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EVAR术中保留髂内动脉的技术
作者:谷涌泉[1] 刘一人[1] 郭连瑞[1] 郭建明[1] 佟铸[1] 高喜祥[1] 张建[1] 汪忠镐[1] 
单位:首都医科大学宣武医院[1]  
文章号:W113975  
2016/7/26 14:24:33    
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    随着介入器材不断更新及介入技术的不断发展,腔内修复术(endovascular aneurysm repair,EVAR)已成为治疗腹主动脉瘤的主要手段。腹主动脉瘤常合并髂动脉瘤存在,其中病变累及髂总动脉者居多,其次为髂内及髂外动脉,国外报道约15-30%的腹主动脉瘤患者合并髂动脉瘤[1,2,3]。因此腹主动脉瘤腔内治疗方案中存在如何处理髂内动脉的问题,过去因栓塞髂内动脉,导致患者出现一定的并发症,近些年来至少保留一侧髂内动脉几乎成为一种共识。

    随着介入器材不断更新及介入技术的不断发展,腔内修复术(endovascular aneurysm repair,EVAR)已成为治疗腹主动脉瘤的主要手段。腹主动脉瘤常合并髂动脉瘤存在,其中病变累及髂总动脉者居多,其次为髂内及髂外动脉,国外报道约15-30%的腹主动脉瘤患者合并髂动脉瘤[1,2,3]。因此腹主动脉瘤腔内治疗方案中存在如何处理髂内动脉的问题,过去因栓塞髂内动脉,导致患者出现一定的并发症,近些年来至少保留一侧髂内动脉几乎成为一种共识。目前国内外对腹主动脉瘤腔内修复术中髂内动脉的保留技术都有一定报道,本文将对EAVAR术中保留髂内动脉的技术做一总结。                        365医学网 转载请注明
1.保留髂内动脉的意义365医学网 转载请注明
    髂内动脉分为壁支和脏支,壁支供应臀部和大腿后上部肌肉组织,脏支供应直肠、膀胱、生殖系统。髂内动脉的分支可与对侧髂内动脉、同侧腰动脉、股深动脉以及肠系膜下动脉的分支形成侧枝循环,但在EVAR术中,肠系膜下动脉和双侧腰动脉均被封闭,此时髂内动脉仅与对侧髂内动脉和同侧股深动脉形成侧枝循环。因此封闭髂内动脉后患者常常出现臀肌萎缩、跛行、性功能障碍、乙状结肠缺血、脊髓缺血、臀肌或会阴坏死等并发症,尤其是同时栓塞双侧髂内动脉,累及到双髂总动脉瘤,如果不保留髂内动脉,将有3-5%的发生臀肌缺血和2-4%发生结肠缺血[4]。因此腹主动脉瘤累及髂动脉的腔内治疗方案中至少保留一侧髂内动脉。目前国内外对髂动脉瘤及腹主动脉瘤腔内修复术中髂内动脉的腔内重建技术分为以下几种:腔内髂分支支架,三明治技术,髂总动脉覆膜支架的倒喇叭口方法保留髂内动脉的技术,髂外动脉-髂内动脉腔内分流技术---反向“烟囱”技术。以及弹簧圈栓塞保留髂内动脉。365医学网 转载请注明
2.髂内动脉腔内重建技术365医学网 转载请注明
    2.1适应症:365医学网 转载请注明
    目前国内外对重建髂内动脉没有一致的指征,虽然一些数据表明一侧髂内动脉及双侧髂内动脉栓塞的盆腔缺血并发症无差异,但闭塞髂内动脉后臀肌跛行、性功能不全等并发症的发生率较高,重建髂内动脉,至少应该保留一侧髂内动脉,以减少术后并发症已经逐步得到大家的认同。一般认为以下情况需重建髂内动脉:年轻、体力活动患者;对侧髂内动脉闭塞,或狭窄>70%;性行为活跃患者;股动脉升支缺如瘫痪风险高的患者(如合并胸腹主动脉修复);没有良好的侧枝循环(如肠系膜上动脉硬化闭塞)。365医学网 转载请注明
    2.2髂内动脉腔内重建方式365医学网 转载请注明
    2.2.1.腔内髂分支支架365医学网 转载请注明
    早在2002年国外就有关于髂动脉分支装置(iliac branched device,IBD)腔内重建髂的报道[5],该产品使用特点为支架近端锚定于髂总动脉或腹主动脉瘤覆膜支架髂支,远端分别锚定于髂外动脉和髂内动脉,总结国内外的文献[2,6,7,8]对IBD适用条件进行归纳如下:(1)髂总动脉管腔通畅且直径≥18 mm;(2)髂外动脉有足够的长度,远端锚定区≥15 mm;(3)髂内动脉长度≥10 mm;(4)髂内动脉内径正常或≥10 mm以保证容纳IBD分支;(5)有无髂内动脉瘤并不影响IBD的使用。Donas[9]分析分支支架与开放手术的疗效后认为,30天死亡率:髂分支支架组0% vs 开放手术组5.5%(P<0.001)臀肌跛行和结肠缺血:髂分支支架组3.1%、0% vs 开放手术组5.9%、2% (P>0.05)一期通畅率:髂分支支架组98.4% vs 开放手术组100%内漏:髂分支支架组12.5% vs 开放手术组6.3%。国内谷涌泉[10]等,2012年已成功为患者实。365医学网 转载请注明
    远期通畅率高、并发症发生率低,由于其保留了原有的解剖学基础,因此对患者血流动力学影响较少,充分显示了该手术方式的优势所在,但由于手术操作复杂,尤其当患者远端腹主动脉分叉角度小、髂动脉严重扭曲或钙化或血栓形成、髂内动脉主干扭曲及起始部狭窄或钙化时可能造成髂内分支支架置入困难。IBD支架分为髂内动脉、髂外动脉、髂总动脉一体式和组合式几种情况。国内一体式IBD装置文献报道所用产品来源于北京裕恒佳科技公司,这种产品与国外的IBD还是有一定区别,具体操作流程可参考李晓强等[11]撰写的《带髂内分支支架的腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤伴双髂动脉瘤》一文,组合式IBD装置操作流程可参考张宏鹏等[12]撰写的《腹主动脉瘤腔内修复术中完全腔内技术重建髂内动脉一例》。365医学网 转载请注明
    2.2.2.三明治技术365医学网 转载请注明
    三明治技术(sandwich)是烟囱技术(chimney)的衍生,Sandwich技术分别于髂内、外动脉放置覆膜支架,两个覆膜支架的近端并行套入腹主动脉支架的髂分支支架内,三明治技术的有点是顺向血流,简单易行,没有解剖及形态学限制,性价比高。存在的问题是连接部位可能发生内瘘,受到肱动脉直径的限制,选择覆膜支架的直径的要求较高,如果髂内动脉、髂外动脉的支架直径选择不合适,有覆膜支架闭塞可能。杨剑和郭伟等人[13]通过文献复习报道了国外利用Sandwich技术在腹主动脉瘤腔内修复中重建髂内动脉以维持盆腔血运的经验。国内谷涌泉报道了1例采用三明治技术完成了髂内动脉的重建[14],取得了良好的效果。365医学网 转载请注明
    2.2.3.髂总动脉覆膜支架的喇叭口方法保留髂内动脉的技术  365医学网 转载请注明
    “喇叭口”技术(BBT bell-bottom technique)是通过在髂动脉末端植入扩大的喇叭口型支架,进而保护髂内动脉,喇叭口髂只支架锚定髂总动脉远端,该术式要求置入侧髂总动脉瘤远端直径较小且髂外动脉无动脉瘤存在,通过倒“喇叭口”髂支支架锚定髂总动脉远端,从而实现同侧髂内动脉的保留。据文献报道髂总动脉瘤远端直径20—24 mm且形态正常的髂总动脉长度在15 mm以上可采用此类手术,理论基础在于髂总动脉瘤直径<30 mm时进展缓慢且破裂率低,当髂总动脉瘤体直径≥30 mm时禁用此术式[15],张宏鹏等[16]、张承磊等[17],目前已成功在国内开展此类手术。BBT技术的有点在于简单易行,给操作带来了方便。虽然这一支架技术在某些形态适合的小的扩张性髂总动脉瘤中得到成功应用,但其最大直径范围仅为24 mm,限制了它的广泛使用。而且有动脉瘤继续扩大破裂的风险。365医学网 转载请注明
    2.2.4.髂外动脉-髂内动脉腔内分流技术---反向“烟囱”技术365医学网 转载请注明
    Chimney技术,国人称其为“烟囱”技术,是指主动脉腔内修复同时,小型的裸支架或覆膜支架与支架型移植物并列放置于主动脉腔内并延伸至血管分支内,以提高安全锚定区长度和保障重要脏器的血流灌注[18]。Chimney技术的应用而大大增加了锚定范围、有效的避免了I型内漏[19],伴随其发展又衍生出Periscop技术,Pefiscop技术中血管分支支架位置在于远端锚定区正常主动脉壁与移植物主体之间,分支支架血流方向呈逆行性[20]。其利用常规介入技术保持分支动脉的通常,不需要特殊材料,较分支或开窗支架杂交手术更易开展[21]。技术手术过程如下,首先暴露双侧股动脉,从对侧置入翻山鞘,将翻山鞘置入与髂动脉瘤同侧的髂内动脉,从病变的髂动脉侧置入腹主动脉主体支架,远端锚定在髂外动脉,再置入对侧髂腿至髂内动脉开口处,将第一个Viabahn支架植入髂内动脉2cm,第二个Viabahn与第一个重叠1 cm,远端超过对侧髂腿2mm。如果是双侧髂动脉瘤,将对侧的髂腿及Viabahn支架锚定在髂外动脉,同时行对侧髂内动脉栓塞。365医学网 转载请注明
    2.2.5弹簧圈栓塞保留髂内动脉365医学网 转载请注明
    临床治疗过程中也有通过弹簧圈栓塞髂内动脉治疗髂动脉瘤。髂内动脉栓塞应尽量选择主干,避免栓塞远端侧支导致出现臀肌或盆腔脏器缺血。栓塞多选择对侧入路,对于髂动脉迂曲严重、对侧“翻山”困难的病例也可以尝试利用弯头导管同侧入路。但部分病例应甚至选择栓塞术,Yano等[22]报道当对侧髂内动脉开口处狭窄>70%、3条及以上髂内动脉分支血管不显影、同侧股深动脉升支与髂内动脉侧支循环缺失将增加盆腔局部缺血并发症,临床栓塞过程中应予以重视。对于髂内动脉的栓塞是同期进行还是分期进行目前尚有争议,本人认为双侧髂内动脉必须栓塞时,分期栓塞有利于髂内动脉侧支循环的建立,有利于降低盆腔等重要脏器缺血所致并发症的发生概率,提高患者的生活质量。365医学网 转载请注明
3.小结365医学网 转载请注明
    随着腔内技术的不断提高,腹主动脉瘤的腔内修复逐步会作为一种常规的技术,针对腹主动脉瘤的分型、髂总动脉末端直径大小、髂总动脉远端可供锚定区长度、髂内动脉血管状况,髂内动脉的处理策略有所不同。我们认为:术前应详细评估双侧髂内动脉,若保留侧的髂内动脉存在狭窄,需要进行腔内血管成形或重建一侧髂内动脉;如果栓塞侧的髂内动脉与股深动脉侧支循环不良,那么慎重栓塞或者重建该侧髂内动脉;如果双侧髂内动脉均无法保留,则进行分期栓塞或重建一侧髂内动脉;若髂总动脉末端有≥10 mm正常锚定血管时,直接覆盖髂内动脉而无须栓塞,而髂总动脉末端<10 mm正常锚定血管时,覆盖髂内动脉前进行栓塞;髂总动脉直径≥15mm而<24 mm时,采用末端为“喇叭口”的支架直接锚定于髂总动脉,而不破坏髂内动脉;如果髂动脉瘤径>25mm, 或累及 髂内动脉,可考虑三明治、翻山烟囱技术;IBD技术包含了血管腔内微创治疗动脉瘤的理念,且血流方向符合人体血流动力学,可作为保留髂内动脉的首选术式。365医学网 转载请注明
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参考文献:365医学网 转载请注明
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作者简介
谷涌泉
单位:首都医科大学宣武医院
简介:  医学博士,主任医师,教授。现任首都医科大学宣武医院血管外科主任,首都医科大学血管外科研究所所长、
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