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关于我国开展社区—家庭心脏康复及二级预防管理的模式探讨
作者:李海霞[1] 李军[1] 范玉杰[2] 陈海明[3] 孛宝珍[4] 
单位:中国中医科学院广安门医院[1] 北京市宣武区广内社区卫生服务中心[2] 天坛社区卫生服务[3] 北京同仁堂中医医院[4]  
文章号:W114293  
2016-8-8 20:10:15    
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  前言:近日,国际知名的咨询公司德勤发布了《2020年健康医疗预测报告》,在总人口为13亿多的中国人中,中国高血压人口有1.6~1.7亿人,高血脂的有将1亿多人,糖尿病患者达到9240万人,超重或者肥胖症7000万~2亿人,血脂异常的1.6亿人,脂肪肝患者约1.2亿人。有研究数据显示:平均每30秒就有一个人罹患癌症,平均每30秒就有一个人罹患糖尿病,平均每30秒,至少有一个人死于心脑血管疾病。
  前言:近日,国际知名的咨询公司德勤发布了《2020年健康医疗预测报告》,在总人口为13亿多的中国人中,中国高血压人口有1.6~1.7亿人,高血脂的有将1亿多人,糖尿病患者达到9240万人,超重或者肥胖症7000万~2亿人,血脂异常的1.6亿人,脂肪肝患者约1.2亿人。有研究数据显示:平均每30秒就有一个人罹患癌症,平均每30秒就有一个人罹患糖尿病,平均每30秒,至少有一个人死于心脑血管疾病。而且在不久的将来,全世界人口的老龄化将呈井喷的方式来临,对国家医保和养老政策将是一个很大的冲击,其中老龄化的心脑血管病将占很大一部分,因此探索有效的方法来解决这个问题至关重要,很多发达国家已经拿出经费开始着手老年病的流行病学研究,我们探索的社区家庭心脏康复及二级预防管理的模式探讨将大大减少医疗资源的浪费,预防疾病的复发和进一步加重,减少疾病的痛苦和医疗资源的浪费,结合国外心脏康复实践,利用多级医疗机构实现分级诊疗服务,实现对心血管疾病患者的多级管理式医疗服务,是实现精准医疗服务和管理式医疗服务的创新开始。该模式探讨会给我国走出中国特色的中西医结合心血管疾病库房预防管理模式具有重要意义。 365医学网 转载请注明
  在分级诊疗政策和医疗资源供给侧结构性改革环境下,如何在不同级别医疗机构直接实现疾病的多级管理医疗服务?是全部病种推广还是从单病种试点多级管理开始?以心血管疾病为例,探索单病种——心血管疾病的心脏康复治疗(心血管疾病的康复预防多级管理)是实现多级诊疗管理突破和精准医疗服务的最佳实践。 365医学网 转载请注明
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一、心脏康复医疗服务背景 365医学网 转载请注明
  2016年是我国国民经济和国家十三五规划发展的开篇之年,政府从多个角度和不同的层面在推进医疗服务改革,实现降低医疗费用、改善医患关系。在当前加快和实现医疗卫生领域供给侧结构性改革环境下,从基层医疗机构角度、从单病种疾病医学治疗角度,对心血管疾病进行多级康复预防管理服务模式的探讨,即社区心脏康复模式思考,是一件非常有意义的事情。 365医学网 转载请注明
  2016年的《中国心血管病报告2015》[1]指出,我国心血管病患病率、死亡率持续上升,成为居民首位死因,心血管疾病已经成为流行性慢性疾病趋势。心血管疾病患者住院费每一年都在呈上升的比例,增长比例速度是32.02%,给患者家庭以及政府的医保支付带来巨大压力。之所以出现如此情况,主要是由于心血管疾病的特点决定。 365医学网 转载请注明
  心血管疾病之所以产生这样的影响,主要是由于心血管疾病的如下特点造成的:致病危险因素多、疾病潜伏周期长,发病快,致死、致残率高;疾病治疗周期长、疾病的反复复发率高;疾病治疗费用大,给患者家庭心理影响巨大;心血管疾病不仅仅是患者个人问题,是患者的家庭问题。所有这些心血管疾病的特点,又决定和影响着我们对此疾病的管理不同于其他疾病的治疗管理。 365医学网 转载请注明
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二、心血管疾病目前医学治疗状况 365医学网 转载请注明
  经国内外医学机构循证医学研究和临床实践,心血管疾病的医学治疗方法手段有三部分:药物治疗、手术治疗、康复治疗。并且,实践证明心血管疾病的康复治疗中的运动疗法,某种程度上具有药物治疗的效果[2]。因此,国外的医疗服务管理部门以及保险支付机构,都在将心脏康复治疗的运动疗法纳入到医疗服务体系里面。我国目前在心血管疾病治疗主要停留在药物治疗和手术治疗两个方面,国内过度关注心血管疾病发病后的抢救及治疗过程,忽略疾病的未病先防和运动康复,导致我国心血管疾病的手术治疗---冠脉介入率高与心脏康复普及率低的现状。 365医学网 转载请注明
  心血管疾病已经成为慢性病,患者在后期需要长期的疾病康复管理。但是,国内患者目前的康复现状是三无状况--无知、无助、无奈。患者康复过程未得到规范的康复指导,使一部分患者的再入院率、再梗死率升高。一些国内的知名心血管专家也在不停地的呼吁将“心脏康复医疗服务”纳入到心血管疾病管理的医疗服务之中。胡大一教授就不断的指出“没有心脏康复的心血管疾病治疗,是残缺的不完善的医学治疗”。胡教授呼吁心血管医生要更多的关注心血管疾病的预防和康复,不能只停留在给患者安放支架上。阜外医院的吴永健教授倡议成立了“中西医结合医师协会心脏康复专业委员”,多次呼吁和倡导心血管临床医生和心血管专家,要熟悉和了解心脏康复,倡导患者进行心脏康复,并且希望纳入到医保支付体系之中。北京市第一中西医结合医院的李瑞杰院长倡议成立了“中国中医药研究促进会中西医结合心血管病预防与康复专业委员会”,并多次开展心脏康复峰会,推进心脏康复发展的进程,并进行全国中、西医医院的心脏康复调研,调研心脏康复现状,提出相应的康复方法和策略,推进国内心脏康复的进程。 365医学网 转载请注明
三、心脏康复及其模式 365医学网 转载请注明
  心脏康复是心血管疾病治疗的重要方法,除了药物、手术、支架治疗之外还有等治疗方法,是药物和手术无法替代的重要部分。心脏康复医疗服务,是指通过综合的康复医疗,包括药物处方、运动处方、营养处方、心理处方(含睡眠指导、音乐治疗)和生活方式指导方式等方法,对患者采用积极主动的身体、心理、行为和社会活动训练指导,来改善患者心脏功能,让患者在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面达到较佳功能状态,回归和接近正常生活。同时,通过心脏康复管理,阻止或延缓疾病的发展过程,减轻疾病和减少再一次发作的危险。 365医学网 转载请注明
  在门诊、住院期间以及出院到家之后,倡导心血管疾病患者及家属,进行科学、专业、个性化的心脏康复,目的是降低再发心血管事件和心肌梗死风险,减少反复住院;让患者尽可能的恢复最佳体力、精神状态及社会功能。 365医学网 转载请注明
  我们通过开展心脏康复医疗服务,可以实现两方面价值体现:一是临床效果价值体现:国内外多个循证医学证明心脏康复的益处。改善心血管功能、提高患者的运动能力、减少临床症状、减少药物使用量、改善心理状态、降低疾病复发率。二是经济社会效益价值体现:由于心脏康复可以降低死亡率、提高生存率、缩短住院时间、减少并发症,因此降低疾病的康复治疗费用,提高患者生活质量,回归社会和家庭,精神状况好转,对患者和家属产生的社会效益巨大。 365医学网 转载请注明
  心脏康复服务内容包括:患者医学评估、患者宣教、运动康复、中医康复、心理干预咨询及患者咨询答疑。常规的心脏康复的实施模式主要分三个阶段进行:第一阶段:住院康复1期,患者住院开始,是患者的心脏康复认知期;第二阶段:心脏康复2期,患者出院后大约3-6个月,是患者行为改变期;第三阶段:心脏康复3期,出院6个月以上,是患者康复维持期。 365医学网 转载请注明
  心脏康复的实施模式有患者住院心脏康复和患者门诊心脏康复两种形式。近期由于移动互联网技术支持以及心脏康复的患者方便性、可操作性,促使三甲医院开展的心脏康复服务模式逐步向社区和家庭心脏康复模式转变。我国医疗机构进行心脏康复服务的主要是三甲医院成立的心脏康复中心。目前由于三级医疗资源的短缺和救治特点,很难满足患者心脏康复的需求。社区医院开展心脏康复具有及时性、方便性、可持续性以及整合多方医疗资源特点,并且与我国社区医疗机构的“六位一体”的分级诊疗模式相统一,可以预测的是未来我国心脏康复的主要模式是社区心脏康复。但是,我国目前社区心脏康复尚处在模式阶段。 365医学网 转载请注明
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四、社区心脏康复模式的国际现状 365医学网 转载请注明
  心脏疾病的社区康复已在国际上得到广泛重视。并且心脏病患者可以在社区水平得到良好的康复。资料显示美国心血管疾病的发病率渐趋下降,得益于心脏康复/二级预防的开展。社区心脏康复/二级预防模式为患者和社会提供了最合理的资源配置,大大改善了心血管病患者的预后。美国另外的一项针对老年冠心病患者进行的心脏康复项目发现,患者死亡率减少21%-34%,其效果与心血管的预防用药相当(如他汀类药物和β受体阻滞剂),而患者的医疗费用却显著低于预防用药费用支出[2]。美国正在通过移动医疗和互联网技术推荐可持续的心脏康复改进项目,希望通过社区·家庭心脏康复项目改善心脏康复的质量。 365医学网 转载请注明
  英国国民医疗服务体系(NHS)中社区医疗机构占英国医疗服务90%的服务量,取得了良好的社会和经济效益,未来要将85%的心血管疾病患者纳入康复项目之中。My Action项目②是英国一项以社区为基础的心脏病预防研究项目,对于高血压、冠脉疾病、糖尿病、脑血管病、高危心血管疾病和外周血管疾病患者,在为期16周的项目中,通过生活方式改变、危险因素控制和药物治疗措施进行整体心血管疾病预防,明确改善了患者的健康状态。  365医学网 转载请注明
  德国,全国性社区康复机构里面包括心脏科医师、康复治疗师、心理医师、社区工作人员、营养师以及护士在内的多学科康复团队,它的目的是为了延长心脏康复疗效,扩大心脏康复受益人群。德国进行的一项针对12560名心肌梗死患者心脏康复随访5年死亡率下降54%,医疗费用下降47%,生活质量指数明显改善[2]。 365医学网 转载请注明
  日本医学专家进行的多年心血管疾病康复研究,结果显示为心血管疾病患者在监护和非监护下开展的心脏康复中,无一例发生心脏事件。这个研究说明社区开展心脏康复模式是有相当高的安全性和可靠性[3]。 365医学网 转载请注明
  欧美和日本等国家的多项实践证明,心血管疾病的康复预防应该以社区基层为基础,家庭为依托,三级医院为支撑开展,通过积极有效的社区心脏康复干预措施,可以减少疾病患者的医疗费用负担,节约医疗成本,并直接转化为社会和经济效益。欧洲心脏病学会和美国心脏病学会指南都在不同程度的强调针对心血管疾病患者进行社区运动治疗的重要性和必要性。欧洲专门成立心脏康复协会监管国家法律法规和资金机构[4],并监管心脏康复各个阶段和评估心脏康复患者整体状况。通过立法支持心脏康复对心脏康复的发展产生重大影响。 365医学网 转载请注明
  目前美国、日本、英国等国家实践说明,心肌梗死出院的患者在社区继续接受心脏康复治疗,与在三甲医院开展心脏康复服务,在健康状况和健康行为的疗效评估上呈现相似性,社区心脏康复的效果得到肯定[5]。 365医学网 转载请注明
五、我国开展社区心脏康复的必要性和可行性 365医学网 转载请注明
  当前我国心血管疾病人数达到2.9亿人[6]。由于我国心血管病危险因素仍未得到有效的控制,随着生活水平的不断提高与生活方式的改变,我国的心血管疾病呈高发态势。如此数量巨大的疾病患者群体,需要我们创新医疗服务模式,实现对这些已经确诊的人群数量巨大的心血管疾病患者进行精准医疗管理。既包括每一年住院的1115多万人心血管疾病患者⑥(可能是反复住院),又包括通过医院心内科门诊确诊的上亿没有住院的心血管疾病患者,又有潜在的数亿心血管高危患者(高血压、糖尿病、代谢综合征、肥胖、血脂异常、老年人群)等。如何实现针对这些疾病患者进行管理式医疗服务,是对我们医疗机构的智慧考验。 365医学网 转载请注明
  由于我们的医疗体制环境造成现有的三级医院(大型医院)人满为患,医疗资源已经透支使用难以实现心血管病患者的康复问题。我国社区医疗机构数量居多,医疗服务人员广泛,资源针对三甲又有一定的可使用性,加之我们医疗改革给基层社区医院的“六位一体”定位,预示着我国社区医院会成为我国心血管疾病康复预防的主战场。我们有着广泛的社区医疗机构,并且这些基层医疗机构在硬件和医学基本检查检测方面,可以实现对心血管疾病患者的生化指标以及其他心脏康复参数需求满足。同时,近年来国家卫计委也不断的出台各类文件推动医疗卫生资源的供给侧管理,实现让患者回归基层医疗机构。 365医学网 转载请注明
  心血管疾病康复预防医疗完全可以实现分级诊疗服务模式,使社区医疗在心血管病防治康上起到基本医疗和公共防控双网底,真正形成小病在社区,大病在医院,康复回社区的多级管理式医疗服务格局。 365医学网 转载请注明
六、社区心脏康复模式创新突破 365医学网 转载请注明
  心脏康复可以降低心血管疾病的死亡率和再入院率,建立完善的多级心脏康复体系已经是摆在我们目前的首要问题。我们如何借鉴欧美国家在心脏康复医疗服务方面的理念和经验,结合我们医疗体制改革的政策,以现有医疗资源为基础,进行多方面的尝试和创新探索,走出一条中国特色的“中西医结合心脏康复模式”。 365医学网 转载请注明
  比如我们可以与三甲医院心脏康复中心到社区医院心脏康复诊室开展多级心脏康复管理服务模式[7],通过联合社会资源、多方资金筹措、远程监控设备支持及专业的三甲医院心脏康复专家和基层医院心脏康复治疗师和护士共同努力支持,使心血管疾病患者能够在不同医疗机构直接进行同一标准的治疗康复,能够让更多的心血管疾病患者进入到精准医疗服务体系里面来,从心血管疾病的预防、治疗、康复不同阶段进行全方位的全周期疾病管理创新,使心脏康复和二级预防甚至是一级预防能够在更大范围的得到安全的实行和普及,从而在心血管疾病的预防、发病和康复三个过程中降低发病率和死亡率,改善患者的预后,减轻社会和家庭负担。 365医学网 转载请注明
  为此,我们在区域内进行创新建立以“基层医院心脏康复中心平台”为主,联合三甲医院心脏康复中心,整合国家心脏康复专家团资源,走出一条能够可以落地的中国式心血管疾病精准管理医疗服务模式——“社区•家庭多级管理心脏康复服务模式”。 365医学网 转载请注明
  该模式依据“心血管疾病全周期管理理念”,实现对两类人群的管理。第一类是心血管疾病患者:心脏疾患确诊患者;第二类是潜在心血管疾病高危人群:心血管疾病危险因素如高血压、肥胖等病人的预防、治疗、康复全周期管理。该模式可以实现两方面职能:一是心血管疾病康复预防宣传培训服务;二是心脏康复预防多级管理服务。为用户提供个性化的心脏康复方案:医学评估、制定康复方案、执行康复方案、监控患者执行过程、随访管理、阶段性评估和调整康复方案[8]。 365医学网 转载请注明
七、结论 365医学网 转载请注明
  社区心脏康复模式已被国内外证明是心血管疾病治疗、康复和预防行之有效的方法,由于此模式其覆盖广、便捷性、经济性、易行性、安全性和有效性,未来一定会在我国心血管病防治中的作用日益突显。特别是由社区基层医院为主联合二级医院和三级医院建立的联盟模式,将会为患者提供标准化、规范化、个性化的心脏康复。通过创新形成的以社区为主导的真正中国模式的多级心脏康复管理模式在我国心血管病防治领域具有非常重要的战略意义。 365医学网 转载请注明
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参考文献: 365医学网 转载请注明
[1] 陈伟伟; 高润霖; 刘力生;等。《中国心血管疾病报告2015》概要。中国循环杂志。2016(6)31:521-528  365医学网 转载请注明
[2] 李保,孔永梅,吴永健,等。社区心脏康复/二级预防的现状与展望。 365医学网 转载请注明
[3] 陈秀丽,车琳,邓兵。心脏康复与心血管疾病二级预防整合。中国现代医生。2012(2)18:20-22 365医学网 转载请注明
[4]张守彦。欧美及日本心脏康复对我国心脏康复的启示。源自365心血管网,2016年3月2日,郑州大学附属洛阳中心医院。 365医学网 转载请注明
[5]王增武主译。《美国心脏康复及二级预防项目指南》第4版/美国心肺康复协会原著;北京:人民军医出版社,2010.9 365医学网 转载请注明
[6] 陈伟伟; 高润霖; 刘力生; 中国心血管病报告2013概要。中国循环杂志 , 2014(7)31:24-28 365医学网 转载请注明
[7] 王磊, 刘跃飞。建立我国城市社区心脏康复体系的构想。岭南心血管病杂志 , 2013(2)4:25-28 365医学网 转载请注明
[8] 胡大一主编.《中国心血管疾病康复/二级预防指南》2015版。北京科学技术出版社。2015.10 365医学网 转载请注明
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作者简介
李海霞
单位:中国中医科学院广安门医院
简介:  中国中医科学院中西医结合专业博士,中国中医科学院中医临床基础研究所博士后,分别师从王永炎院士、王
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