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CEA术后人工补片感染的诊治
作者:吴学君[1] 
单位:山东省立医院[1]  
文章号:W113861  
2016/7/21 9:16:46    
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  颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy, CEA)治疗颈动脉狭窄可有效预防脑卒中的发生,且费用低廉,是目前我国大力推广的手术。目前资料已经证实,补片式CEA较单纯剥脱后直接缝合(非外翻),具有更低的再狭窄率和卒中发生率,应用更为广泛。尽管颈部组织血运丰富,发生感染的几率很低,但一旦发生常常是灾难性的,如破裂出血、严重脑梗、甚至死亡等,因此CEA术后补片感染是此术式面临的重要问题。

  颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy, CEA)治疗颈动脉狭窄可有效预防脑卒中的发生,且费用低廉,是目前我国大力推广的手术。目前资料已经证实,补片式CEA较单纯剥脱后直接缝合(非外翻),具有更低的再狭窄率和卒中发生率,应用更为广泛。尽管颈部组织血运丰富,发生感染的几率很低,但一旦发生常常是灾难性的,如破裂出血、严重脑梗、甚至死亡等,因此CEA术后补片感染是此术式面临的重要问题。 365医学网 转载请注明
  CEA应用的补片主要包括自体静脉补片、涤纶补片、ePTFE补片和牛心包补片,除自体静脉补片外,其余均属于人工补片。人工补片自身缺乏抗感染能力,一旦发生,补片常常需要去除,局部组织需要清创,处理起来非常棘手。 365医学网 转载请注明
一、 临床表现 365医学网 转载请注明
  CEA术后人工补片感染是一种比较罕见的并发症,发生率大约在0.25-0.5%,发生时间可在术后数天到一年甚至数年。一般认为免疫力低下如长期口服激素、应用免疫抑制剂;长期的口腔炎症等是发生此并发症的高危因素。根据发生时间和症状特点,一般可分为早期感染和晚期感染,早期感染多与切口感染有关,一般发生在1月之内,主要表现为刀口局部红肿、压痛,有时合并局部血肿。有时切口可见分泌物,如果有引流管,可以看到持续浑浊引流液引出,全身可伴有发热,白细胞升高。少数病人可出现假性动脉瘤,病人疼痛明显,局部可扪及搏动性肿块。超声检查可以看到切口内积液,血管周围组织水肿,合并假性动脉瘤者可以看到破口和瘤腔。对于晚期感染病人,有的临床表现可与早期感染相似,多数为假性动脉瘤表现,原切口部位无痛性肿块,可伴有搏动而切口局部感染征象不明显。晚期补片感染致病菌毒力常常更低,多为表皮葡萄球菌,早期常为毒力更强一些的金黄色葡萄球菌。晚期感染诊断一般要比早期感染诊断困难,除了超声检查外,强化CT、MRA检查常常是必要的。对于颈动脉造影检查,目前有争议,有因为造影检查发生脑梗塞的报道;但造影检查可以帮助了解颅内动脉环,并观察球囊阻断颈内动脉后是否会发生脑缺血,以评估结扎颈内动脉可能造成的后果。 365医学网 转载请注明
二、 治疗 365医学网 转载请注明
  颈动脉人工补片感染是一个非常棘手的问题。尽管治疗原则同身体其他部位的人工植入物感染一样,即清除植入物,清创感染组织。但由于累及部位特殊,手术过程中容易引起神经损伤、脑梗、术中术后大出血等,手术并发症发生率高,使人望而却步。目前治疗方式主要包括局部清创+抗生素冲洗;清创+人工补片切除+自体静脉补片成形;清创+人工补片切除+自体静脉间置;颈总动脉-大脑中动脉自体静脉旁路+局部清创+颈内动脉结扎;局部清创+颈内动脉结扎等,目前应用最多的是自体静脉补片成形或自体静脉间置。是补片成形还是静脉间置主要取决于感染的范围、程度、人工补片切除后颈动脉缺损情况,不论哪种方式,手术并发症率均较高(包括神经损伤、脑梗等),可达50%。还有报道在清创过程中,由于感染和出血,被迫结扎颈内动脉,可见手术的危险性。有人报告了3例通过局部清创+抗生素冲洗成功治愈的病例,让人感到鼓舞。 365医学网 转载请注明
  目前,随着新技术、新材料的不断涌现,创面处理水平大大提高,一些骨外露、肌腱外露的创面,通过创面修复技术可以使其愈合。我们最近发生了一例CEA补片术后感染,通过负压辅助愈合治疗系统,成功取得创面愈合。 365医学网 转载请注明
三、病例报告 365医学网 转载请注明
  病人为65岁男性,TIA发作一次,超声及CTA检查示左侧颈动脉严重狭窄,狭窄率大于95%,于2016年6月8日行补片式颈动脉内膜剥脱术,术后3天拔出引流管出院,回当地拆线。术后九天(拆线后2天)出现刀口渗液(图1),渗液处刀口撑开后,可见略浑浊液体流出约30ml,送细菌培养+药敏,并再次入院。细菌培养结果为金黄色葡萄球菌,头孢菌素(头孢替安)敏感。入院后应用抗生素(头孢二代),药敏结果出来后改为头孢替安;每日换药,包括清除刀口内线结,高渗盐水(10% 氯化钠)纱布填塞等。经过5天换药后,创面新鲜,无分泌物,手术清创,可见牛心包补片外露(图2),碘伏、盐水冲洗后,于补片表面加用可吸收性敷料(皮耐克真皮支架)(图3),创口应用负压辅助愈合治疗系统(VAC)(图4)。治疗一周后,拆除VAC,可见创面组织新鲜,补片被完全覆盖不显露(图5),给予二期缝合(图6),5天拆线出院。随访一个月,切口愈合良好,超声检查未见异常。365医学网 转载请注明

图1 术后刀口渗液,创面不新鲜,深达血管鞘

图2经过5天换药后,创面新鲜,无分泌物,

手术清创,可见牛心包补片外露

图3于补片表面加用可吸收性敷料(皮耐克真皮支架)

图4创口应用负压辅助愈合治疗系统(VAC

图5治疗一周后,拆除VAC,可见创面组织新鲜,

补片被完全覆盖不显露

图6 二期缝合

 
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作者简介
吴学君
单位:山东省立医院
简介:  山东省立医院血管外科主任,医学博士,主任医师,山东大学教授,博士研究生导师,   山东省医师
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