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CEAP分级在慢性下肢静脉功能不全诊治中的临床价值
作者:李光新[1] 
单位:山东第一医科大学第一附属医院[1]  
文章号:W113860  
2016/7/21 9:15:14    
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  慢性静脉疾病(chronic venous disease, CVD)是一类常见的疾病,是血管外科疾病的重要组成部分,在人群中的总体发病率和疾病复杂程度都要超过动脉疾病,人群患病率高达27%,年新发病0.5~3%。一般来讲,静脉疾病很少威胁肢体存活或者危及生命,由于其缓慢发展、病程漫长、逐渐加重、治疗困难等特点,常常使患者丧失劳动和活动能力,带来沉重的家庭负担和社会负担,对公共医疗资源的耗费程度非常巨大,因此近年来,国内血管外科医生越来越重视静脉疾病的诊治。
  慢性静脉疾病(chronic venous disease, CVD)是一类常见的疾病,是血管外科疾病的重要组成部分,在人群中的总体发病率和疾病复杂程度都要超过动脉疾病,人群患病率高达27%,年新发病0.5~3%。一般来讲,静脉疾病很少威胁肢体存活或者危及生命,由于其缓慢发展、病程漫长、逐渐加重、治疗困难等特点,常常使患者丧失劳动和活动能力,带来沉重的家庭负担和社会负担,对公共医疗资源的耗费程度非常巨大,因此近年来,国内血管外科医生越来越重视静脉疾病的诊治。 365医学网 转载请注明
  过去慢性静脉病变(CVD)的诊断缺乏准确性,包括好多基本概念都时有混淆,这个缺陷使得在评价治疗各种静脉疾病的新方法研究时出现相互矛盾的报道。1993 年美国静脉论坛(American venous forum ,AVF)第五届年会上提出制定一个静脉疾病分级系统,经过1 年的激烈争论,在1994 年第六届AVF 年会上,由澳大利亚、欧洲和美国的代表组成的国际特别委员会提出了第一个CEAP 分级(Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology)的共识报告, 由于静脉疾病的诊断和治疗进展很快,2004年包括我国汪忠镐院士和王玉琦教授在内的专家委员会对CEAP共识报告进行了修订,使其更加完善和符合临床,现在已经被国内血管学医生广泛接受,而应用于临床工作中。 365医学网 转载请注明
1.基本概念的更新 365医学网 转载请注明
  CEAP 分级法针对所有的慢性静脉病变(CVD),“慢性静脉病变”一词涵盖静脉系统中从毛细血管扩张到静脉性溃疡的所有的形态和功能异常。其中例如毛细血管扩张症在健康成人中普遍存在,许多情况下用“ 疾病”一词形容并不恰当。 慢性静脉功能不全(chronic venous insufficiency,CVI)是一组下肢静脉病征的总称,指有特异性表现的慢性静脉功能失调和慢性静脉功能异常,临床表现多样性及病理生理改变更复杂, CVI和CVD的区别在于CVI预示慢性静脉功能障碍的程度更为严重。 365医学网 转载请注明
  CEAP 临床(C)分级中的几个新定义: 白色萎缩症( atrophie blanche,white atrophy):环状静脉扩张( corona phlebectatica):湿疹(eczema):水肿(edema):皮肤脂肪硬化症( lipodermatosclerosis,LDS):色素沉着(pigmentation):网状静脉扩张( reticular vein):毛细血管扩张( telanglectasia):静脉曲张(varicose vein):静脉性溃疡(venous ulcer)。 365医学网 转载请注明
2.CVI的CEAP 分级标准 365医学网 转载请注明
  下肢慢性静脉功能不全(CVI),根据临床表现(C)可以分为六类:C0有自觉症状,但无明显体征;C1毛细静脉扩张或网状静脉扩张;C2浅静脉曲张;C3踝部和(或)小腿浮肿;皮肤改变:C4色素沉着、湿疹、皮下脂质硬化或萎缩;C5皮肤改变及已愈合的溃疡;C6皮肤改变及活动期静脉性溃疡。 365医学网 转载请注明
  根据病因(E)可分为三类:先天性瓣膜结构及关闭功能异常;原发性浅静脉或深静脉瓣膜功能不全;继发性静脉瓣膜功能不全(深静脉血栓形成后,静脉外来压迫等)。 365医学网 转载请注明
根据病变涉及的范围(解剖,A)分为三类:单纯累及浅静脉;同时涉及交通静脉;浅静脉、交通静脉及深静脉均已累及。 365医学网 转载请注明
  根据血流动力学改变(病理生理,P)可以分为:静脉逆流;静脉阻塞引起回流障碍;二者兼有。 365医学网 转载请注明
  因此在临床上,除了有明显下肢浮肿的病人需与淋巴水肿鉴别外,对以浅静脉曲张为主症者,均应通过体检及多种特殊检查,从临床表现、病因分类、解剖定位及病理生理改变等四个方面作出正确CEAP分级诊断。 365医学网 转载请注明
3.CEAP 分级系统对CVI诊治的临床价值 365医学网 转载请注明
  CEAP分类系统规范了CVI的诊断程序,CVI 的诊断包括三个层面:临床、功能与解剖定位及病因,循序检查才能按CEAP 分类系统作出正确诊断。 首先,可以从病史与临床表现作出“C”分类,并对有无继发性病因提供线索。第二,如发现有静脉逆流存在, 双功彩色超声多普勒(Duplex)可对静脉逆流或阻塞作出诊断。第三,上述检查尚不能区分病因(原发性或继发性),确定静脉及其瓣膜结构的改变,决定是否需要及能否手术修复等问题,应选择下肢静脉顺行或逆行造影,从静脉通畅性、静脉及其瓣膜的结构与功能、病变涉及的范围作出形态学诊断。 365医学网 转载请注明
4.依据CEAP分级的下肢CVI的治疗选择 365医学网 转载请注明
  (1)非手术疗法 主要包括患肢穿弹力袜或应用弹力绷带,借助远侧高而近侧低的压力差,以利回流,使曲张静脉处于萎缩状态。此外,还应避免久站、久坐,间歇抬高患肢。非手术疗法仅能改善症状,适用于:①病变局限,症状轻微又不愿手术者;②妊娠期发病,鉴于分娩后症状有可能消失,可暂行非手术疗法;③症状虽然明显,但手术耐受力极差者。 365医学网 转载请注明
  (2)硬化剂注射和压迫疗法 利用泡沫硬化剂注入曲张静脉后引起的炎症反应使之闭塞。适用于C1和C2级的病变,或作为手术的辅助疗法,处理残留的曲张静脉。病人平卧位,选用细针穿刺进入静脉,穿刺点上下各用手指压迫,使受注射静脉段处于空虚状态。一处注射泡沫硬化剂(聚多卡醇,安束喜)0.5ml,维持手指压迫一分钟,局部用纱布卷压迫,自足踝至注射处近测穿弹力袜或缠绕弹力绷带后,立即开始主动活动。大腿维持压迫一周,小腿部六周左右。应避免硬化剂渗漏造成组织炎症、坏死或进入深静脉并发血栓形成。 365医学网 转载请注明
  ( 3)各种手术疗法 手术是根本的治疗方法。凡有症状且无禁忌证(如手术耐受力极差等)的C2-C6都可以采取不同的手术治疗。 365医学网 转载请注明
  手术方法包括:传统的大隐或小隐静脉高位结扎及主干与曲张静脉剥脱术。已经确定交通静脉功能不全的,可选择筋膜外、筋膜下或借助内镜做交通静脉结扎术。针对浅静脉曲张的各种微创手术(EVLT,TRIVEX,VNUS等)。 365医学网 转载请注明
  针对瓣膜功能不全Ⅱ级以上的C4-C6患者,应考虑施行深静脉瓣膜重建术。主要方法有:①股浅静脉腔内瓣膜成形术:通过缝线,将松弛的瓣膜游离缘予以缩短,使之能合拢关闭。②股浅静脉腔外瓣膜成形术:通过静脉壁的缝线,使两个瓣叶附着线形成的夹角,由钝角回复至正常的锐角,恢复闭合功能。③股静脉壁环形缩窄术:在正常情况下,瓣窦宽径大于非瓣窦部位静脉宽径,因而利用缝线、组织片或人工织物包绕于静脉外,缩小其管径,恢复瓣窦与静脉的管径比例,瓣膜关闭功能随之恢复。④带瓣膜静脉段移植术:在股浅静脉近侧植入一段带有正常瓣膜的静脉,借以阻止血液逆流。⑤半腱肌—股二头肌袢腘静脉瓣膜代替术:手术原理是构建半腱肌—股二头肌U形腱袢,置于腘动静脉之间,利用肌袢间歇收缩与放松,使腘静脉获得瓣膜样功能。 365医学网 转载请注明
  针对C6活动性溃疡形成 踝上足靴区是承受压力较高的部位,又有恒定的交通静脉,一旦瓣膜功能破坏,皮肤发生营养性改变,易在皮肤损伤破溃后引起经久不愈的溃疡,大都并发感染,愈合后常复发。处理方法:创面湿敷,各种当代辅料的应用,抬高患肢以利回流,较浅的溃疡一般都能愈合,接着应采取手术治疗。较大或较深的溃疡,经上述处理后溃疡缩小,周围炎症消退,创面清洁后也应作手术治疗,同时作清创植皮,可以缩短创面愈合期。 365医学网 转载请注明
  目前,国内腔内治疗在静脉疾病中的应用要比动脉少得多,主要集中在下腔静脉、髂静脉等大口径静脉的狭窄闭塞性病变及腔静脉滤器置入等。下肢慢性静脉功能不全(CVI)的治疗呈现百花齐放的局面,治疗方法众多,治疗效果的优劣没有统一标准。在当代提倡并推广“精准治疗”的大背景下,我们应该做到立足实践、依据CEAP 分级标准,正确选择手术及腔内治疗适应证、坚持循证研究、重视的全身治疗,对CVI 有针对性地制定个体化治疗方案。同时还要在这些方面开展多中心的前瞻性的临床研究,以规范治疗方法和标准,这样才能使CVI的诊治取得更好的效果,达到一个新的更高的水平。
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作者简介
李光新
单位:山东第一医科大学第一附属医院
简介:  山东省千佛山医院血管外二科主任,主任医师;医学博士,硕士生导师   社会兼职:   国际静脉
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