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糖尿病足与下肢血管病变血管综合管理
作者:冉兴无[1] 
单位:四川大学华西医院[1]  
文章号:W114305  
2016-8-9 9:50:09    
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糖尿病合并外周血管病变国内诊治现状糖尿病的并发症包括微血管病变和大血管病变,临床上比较熟悉的是微血管病变,包括眼底、肾脏、周围神经等的病变,而大血管病变临床医生更关注的是脑血管和心血管的病变,外周血管病变常常处于被忽视的状态。根据四川的调查结果,糖尿病住院患者知道外周血管病变这个疾病名称的不足三分之一,与国外的研究数据相似,即在普通人群中的调查中,知晓下肢动脉病变或者周围动脉病变的人数大概只有四分之一。但糖尿病足是一种高发病率、高截肢率、高死亡率的糖尿病并发症,已成为造成慢性皮肤创面的主要原因。

糖尿病合并外周血管病变国内诊治现状

糖尿病的并发症包括微血管病变和大血管病变,临床上比较熟悉的是微血管病变,包括眼底、肾脏、周围神经等的病变,而大血管病变临床医生更关注的是脑血管和心血管的病变,外周血管病变常常处于被忽视的状态。

根据四川的调查结果,糖尿病住院患者知道外周血管病变这个疾病名称的不足三分之一,与国外的研究数据相似,即在普通人群中的调查中,知晓下肢动脉病变或者周围动脉病变的人数大概只有四分之一。

但糖尿病足是一种高发病率、高截肢率、高死亡率的糖尿病并发症,已成为造成慢性皮肤创面的主要原因。有研究结果显示,25%的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡,我国糖尿病足的年发生率为8.1%;截肢率为27.3% ;截肢后5年内死亡率更是高达40%,严重危害患者的生活质量及生存,需要临床医生及糖尿病患者的高度重视。

如何定义糖尿病足?

目前认为糖尿病足是一组足部综合征,至少应当具备3个要素:

①是糖尿病患者;

②有踝以下组织缺损或病变(溃疡或坏疽);

③伴有一定下肢神经和(或)血管病变;

这三者缺一不可,否则就不能称其为糖尿病足。

为何糖尿病下肢神经血管病变及在此基础上发生的足溃疡和截肢的死亡率如此之高?

1,糖尿病性下肢动脉病变是难愈性足溃疡、疼痛和截肢的最常见原因。

62%的足部难愈溃疡与缺血有关;

46% 的截肢与缺血有关;

③下肢缺血使肢体对感染抵抗力降低。

2、糖尿病周围神经病变(DPN)是糖尿病足截肢的危险因素

糖尿病足神经病变包括局部神经病变、弥漫性多神经病变、自主神经病变,可累及机体多部位,如近/远端神经、足部/关节、心血管系统、消化系统、周围血管等,严重影响糖尿病患者生活质量,危及糖尿病患者生存。

糖尿病足病的发病机制

1、糖尿病足病的基本病理机制是下肢缺血、神经病变和感染,这些因素共同作用,导致糖尿病患者下肢坏死、溃疡和坏疽。

2、糖尿病神经病变致保护性感觉缺失、糖尿病性周围血管病变、足畸形和既往溃疡或截肢病史等易致足溃疡发生的足称之为高危足。

3、糖尿病足的危险因素包括:外周血管疾病、周围神经病变、糖尿病病程≥10年、肾病、脑血管疾病、冠心病等。

糖尿病足如何防治?

1,预防策略:

一级预防:防止或延缓神经病变、外周血管疾病(PAD)的发生;

二级预防:缓解症状,延缓神经病变、PAD的进展;

三级预防:血液循环重建、溃疡综合治疗、降低截肢和心血管事件发生;

2,糖尿病足的治疗:代谢管理;改善下肢血运;神经病变治疗;溃疡的处理;抗感染治疗。

3,危险因素的干预:血脂异常;高血糖和胰岛素抵抗;高血压;抗血小板治疗。

良好的代谢管理是糖尿病足治疗的关键

IWGDF指南推荐:积极进行血糖控制,必要时应用胰岛素;

APMA/SVS/SVM指南建议:对患者进行充分地血糖控制HbA1c7%,同时尽可能减少低血糖的发生以降低糖尿病足溃疡和感染的发生率,继而降低患者的截肢风险。

代谢干预目标:

1,良好的血糖管理

  因为糖尿病与外周动脉病变最终以心血管死亡作为主要的不良结局,所以从目前多个大型临床研究来看,控制血糖有助于减少不良心血管结局的发生。

  ①良好的血糖控制降低截肢风险:对于糖尿病足病综合症患者,良好的血糖控制(HbA1c6.5%-7%)可使截肢风险降低35%RR0.65

  UKPDS10年随访结果显示:早期强化降糖,任何糖尿病相关终点RR下降9%;微血管并发症RR下降24%;心肌梗死RR下降15%;全因死亡RR下降13%

  2014ADA指南关于非孕成人糖尿病的血管控制目标:

2,严格控制血压

  尽管目前关于高血压对PAD患者心血管风险没有确切数据,但UKPDS研究显示,平均10mmHG的降压幅度可有效降低糖尿病终点事件及卒中的发生:

  2014JNC8关于成人高血压管理指南推荐:

3,积极改善血脂

  ①一项纳入了835931型和2型糖尿病患者的回顾队列研究显示,他汀治疗能显著降低糖尿病患者截肢率(HR=0.65,已矫正其他危险因素)。

  ②辛伐他汀的4s研究中指出,胆固醇水平的下降可使新发或进展的跛行风险下降。

  2014ADA指南关于血脂控制目标:

  LDL-C2.6mmol/L(明显CVD的患者LDL-C1.8mmol/L,选择高剂量他汀类药物)具有心梗病史或年龄大于40+其他危险因素需给予他汀类药物。

 ②较大剂量的服用他汀类药物和更低水平的LDL-C是降低下肢动脉血管病变(LEAD)患者全因死亡率和心血管死亡的独立保护因素。对于LEAD患者,如果LDL-C不达标(>100mg/dl),均应考虑使用他汀类药物。

4,抗血小板药物能降低间歇性跛行患者的全因死亡率和心血管死亡率

  2014ADA指南关于抗血小板治疗意见指出,在既往无CVD病史的糖尿病患者,其10CVD风险>10%的情况下可使用低剂量阿司匹林作为一级预防。适用的糖尿病人群主要为60岁以上男性或50岁以上女性,存在以下心血管危险因素(吸烟、高血压、血脂紊乱、心血管疾病家族史、蛋白尿)。

  既往多项研究证实:阿司匹林用于糖尿病患者心血管疾病一级预防疗效显著

  PHS(内科医师健康研究糖尿病亚组分析)——首次心梗发生率降低61%

  ETDRS(糖尿病视网膜病变早期治疗研究)——心肌梗死危险降低28%

  HOT(高血压最佳治疗研究糖尿病亚组分析)——首次心肌梗死风险降低36%

  WHS(女性健康研究糖尿病亚组分析)——脑梗死风险降低58%

  J-PAD(低剂量阿司匹林一级预防2型糖尿病患者动脉粥样硬化)——致死性心脑血管事件风险降低90%

  专家寄语:

  中国糖尿病患者的血管危险因素防控形势严峻,临床医生面对糖尿病患者,应筛查有无糖尿病周围血管病变,同时积极加强教育。做好糖尿病足的防治工作,我们任重而道远!

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作者简介
冉兴无
单位:四川大学华西医院
简介:  主任医师,教授,硕士研究生导师,内分泌科副主任,华西医院糖尿病足诊治中心主任,四川大学华西医院血
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