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肝素相关性血小板减少症诊治1例
作者:郑翼德[1] 樊孝文[1] 卢勇[1] 王吉旭[1] 谭永辉[1] 徐韶飞[1] 
单位:湖南省郴州市第一人民医院[1]  
文章号:W113891  
2016/7/21 21:00:04    
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  肝素相关性血小板减少症(Heparin-induced thrombocytopenia  HIT)是肝素治疗中严重的并发症。欧美HIT因应用普通肝素引起的发病率大约为1%~5%[1],低分子量肝素约诱发的0.1%~1.0%[2]。Hit中约35%左右的患者并发新的血栓性病变,包括各种静、动脉血栓,称为肝素相关性血小板减少合并血栓形成(hitts)。Hit有着较高的病死率,尤其合并hitts,死亡率高达30-40%[3]我科收治1例,报道如下。

  肝素相关性血小板减少症(Heparin-induced thrombocytopenia  HIT)是肝素治疗中严重的并发症。欧美HIT因应用普通肝素引起的发病率大约为1%~5%[1],低分子量肝素约诱发的0.1%~1.0%[2]Hit中约35%左右的患者并发新的血栓性病变,包括各种静、动脉血栓,称为肝素相关性血小板减少合并血栓形成(hitts)。Hit有着较高的病死率,尤其合并hitts,死亡率高达30-40%[3]我科收治1例,报道如下。

  临床资料

患者,女性,48 岁,主因“左下肢肿胀疼痛6天”入院。查体:左下肢凹陷性水肿,皮肤张力高,homan‘s征阳性,左下肢周径较右侧明显增粗。 彩超:左侧髂总、髂外、髂内静脉及左侧下肢股静脉、腘静脉及胫后静脉上段血栓形成。入院时化验结果:肝、肾功能、血脂、血糖、凝血功能、糖化血红蛋白均正常;血常规:血红蛋白95g/L,血小板计数150*10^9/L D-二聚体 0.78(mg/L);肿瘤标志物正常。心电图、胸片、异常腹部大血管彩超未见明显异常入院后2行下腔静脉造影+临时滤器置入+左胫后静脉切开下肢深静脉置管溶栓术。术中造影示左髂静脉、股静脉及腘静脉广泛血栓形成(图1),用药主要方案:尿激酶60万u/d,经溶栓导管泵入,低分子肝素5000u 皮下注射每12小时1次。

  图1 造影示左髂静脉、股静脉及腘静脉广泛血栓形成

  术后2天,复查造影示腘静脉、股静脉血栓部分溶解,髂静脉部分再通,并调整溶栓导管位置(图2)。

  图2术后2天复查造影示腘静脉、股静脉血栓部分溶解,髂静脉部分再通术后第4天再次造影示髂静脉、股静脉及腘静脉血栓基本溶解,左髂总静脉闭塞,考虑髂静脉压迫综合征(图3),遂等行球囊扩张支架置入(因未常规备球囊及支架)。

  图3 术后第4天再次造影示髂静脉、股静脉及腘静脉血栓基本溶解,左髂总静脉闭塞术后6天,拟行髂静脉球囊扩张及支架置入术,术前行造影示股静脉、髂静脉广泛絮状血栓形成。遂放弃球囊扩张及支架置入术,继续置管溶栓治疗(图4)。

  图4术后6天造影示股静脉、髂静脉广泛絮状血栓形成当天复查血常规及凝血功能示:血红蛋白93g/L PLT 49*10^9/LPT 11.5s,APTT 36.4sFBG 0.76g/L,INR1.4。全身未见明显出血病变。检测抗血小板因子IV-肝素复合物(H-PF4)抗体(+)。考虑hitts,予减少尿激酶用量至30万u/d,停用低分子肝素,改口服利伐沙班片抗凝治疗。术后第8天(停用低分子肝素48小时),复查血常规示PLT 82*10^9/L造影示股静脉血栓大部分溶解,左髂静脉仍有絮状血栓(图5)。

  图5  术后第8天(停用低分子肝素48小时),造影示股静脉血栓大部分溶解,左髂静脉仍有絮状血栓予反复血栓抽吸干净后,髂静脉球囊扩张后置入髂静脉支架,患肢深静脉通畅(图6)。

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  图6反复血栓抽吸干净后,髂静脉球囊扩张后置入髂静脉支架,患肢深静脉通畅
停用低分子肝素96小时复查血常规示PLT 136*10^9/L。继续口服利伐沙班片抗凝治疗,置入支架术后1周、1月复查彩超示左下肢深静脉通畅,患肢肿胀消失,血小板计数正常。365医学网 转载请注明
  
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肝素和低分子肝素是临床常用的抗凝药物由肝素诱导的HIT是抗凝治疗中的严重并发症。HIT 分为I 型和II 型。I HIT 较常见,很可能与肝素直接激活血小板有关,是一种良性反应,一般在应用肝素5 d 内发生,血小板数量下降程度较轻,为一过性且可自行恢复,不发生血栓形成,为非免疫性HITII HIT 则是迟发性免疫介导的综合征,应用肝素5~15 d 后发病,若患者3 个月内有肝素治疗史,也可迅速发生血小板减少,能引起严重血小板减少,伴发血栓形成而并非是出血,是严重并发症,甚至危及生命。其机理为H-PF4诱导机体产生H-PF4抗体(以IgG 常见),形成IgG-H-PF4 复合物。IgG-H-PF4 结合到血小板膜受体上,进而引起大量血小板激活、聚集、血小板数量下降。血小板广泛激活后,血小板膜囊泡释放α 微颗粒,激活凝血系统,凝血酶形成增加,活化的血小板与凝血因子相互作用最终导致血栓形成[4] 对于HIT目前尚无明确的诊断标准,诊断主要可以根据以下几点[3]在肝素应用后,引起无其他原因可以解释的血小板减少, PLT<100*10^9/L 或比基础值减少50%以上;在肝素使用后出现了新的血栓性病变,包括各种静脉和动脉血栓;有实验室检查阳性结果支持,包括血小板聚集实验、检测抗H-PF4体阳性。各种实验室检查的灵敏度和特异性都比较低,实验室检查只是辅助诊断。应用“4Ts”预测评分系统(附表)进行评估有助于早期临床型HIT的临床诊断及时筛查出发生型HIT的高危患者有助于的治疗方案的及时调整,降低发生血栓事件的危害当高度怀疑或明确判定型HIT发生时,立即停用肝素类制剂,及时采用利伐沙班等非肝素类抗凝药物,以免造成不可挽回的损失。

参考文献

[1] KANNAN, MEGANATHANA, AHMAD, et al. Functional characterization of antibodies against heparin-platelet factor 4 complex in heparin-induced thrombocytopenia patients in Asian-Indians: relevance to inflammatory markers[J]. Blood Coagulation & Fibrinolysis, 2008, 19(6): 471-475.

[2] WARKENTIN TE, KELTON JG. Temporal aspects of heparin-induced thrombocytopenia [J]. N Engl J Med, 2001, 344 (13):1286-1292.

[3] 李剑,沈悌. 肝素相关性血小板减少症, 药物不良反应杂志[J],2004,6(1):20-22

[4] 史旭波, 胡大一. 警惕肝素诱导的血小板减少症[J]. 临床荟萃,2008,23(8):533-534.

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作者简介
郑翼德
单位:湖南省郴州市第一人民医院
简介:  中南大学外科学硕士,主任医师,湖南郴州市第一人民医院血管外科主任,南方医科大学硕导,   湖南
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