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股腘动脉腔内治疗的常见技术误区
作者:包俊敏[1] 
单位:中国人民解放军海军军医大学附属长海医院[1]  
文章号:W113828  
2016/7/18 18:19:41    
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  随着血管腔内技术的发展,腔内治疗日益成为外周动脉疾病(peripheral arterial disease, PAD)治疗的首选。然而,腔内治疗的飞速发展和进步并不能掩盖仍然存在的一些误区。股腘动脉承受着拉伸、扭曲、压缩等复杂的力学作用,腔内治疗后的再狭窄、再闭塞率相对较高。此外,股腘动脉长段完全闭塞性病变较多,如果治疗方法选择或技术细节处理不当就会影响治疗效果。 1.合并血栓病变处理的误区   动脉硬化狭窄基础上继发血栓形成是造成下肢动脉长段闭塞的一种常见原因,在SFA也同样如此。
  随着血管腔内技术的发展,腔内治疗日益成为外周动脉疾病(peripheral arterial disease, PAD)治疗的首选。然而,腔内治疗的飞速发展和进步并不能掩盖仍然存在的一些误区。股腘动脉承受着拉伸、扭曲、压缩等复杂的力学作用,腔内治疗后的再狭窄、再闭塞率相对较高。此外,股腘动脉长段完全闭塞性病变较多,如果治疗方法选择或技术细节处理不当就会影响治疗效果。 365医学网 转载请注明
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1.合并血栓病变处理的误区 365医学网 转载请注明
  动脉硬化狭窄基础上继发血栓形成是造成下肢动脉长段闭塞的一种常见原因,在SFA也同样如此。在腔内治疗过程中,血栓的存在使得导丝通过闭塞段相对较容易,但却可能造成两大危害,一是无法识别真正的病变段长度导致植入支架过多、过长;二是在球囊扩张和植入支架过程中造成血栓脱落导致远端血管栓塞。前者会因过多的支架应用而使中、远期的血管通畅率降低,后者则可能造成严重的肢体急性缺血,甚至可能危及肢体。在腔内治疗合并血栓的动脉闭塞时,减少球囊扩张和支架植入时发生远端栓塞的重要措施之一就是正确应用导管溶栓术。急性起病或慢性病程急性加重者、影像学检查提示存在血栓者、长段闭塞而导丝极易通过者都是CDT应用的指征。在无法判定闭塞段是否含有血栓时可用带侧孔的溶栓导管进行动脉造影,通过导管侧孔喷出的造影剂可以帮助了解闭塞段的全貌,如有大量絮状阴影存在则高度提示可能有血栓存在。在没有明确溶栓禁忌证的前提下对于CDT的应用可以采取“宁左勿右”的原则,因为一但发生栓塞并发症处理常常更为棘手。 365医学网 转载请注明
  对于合并血栓的股腘闭塞,除了减少栓塞并发症,CDT的另一个作用是通过溶解血栓可以将长病变转化为短病变,将复杂病变转化为简单病变,从而简化手术,减少球囊扩张和支架植入段的长度,提高术后中、远期的血管通畅率,因为通畅率的高低是与病变的长短密切相关的。 365医学网 转载请注明
2.“杂交”手术的误区 365医学网 转载请注明
  所谓“杂交”手术是将传统开放手术与腔内介入手术相结合的一种复合治疗方法,笔者一直认为它是一种介于开放手术和腔内手术之间过渡性的治疗方式,一是在腔内技术方法发展尚不够成熟有效时可用“杂交”作弥补,二是在术者个人腔内技术还不够娴熟时可用“杂交”作弥补。对于兼具外科手术和腔内技术的血管外科医生而言,合理应用“杂交”手术可以简化手术操作,提高手术成功率,也有助于手术并发症的处理。尤其是同时伴有股总动脉及其分叉病变的SFA闭塞,应用局部内膜切除加血管成形术再结合腔内治疗的话可以避免跨股动脉分叉、跨髋关节支架植入的弊端。这类的“杂交”手术是合理和值得鼓励的。然而,也有一些“杂交”手术的做法的确值得商榷。例如,有些术者采用同侧股动脉切开显露行SFA腔内治疗,其理由是,有些SFA闭塞近端找不到残端,切开直视下更易找到并进入SFA;直视下穿刺进入SFA更容易进入血管真腔。如果说第一条理由还有一定道理,那么第二条就未必了。因为即使在SFA近端进入了血管真腔,导丝在闭塞血管的行进中如果遇到了较硬的钙化斑块还是可能进入内膜下,并不能确保全程真腔行进,而导丝在内膜下行进到SFA远端或腘动脉也还是会有一定概率回不了真腔。于是,有些术者就会作第二个切口显露远端SFA或腘动脉,直视下将内膜下导丝送回真腔,继而完成球囊扩张和支架植入术。这样的“杂交”手术就欠合理,既然已经作了股、腘两个切口,为何不直接作相对长段支架植入通畅率更好些的旁路术呢?腔内治疗的优势在于微创,更适合于年老体弱、多并存病、无法耐受麻醉和手术的患者,但其远期通畅率尚不如动脉旁路术。如果已经实施了麻醉、作了两个切口,却再去勉强完成腔内治疗,难免有为腔内而腔内之嫌。 365医学网 转载请注明
  兼具外科手术和腔内治疗两大技术是血管外科医生的优势,但有时也会成为一个劣势,它会使人遇难而退,在腔内治疗遇到困难时转用自己更得心应手的外科手术方式去解决问题。当然,这也不是坏事,关键是要用得得当,用得合理,平衡好手术创伤和疗效间的关系。 365医学网 转载请注明
3. 腔内技术细节的误区 365医学网 转载请注明
  SFA闭塞,尤其是长段闭塞的开通常常会应用内膜下成形(subintimal angioplasty,SIA)技术。尽管可以通过选用直头导丝(如V18)、支持导管、Frontrunner等来提高真腔开通的概率,但SIA也还是无法避免的一种变通方式。而应用SIA就会有一定概率遇到返回真腔困难的问题。要解决这个问题有多种选择,通过变换不同导管、导丝和手法来尝试返回,这种方法需要术者具有较高超的经验和手法,并需要足够的耐心;延长内膜下拓进至远离病变的血管段返回,该方法须把握有限尺度,不要过多牺牲正常血管段,切忌将膝上病变转换为通畅率更差的膝下返回;应用球囊扩张破膜,该法可以尝试,但不一定都有效;应用特殊返回导管,该法需要一定的使用经验和不菲的额外费用支出;逆向穿刺开通,该法经济、有效,但也需要一定的经验积累。 365医学网 转载请注明
  此外,要判断是真腔开通还是内膜下开通有时候也会有一定困难。有些同道常以导丝行进时的形状来作判断,即导丝直头行进就是走真腔,成袢行进就是内膜下。其实不然,导丝直行也可能进入内膜下,尤其是一些较粗、较硬的导丝。成袢导丝也可能是走真腔,特别是在侧支血管较多时,导丝直行很容易进入侧支而前行受阻,而成袢导丝则容易避开侧支。因此,导丝直行不一定不在内膜下,导丝成袢不一定就在内膜下。此外,即使导丝能通过闭塞段顺利进入远端管腔,这时也存在两种可能,一是的确走的是真腔,二是走的内膜下,但返回真腔很容易。这两种情况有时候并不能确切分辨。只有当前行受阻,无法轻松返回真腔时才会明白无误地证明是走了内膜下。 365医学网 转载请注明
  上述对于真腔还是内膜下判断上的困难有时会造成远端流出道贯通不够或对真腔返回点扩张不充分,造成内膜片对血流的阻挡。这也是有时SFA闭塞开通后仍然血流不畅的主要原因。 365医学网 转载请注明
  因此,长段SFA闭塞如是经内膜下开通则应该坚决使内膜下通道与远端流出道贯通,无论流出道是在腘动脉段还是在膝下分支,甚至是在踝下血管。当腘动脉以下有良好流出道时,应按照SIA的原则尽量争取及时返回真腔,并对返回点作充分扩张。实在无法返回者可采用返回导管、逆行开通等方法解决。膝下流出道不佳者则可一并经内膜下开通一支膝下动脉。
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作者简介
包俊敏
单位:中国人民解放军海军军医大学附属长海医院
简介:  医学博士、教授、主任医师、研究生导师   1987年毕业于第二军医大学,1998年获得博士学位
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