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临床心电生理已进入“ 全三维模式” 时代
作者:姚焰[1] 张澍[1] 
单位:中国医学科学院阜外医院[1]  
文章号:W113773  
2016/7/15 16:00:54    
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    20世纪80年代末,心律失常基础研究阐明了绝大多数快速性心律失常的机制,同时,生物医学工程、材料科学和放射影像技术也取得较大进步。这些学科的结合,使临床心脏电生理取得了历史性突破,实现了导管消融根除阵发性室上性心动过速(室上速),拉开了彻底改变快速心律失常治疗模式的序幕。     早期的心脏电生理适应证主要是阵发性室上速、部分特发性室性早搏(室早) /室性心动过速(室速)、局灶性房性心动过速( 房速) 和典型性心房扑动(房扑)。
    20世纪80年代末,心律失常基础研究阐明了绝大多数快速性心律失常的机制,同时,生物医学工程、材料科学和放射影像技术也取得较大进步。这些学科的结合,使临床心脏电生理取得了历史性突破,实现了导管消融根除阵发性室上性心动过速(室上速),拉开了彻底改变快速心律失常治疗模式的序幕。365医学网 转载请注明
    早期的心脏电生理适应证主要是阵发性室上速、部分特发性室性早搏(室早) /室性心动过速(室速)、局灶性房性心动过速( 房速) 和典型性心房扑动(房扑)。典型的工作模式是二维透视影像和心电信息指导下的操作,其弊端主要表现在两个方面:首先是较高的入行门槛, 由于透视影像只提供心脏二维投影,即使经验丰富的电生理医生对心脏解剖仍然存在不同程度的理解欠缺,更遑论初学或欠熟练的术者了。初学者必须花费大量的时间和精力尝试在脑中虚拟三维图像并在手-眼-脑之间构建二维与三维之间的关联,这必然导致电生理专科医生培养周期长且水平参差不齐,也使其成为与神经科学并列的现代临床医学两个门槛最高的学科。其次是潜在的放射损伤。一个长期被忽视的事实是,联合国原子辐射效应科学委员会( UNSCEAR)2000年已指出:心脑血管病介入诊疗医生是目前世界上接触放射性辐射剂量最高的职业,远非核电站工作人员或普通放射科工作人员可比。遗憾的是,即使在欧美国家,其危害性也未得到应有的重视。而近年国内外出现了一批年消融量过千例的电生理中心甚至单个术者。接受大剂量照射的患者尤其是儿童患者,存在远期致癌风险,这些术者则成为放射线电离辐射损伤最主要的潜在受害者。事实上,越来越多的资料表明,介入心脏病医生存在白内障、免疫功能障碍以及肿瘤( 尤其是左侧头颈部、血液系统、肺癌和消化道肿瘤) [1] 高发的证据,但往往因其个体差异性和迟发性( 一般存在10 ~20年的滞后期) 而被忽视。365医学网 转载请注明
    自20世纪90年代中期开始,由于三维电解剖标测技术的出现,各种器质性室速、瘢痕性房速和心房颤动(房颤) 先后成为临床电生理主要适应证,但由于早期标测技术的局限性,更多地扮演着放射透视显影下二维标测的补充或辅助标测手段。这一点在房颤的导管消融治疗中体现得尤为明显。迄今国内主流术式仍然是左心房和肺静脉造影下辅以粗略的左心房三维采点建模和环状电极标测指导下的肺静脉隔离术。除了缺乏对房颤机制和基质标测之外,此模式最大的弊端在于对术者的操作技能要求较高,并伴有较高的复发率和并发症风险,使其难以推广普及。另一方面,每次治疗所接受的放射剂量多介于数百至数千mGy,而患者一次放射诊疗全身均匀照射的安全剂量上限是500 mGy,消融降低单例房颤消融的射线剂量对医患双方都有迫切的重要意义。365医学网 转载请注明
    作为精准医疗的先驱,临床电生理诊疗的主要发展方向一直都是追求更加精准、高效和安全。我们从2008 年开始倡导低射线电生理技术及三维标测、导航的理念[2-3]。初期主要研究对比了之前在国内被奉为经典的经上腔静脉途径放置冠状静脉窦导管与国外部分中心采用的经下腔静脉途径放置方式的优劣,结果发现,后者可以降低操作者射线剂量数倍之多[4]。由此推动了国内电生理界冠状静脉窦放置途径由采用固定弯电极导管的颈内静脉/锁骨下静脉-上腔静脉途径转为采用可调弯电极的股静脉-下腔静脉途径。不仅大大降低了电生理医生操作中的辐射风险,也减少了上腔静脉途径的各种严重血管穿刺并发症。365医学网 转载请注明
    “工欲善其事,必先利其器”。全三维电生理模式的推行离不开标测系统的进步,自2011年3月NavX V3 系统( 美国圣犹达公司) 获准在国内上市之后,基于其较好的精准度、友好的开放平台和较强的经济性。我们认为已经具备硬件基础,本团队国际上率先推行“全三维电生理模式”,并开始通过各种会议讲座、演示等途径大力向国内外同仁倡导、推广。必须指出,全三维电生理模式并不仅仅是所有心律失常的心内电生理检查和消融过程均采用三维标测系统,还包括在保证安全和疗效的前提下,尽可能减少透视、造影,以及尽量降低放射线剂量。我们经过多年的试验探索,在临床中不断优化了射线减低技术,包括①合理应用三维电解剖标测系统;②优化的X光机透视设置及操作规范[3];③采用可调弯冠状静脉窦电极导管、新型高密度标测和带有组织接触压监测功能的导管;④加强射线防护;⑤优化的电生理检查和消融术式。 对于合并多种心律失常或多病灶的患者,三维标测的价值和优势更加得以彰显。365医学网 转载请注明
    阜外医院心律失常中心多年推行并探索优化“全三维电生理模式”的应用经验表明,其主要优越性体现在:①显著降低了各种心律失常电生理检查和治疗操作的放射剂量,大大降低了对医患双方的潜在放射损害。以我们团队和在泰国国王医院的推广应用经验来看,在过去8 年中,1例室上速治疗的平均放射剂量分别由300 mGy 和2000 mGy 左右逐步降低为<10 mGy。在我中心往往仅1~2 mGy。②明显降低了临床电生理操作技能的难度、缩短了年轻医生的入门时间。相较于采用“全三维电生理模式”之前,现在的年轻术者不再有强烈的对电生理操作的畏难和放射损害的恐惧心理。由于很好的直观性,其操作技能的入门难度大大降低、合格周期明显缩短。本团队的年轻医生均可在1年内具备独立在极低射线和零造影剂下完成左心房三维精准建模的技能。③拓展了导管消融适应证、提高了成功率,降低了并发症。由于推行精准标测和消融,对各种复杂疑难心律失常的标测和消融难度降低,也因为直观、精确的导航功能,使得消融成功率得以提高,同时相关并发症也明显减少。国际辐射防护委员会(ICRP)也在2013 年才首度发布心血管病放射防护报告。365医学网 转载请注明
    经过不懈的努力,“全三维”或“绿色”电生理模式在国内外各大中心迅速得到推广普及,不仅成为国内大中心的主流,在国外一些主要医学中心也得以推广[5]。国内某些医院还尝试完全“零射线” 的全三维模式[6-9]。这种策略对于儿童、孕妇等特殊人群确实有意义,但也需要指出的是,目前的主流三维电解剖标测系统本身并非按照完全替代放射透视系统设计,过于冒进追求“ 零射线”,既超出设备使用适应证,也存在一定的医疗风险,希望各位同仁在创新的同时注意把握创新与安全的平衡。本期组织的稿件反映了我国心电生理领域在全三维电生理领域所做的可贵探索和成绩。希望对广大同仁有借鉴作用。未来我们还将秉持科学、严谨的原则,保证医疗安全的前提下进一步普及、优化“ 全三维电生理模式”,以更好地造福医患双方。365医学网 转载请注明
参考文献 略(本文来源: 中华心律失常学杂志)
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作者简介
姚焰
单位:中国医学科学院阜外医院
简介:  医学博士,主任医师,教授,博士生导师,国家心血管病中心阜外医院心律失常中心副主任,二病区主任。协
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