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由Block-HF临床试验再看心脏再同步化治疗
作者:刘莲莲[1] 李广平[1] 
单位:天津医科大学第二医院[1]  
文章号:W113889  
2016/7/21 20:03:29    
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  近来,心力衰竭患者的心脏再同步化治疗(cardiac re-synchronization therapy, CRT)的临床应用取得良好的临床效果,尤其是CRT在治疗左束枝阻滞的宽QRS波心力衰竭患者中发挥了有益作用。心室失同步主要发生在QRS波增宽,特别是左束枝阻滞的患者。但是,对于部分窄QRS波的心力衰竭患者患者也可能存在失同步。心室失同步使心脏失去同向收缩,室间隔收缩提前,左室游离壁收缩延迟,舒张期充盈时间缩短,左室舒张末压力升高,射血分数下降,心输出量减少。
  近来,心力衰竭患者的心脏再同步化治疗(cardiac re-synchronization therapy, CRT)的临床应用取得良好的临床效果,尤其是CRT在治疗左束枝阻滞的宽QRS波心力衰竭患者中发挥了有益作用。心室失同步主要发生在QRS波增宽,特别是左束枝阻滞的患者。但是,对于部分窄QRS波的心力衰竭患者患者也可能存在失同步。心室失同步使心脏失去同向收缩,室间隔收缩提前,左室游离壁收缩延迟,舒张期充盈时间缩短,左室舒张末压力升高,射血分数下降,心输出量减少。本文结合CRT的进展和Block-HF临床试验,阐述对心力衰竭患者的CRT治疗以及如何对待无左束支阻滞起搏患者的心力衰竭危险等问题。 365医学网 转载请注明
  BLOCK-HF是一项前瞻性、多中心、随机、双盲、对照临床试验,共入选了1636名需要起搏治疗的房室传导阻滞、左室功能不全(LVEF≤50%)、轻至中度心衰(NYHA心功能I-III级)患者,来自世界150个中心。BLOCK-HF的结果显示双室起搏在治疗房室传导阻滞、左室功能不全(LVEF≤50%)、轻至中度心衰(NYHA心功能I-III级)患者优于右室起搏。发表在2013年4月刊的《新英格兰》杂志[10]的一篇文章,介绍了BLOCK-HF另一项大规模的临床试验,其目的是比较在心脏再同步化治疗(CRT)中,双心室起搏治疗与右心室起搏治疗的利弊、预后及临床意义。共计有房室传导阻滞、NYHA I-III级、LVEF≤50%的918名患者入选,经筛选共有227名病人被剔除,691名患者进入了这项平均随访期为37个月的随机、对照试验。349名患者分入双心室起搏治疗组,安装了双心室起搏器;342名病人分入右室起搏治疗组,如果患者有ICD的适应症,同时给予安装ICD治疗。一级观察终点包括任何原因的死亡,需要静脉治疗的紧急处理随访,左室收缩末期容积指数(LVSEVI)增加≥15%;二级观察终点包括综合各种原因导致的死亡,因心衰而需抢救治疗或入院治疗。结果表明,一级观察终点的发生率,双心室起搏治疗组为160/349(45.8%),而右室起搏治疗组为190/342(55.6%,P<0.05),而植入ICD治疗亚组与起搏治疗组结果相似,无明显差异。研究提示在治疗房室传导阻滞、NYHA I-III级、LVEF≤50%患者时,双室起搏优于右室起搏。 365医学网 转载请注明
  但研究显示,在接受CRT治疗出现一级观察终点事件,LVSEVI平均增加35.3%。二级观察终点结果与一级终点一致,在死亡、住院率等方面,两组有显著的差异,双心室起搏治疗组明显优于右室起搏治疗组,但值得注意的是对于三度房室传导阻滞的患者并无明显改变。此外,轻中度心衰或左室收缩功能不全的病人预后较好,两组治疗后发现心脏射血分数改善不明显,提示左室起搏治疗的益处可能与LVEF并无密切的关系。在有房室传导阻滞的患者中,双室起搏治疗能帮助患者心脏收缩功能的留存。 365医学网 转载请注明
  再来看2015年发表的BLOCK-HF最近的一项临床试验[11] ,这项试验最终对624名NYHA分级I-III级、LVEF≤50%的房室传导阻滞患者进行了评估。随机分为双心室起搏治疗组与右室起搏治疗组。利用超声等仪器分别在植入起搏器30-60天后进行评价,并在第6、12、18、24个月分别再收集数据。主要的观测指标包括LVEF、LVESVI、LVEDVI(左心室舒张末期容积指数)、LVEDD (左心室舒张末期内径)、LVmass(左心室重量)、IVMD(intraventricular mechanical delay 心室内机械延迟)、E/A比值、CI(心指数)、MR(二尖瓣反流)。目前这些指标均是有力的评价心室功能的指标,也同样是CRT治疗预后的判断标准之一。 365医学网 转载请注明
  BLOCK-HF试验这次详细的超声心动图分析有重要的临床意义,再一次支持对于心衰伴有房室传导阻滞的患者,双室起搏治疗优于单纯右室起搏治疗。它能够明显降低左心室容积指数与IVMD,增加LVEF,同时逆转心室重塑,而右室起搏治疗作用较弱。另外,还发现LVESVI是预测死亡或心衰入院治疗的有力指标。 365医学网 转载请注明
  QRS时限长短反映室间和室内传导延迟、左室收缩失同步和收缩减低的严重程度。研究表明,QRS时限>120ms是左室收缩功能不全的独立因素,且QRS时限延长是临床预后不佳的独立预测因素[15] 。最近已有研究证实完全左束枝传导阻滞是重度心衰患者接受CRT治疗的预测因子[16] 。Rutger等人[17]进行了两个中心、非随机、包括123名患者(34名在匹茨堡,89名在莱登镇)的临床研究,受试者均为QRS波群<120ms、NYHAIII级、LVEF≤35%的患者,CRT治疗有效定义为LVESV在第6个月的随访期时能有≥15%的降低。测量机械活动不同步的指标包括QRS波群、左心室充盈比率(LVFT/TT)、左心室射血前时间(LPEI)、室内机械活动不同步(IVMD)、反向的室壁活动延迟(OWD)与房室隔前后壁活动延迟与斑点追踪(ASPWD)。患者在接受植入CRT治疗之前均接受了有超声心动图、NYHA分级、生活质量分数和6分钟步行试验等。研究结果显示窄QRS波心衰患者存在心室机械活动不同步,随访患者6个月后的室内机械不同步指标对预测左室重构很有意义。 随访期间发现有有89名(72%)患者的LVEF由治疗前的27±7%提高到治疗后的33±10%(P<0.001),有统计学意义;LVESV由治疗前的147±52ml降低到治疗后的130±55ml(P<0.001),有统计学意义;LVEDV由治疗前的201±64ml降低到治疗后的189±64ml(P=0.001),有统计学意义。 365医学网 转载请注明
  在亚组的比较中,QRS波群>100ms与QRS波群≤100ms的患者相比,QRS波群时限>100ms的患者表现为更多的心脏机械活动不同步。QRS时限>100ms的患者中42名(51%)对CRT治疗有效,而QRS波群≤100ms的患者中有17名(41%)对CRT治疗有效(P=0.307),但在对CRT治疗有效率上没有明显差别。 365医学网 转载请注明
  综上,我们对于过缓性心律失常具有起搏指正的心功能正常和心功能减低的患者,在选择心脏起搏模式时应该充分考虑患者日后发生和起搏后发生心力衰竭和/或心力衰竭加重的危险。根据BLOCK-HF临床试验给了我们更多的其实和思考。在不伴有QRS增宽的病态窦房结综合征和房室传导阻滞而需要心脏起搏治疗的患者中,对于心功能轻度受损的患者,LVEF>40%、心功能I~II级的患者,如果预计心脏起搏器植入后心室起搏的比例在40%以上,可以考虑CRT起搏治疗;对于LVEF≤40%,心功能II~III级的患者,如果预计心脏起搏器植入后心室起搏的比例在40%以下,也可以考虑CRT起搏治疗;而对于心功能VI级的心力衰竭患者,不论LVEF和预计的心脏起搏器植入后心室起搏比例如何,均可以考虑CRT起搏治疗,有条件的病人应该考虑CRT-D治疗,以同时降低心脏性猝死风险。当然,BLOCK-HF临床试验以及后续的一些研究能否因此而导致CRT临床指南的变更值得期待。
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作者简介
李广平
单位:天津医科大学第二医院
简介:  博士,教授,博士生导师。   天津医科大学第二医院心脏科主任、大内科主任、天津脏病学研究所所长
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