓中、高危患者。365医学网 转载请注明
    1.4 新型口服抗凝药(novel oral anticoagulant,NOAC) 365医学网 转载请注明
    NOAC包括达比加群酯、阿哌沙班和依度沙班,是非依赖维生素K的口服抗凝血药。大量研究[45-48]表明新型口服抗凝药对非瓣膜性房颤患者在预防系统性血栓栓塞及降低出血风险方面,效果优于华法林。然而目前临床上缺乏NOAC在围术期应用的证据。有研究[49,50]认为适合围术期应用华法林治疗的患者也同样适用于NOAC治疗。一项包括176名患者的研究[51]对起搏器围术期达比加群酯和利伐沙班的安全性和有效性进行了分析,该研究中93例患者围术期应用了达比加群,2(2%)例患者发生了囊袋血肿; 83例应用利伐沙班的患者中有3(5%)例发生了囊袋血肿,两组囊袋血肿发生率无明显差别(P=0.330)。初步说明了NOAC的安全性。由于该研究为非随机对照研究,NOAC的剂量也没有根据肾功能进行调整,因此研究者建议进行大的深入的研究进一步优化NOAC的管理。Nascimento T [52]等对32个中心的14971例房颤高危血栓患者进行CIED植入的资料进行了分析,其中1150(8%)的患者围术期应用了NOAC,有82%的中心术前停用了NOAC,73%的中心没有应用肝素桥接治疗,对肾功能正常的血栓高危患者(充血性心力衰竭,高血压,高龄,糖尿病,中风,短暂性脑缺血发作,CHADS2>2),72%的中心在术后48小时开始服用,而对于肾功能异常的患者(肾小球滤过率<80ml/min),NOAC术后开始的时间有很大差异。该研究囊袋血肿的发生率在0-30%之间。研究者认为结论显著不同是由于许多研究在NOAC停药时间,剂量调整以及术后重新开始服用时间均不相同,从而使研究结果(囊袋血肿发生率)显著不同。研究者同样建议应该进行随机对照研究,探索优化的方法管理NOAC在CIED植入围术期的应用。由于目前关于NOAC的围术期研究资料有限[53],使用时间短,没有拮抗药物,其有效性和安全性还需大规模多中心的临床试验进行深入的探讨。365医学网 转载请注明
    1.5 小结 365医学网 转载请注明
    围术期如何管理抗凝药物,Birnie 等[54] 根据血栓的年风险率对 CIED 围术期抗凝治疗的选择作了一个总结:对于血栓低危患者 血栓事件的年风险率小于5%,CIED术3-4天停用华法林,不用桥接治疗,术后继续服用[44]。对于血栓风险大于等于5%的患者(包括:非风湿性瓣膜病的房颤或房扑,并且CHADS2 >2分;风湿性心脏瓣膜病房颤或房扑;人工二尖瓣置换术;球笼型主动脉瓣或単叶倾蝶型主动脉瓣置换术后;双叶型主动脉瓣置换术后合并房颤或房扑或CHADS2>1分;持续性或永久性房颤、房扑,并计划电复律或植入装置时进行除颤阈值测试;最近(3个月内)发生静脉血栓事件;严重的血栓形成倾向)在CIED围术期继续使用华法林[55]。注意事项:术前3-7d需要监测INR以便调整药物剂量;手术当天也要监测INR;手术当天INR必须小于治疗范围的上限值(通常小于等于3,部分瓣膜置换小于等于3.5)。另外NOAC和华法林是两类完全不同的药物,BRUISE  CONROL的结果不能应用于使用NOAC的患者。 365医学网 转载请注明
2、抗血小板患者CIED植入围术期的管理365医学网 转载请注明
    目前,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已经成为冠状动脉硬化性心脏病的主要治疗手段,被广泛应用于临床。早期的PCI只是进行血管成形术(PTCA),PTCA可成功的增加冠脉血流,但其很高的急性闭塞率,明显增加了PTCA的死亡率(3-5%),血管再狭窄在PTCA时期发生率也高达30-60%[56]。BMS的支架结构支撑成功的解决了血管急性闭塞并显著降低了管腔狭窄发生率,但又出现了支架内再狭窄的新问题,发生率约20-30%[57,58]。DES的出现显著降低了支架内再狭窄的发生[59]。虽然目前药物支架已经有了很大的进展,新一代和新型药物洗脱支架使冠心病预后明显改善[60-63],但支架内晚期血栓及晚晚期血栓(急性血栓,<24小时;早期血栓1-30days; 晚期血栓 1个月-1年;晚晚期血栓,1年以上[64])的发生仍然是目前临床遇到的主要的棘手问题[65,66]。有研究表明发生支架内血栓的患者70%会出现急性心肌梗死,会导致约20%的患者死亡,虽然这还和支架植入的部位等其他因素有关[67]。早期血栓和晚期血栓发生率DES与BES相近,晚晚期血栓在DES更常见[68,69]。也有有研究显示血栓的发生与支架类型也存在一定相关性[70-72],虽然支架植入种类等其他因素也会影响急性血栓形成等MACE的发生,许多研究已经证实双重抗血小板持续治疗时间是影响血栓形成的最主要因素。因此目前多数指南推荐双重抗血小板治疗治疗时间为BES至少1个月,而DES双抗治疗12月以上[73-78],晚近也有指南推荐DES后双抗治疗最少6-12个月[79,80]。期间有许多患者因为合并其他疾病需要进行外科手术治疗。调查研究表明DES植入后1年内需行非心脏外科手术(NCS)治疗的约4%左右,而近年许多研究发现这一数字已达到了9%[81,82]。在一项大规模的调查研究中NCS在BMS为12%,而DES为47%[81]。这其中包括许多需要植入CIED的患者。1990-2002 年,在需要安装起搏器的患者中仅有0.7%服用双重抗血小板治疗,而2004-2007年,这一数字增高到16%[83]。目前全球每年约植入125 万例起搏器和41 万例植入型心律转复除颤器(ICD) [84]  起搏器置入是对存在潜在生命危险患者的必要治疗措施,大多情况不允许推迟到双重抗血小板治疗结束,同时短暂的中断抗血小板不被推荐〔85 -87〕。 365医学网 转载请注明
    2.1 围术期双重抗血小板治疗365医学网 转载请注明
    双重抗血小板治疗目前主要是阿司匹林和联合血小板P2Y12 抑制剂氯吡格雷。阿司匹林主要是通过抑制环氧化酶影响血栓烷素A2的形成不可逆的抑制血小板聚集;氯吡格雷主要是通过竞争性抑制ADP受体介导的血小板聚集和激活而起作用,也是不可逆的血小板抑制剂,这类药物目前还有普拉格雷和替格瑞洛。氯吡格雷上市最早,应用最广泛,研究证据也最多。多项研究已经证实因NCS短期停用DAPT是血栓形成的独立危险因素[88]。而围术期不停用抗血小板治疗有可能会增加出血的风险,已有研究表明在服用双重抗血小板治疗时进行手术如冠状动脉旁路移植术(CABG)、普通的外科手术或经气管活检等,出血的并发症明显增加[89,90]。尽管CIED置入手术出血的并发症低于一般的心外科和神经外科手术,但起搏器囊袋出血、血肿可能造成严重感染导致整个起博系统的移除,甚至感染性心内膜炎、死亡。Tompkins 等[91]进行的一项大型的回顾性研究发现,植入永久起搏器患者无论正在服用双重抗血小板治疗,还是仅服用阿司匹林,无论是囊袋血肿还是出血的并发症均较对照组明显增加(7.2 vs. 1.6%, P=0.004),说明双重抗血小板治疗显著增加了CIED植入围术期囊袋出血的发生率。 Wiegand 等[92]的研究中得出了类似的结果,起搏器围术期双重抗血小板治疗囊袋血肿的发生率为21.7%,是口服抗凝药患者的3倍(7.6%)。另外两回顾的研究直接评价了双重抗血小板治疗在围术期的效果:Thal[93]等的研究中分为3组,其中华法林组58例患者,单抗组 135例,双抗组20例,双抗组囊袋血肿发生率为25%,显著高于华法林组的4.3%,和单抗组0%。Dreger等[94]对需置入永久起搏器的109例服用双重抗血小板治疗的患者出血并发症进行对比分析,所有患者围术期均继续双重抗血小板药物,发现研究组除手术时间较对照组延长以外,在并发症发生率,尤其是囊袋血肿发生率方面两组无明显差别(0.9%vs0.9% P=0.581),但是双抗组经囊袋引流的液体量明显多于对照组。说明双抗组囊袋血肿更严重。晚近的一项[95]包括849例患者的前瞻性研究中包括60名围术期持续进行双抗治疗的患者,该研究得出同样的结论,双抗组囊袋血肿发生率为13.3%是单纯抗血小板治疗治疗的4.2倍(3.2%)。365医学网 转载请注明
    但也有研究得出了不同的结论,A Przybylski等[96]进行的一项随机的、前瞻性的双中心注册研究,分为双重抗血小板组和单纯服用阿司匹林两组,结果两组出血并发症分别为24.5%和16.3%,虽然双抗组较单服阿司匹林组出血并发症有增多的趋势,但无统计学差别(P=0.0637)。 主要的出血并发症(定义为需要输血、手术干预或住院时间延长)较低(3.6%),且两组相近;次要并发症(皮下血肿、瘀斑)双抗组较高(P=0.015)。 研究者建议起搏器围术期可以不中断双重抗血小板治疗,继续应用。分析研究结论的不一致,一方面与病人的选择,病人的整体状况及病例数量有关,另一方面目前没有指南推荐的囊袋血肿的统一标准可能是研究结论存在不同的主要原因。365医学网 转载请注明
    2.2 围术期肝素桥接替代治疗365医学网 转载请注明
    目前指南推荐的替代治疗方法包括普通肝素,LMWH,非甾体类消炎药,以及GP IIb/IIIa受体拮抗剂[97]。包括ACC在内的大多数指南也没有推荐常规的具体桥接治疗方法,各种替代治疗的安全性并不明确,因而目前没有被广泛接受的围术期替代DAPT的方案。临床常用的肝素桥接替代治疗由于其围术期出血发生的风险,在围术期的应用也存在很大争议。无论是Tompkins 的研究,还是晚近的大多数研究[92,98-104],都发现低分子肝素桥接治疗明显增加了围术期起搏器囊袋血肿的发生率,认为低分子肝素是起搏器囊袋血肿发生的独立危险因素。而且动脉血栓的形成主要是血小板的激活,释放、粘附聚集引起的凝血瀑布反应,LMWH应用的理论依据并不充分,不是理想的替代方案。基于此ACC指南推荐对于择期的NCS手术,尽量推迟到双重抗血小板治疗结束之后进行[105],既PTCA后14d,BMS后30d ,DES后12个月。365医学网 转载请注明
    2.3 替罗非班桥接治疗365医学网 转载请注明
    对于紧急的不能推迟的必须在DAPT治疗期间进行CIED植入的患者,由于肝素桥接治疗明显增加起搏器囊袋血肿及出血的风险而不作为首选,目前临床常用的方法是术前对出血风险进行评估,对大多数起搏器植入患者围术期不停用双重抗血小板治疗是可行的,虽然增加了出血的风险,但严重出血事件并没用明显增加。对出血风险及血栓风险均高危的患者,GP IIb/IIIa受体拮抗剂替罗非班可能是一个替代的选择。血小板膜上有很多受体参与调节血小板的功能,最重要受体的是GP IIb/IIIa受体,其在血栓形成中发挥重要作用,通过与纤维蛋白原结合,使相临血小板连接在一起,网络红细胞激活凝血瀑布反应,是血栓形成的最后通路。替罗非班通过占据IIb/IIIa受体,阻止纤维蛋白原与其结合,从而在最后环节抑制血小板的聚集。替罗非班半衰期短,作用快,静脉给药后达峰时间<30 min,在人体血浆结合率约为65%。半衰期为1.5-2.0h,主要通过肾脏(40%~70%)和胆道清除。停药后4 h血小板功能恢复50%[106]。药代动力学特点适合短期给药,一方面能迅速的起到抗血栓形成的效果,另一方面体内快速清除减少出血的并发症的发生,理论上是短期停用抗血小板治疗(阿司匹林和氯吡格雷)后桥接替代治疗的理想选择。目前的研究多是替罗非班在NCS患者围术期应用的一些报道,目前鲜有起搏器围术期应用替罗非班桥接替代治疗的文献报告。L. Broad[107] 等报告了3例冠状动脉支架术后行紧急非心脏外科手术应用替罗非班桥接治疗的病历资料,3例患者在药物洗脱支架植入术后49天到12个月内进行了外科手术治疗,术前5天停用氯吡格雷,围术期应用替罗非班及静脉肝素替代治疗,术后尽早恢复氯吡格雷治疗。3例患者没有严重缺血及出血并发症发生,该研究初步说明了对高危血栓患者围术期短期应用替罗非班和普通肝素的安全性和有效性。Savonitto S[108]的研究共入选了30例近期植入DES需要行紧急非心脏外科手术的患者,平均手术时间为支架植入后 4个月,术前5天停用氯吡格雷治疗,以替罗非班静脉注射,手术前4小时停用。术后尽早恢复双抗治疗,观察期间患者无不明原因的死亡、急性心肌梗死和支架内血栓形成以及需要外科干预的出血事件发生,围术期没有严重的出血事件发生。Marcos E. G[109]等对36例植入DES 6个月内需要行手术治疗的患者进行了相似的研究,所有患者均在术前停阿司匹林和氯吡格双抗治疗5天,然后给与替罗非班桥接治疗,围术期及随访3个月没有支架内血栓及其他主要心脏不良事件发生,有6例患者发生了出血事件,其中5例需要输血治疗,尽管有出血的并发症但均没有造成严重后果,进一步证实了替罗非班桥接治疗的安全性。国内吴龙梅等[110]进行了类似的研究,该研究包括48例DES后1年内需行NCS的患者48例,随机分为随机分为LWMF(依诺肝素)组及替罗非班组,均于术前5d停用DAPT,LWMF组应用依诺肝素皮下注射(1mg/kg,1次/12h),替罗非班组,替罗非班0.1μg/(kg•min)持续泵入。,所有患者均于术前12h停用依诺肝素或替罗非班,术后尽早恢复DAPT治疗,结果发现两组患者无论缺血事件,还是出血事件均无统计学差别。研究建议在DES术后近期行NCS,可以考虑应用替罗非班替代DAPT治疗。目前有关替罗非班在NCS围术期研究不多,仅限于以上几项较小的研究,而且例数有限,随访时间短,其在围术期是否真正安全、有效,远期疗效如何仍然需要大规模多中心的临床对照研究进行验证;其在起搏器围术期应用效果如何也待研究,探讨。需要说明的是DES术后紧急或近期手术没有文献支持预防性的使用抗纤溶药物和血小板输注。如果病人出血过多可以考虑通过血小板功能测试来决定是否应用血小板和纤维蛋白溶解治疗[111]。365医学网 转载请注明
    2.4 单一抗血小板治疗365医学网 转载请注明
    对于起搏器围术期应用单一血小板药物(阿司匹林或氯吡格雷)进行一级预防和二级预防的患者,目前较为一致的建议是:对血栓高危患者围术期继续应用抗血小板治疗,并不明显增加出血的风险[112],而对于血栓低危患者术前5-7天停用,术后尽快恢复抗血小板治疗;长时间停用抗血小板治疗不被推荐,因其明显增加了血栓事件的发生;同时低分子桥接治疗因其高的出血事件发生率同样不被推荐。365医学网 转载请注明
结语  365医学网 转载请注明
    CIED 围术期抗凝、抗栓治疗方案的选择需要对每例患者的具体情况进行评估,对于血栓低危患者围术期可以停用抗凝药物;对血栓中、高危患者建议围术期继续应用华法林治疗;无论低危患者,还是高危患者围术期都要严密监测INR比值。对于INR值过高需急诊手术或出血并发症严重的患者,不推荐大剂量应用维生素K1,因其可导致高凝状态。在紧急情况下新鲜冷冻血浆是更好的选择。对于植入DES后择期植入CIED的患者,手术尽量推迟到双重抗血小板治疗治疗结束以后。对于DES后近期必须行CIED的低出血风险患者,围术期可以继续双抗治疗;对于高出血风险的患者,IIb/IIIa受体拮抗剂替罗非班可能是另一个有用的选择。对于单一抗血小板治疗低危患者术前停用5-7天,术后继续应用;对血栓高危患者围术期阿司匹林可以持续应用。因肝素桥接治疗的高出血风险,目前CIED围术期不推荐应用365医学网 转载请注明
展望365医学网 转载请注明
    CIED围术期抗凝、抗栓药物的管理,一方面要遵循指南的治疗原则,同时更需要术者完整,透彻、全面的理解抗栓、抗凝药物的应用指征及其潜在风险,同时结合每个患者的具体情况仔细评估血栓与出血的风险,危重患者需多学科讨论共同制定最佳的的治疗方案。另一方面指南也强调了个体化治疗,根据血小板功能状态和个体基因型进行个体化治疗是心血管治疗领域未来的发展方向,虽然目前的临床试验尚不支持进行常规的血小板功能和基因检测来指导抗血小板药物的临床应用,然而血小板的功能状态作为心血管不良事件发生的重要影响因素,其作用是明确的。而且非选择性的强化和延长抗血小板治疗明显增加出血的发生率,同样会影响最终的死亡风险[113]。365医学网 转载请注明
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作者简介
丛洪良
单位:天津市胸科医院
简介:  丛洪良 医学博士 教授/主任医师,博士生导师,天津市心血管病研究所所长;天津市胸科医院心脏科主任
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