您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

冠状动脉钙化治疗新进展
作者:周玉杰[1] 柴萌[1] 
单位:首都医科大学附属北京安贞医院[1]  
文章号:W114329  
2016/8/10 13:49:41    
文字大小:

    随着人口老龄化,血管钙化是不得不面对的重大医学课题,其中冠状动脉钙化(Coronary artery calcification, CAC)可导致血管僵硬度增加,顺应性降低,心肌灌注受损[1]。临床研究表明, CAC的程度能够预测心肌梗死和突发冠状动脉事件死亡的危险[2-3],无论在普通人群还是进行血运重建的冠心病患者,CAC的出现均提示预后不良。目前其发病机制尚未完全阐明, 近年来证实血管钙化是一个与骨发育类似的主动的可调控的生物学过程。

    随着人口老龄化,血管钙化是不得不面对的重大医学课题,其中冠状动脉钙化(Coronary artery calcification, CAC)可导致血管僵硬度增加,顺应性降低,心肌灌注受损[1]。临床研究表明, CAC的程度能够预测心肌梗死和突发冠状动脉事件死亡的危险[2-3],无论在普通人群还是进行血运重建的冠心病患者,CAC的出现均提示预后不良。目前其发病机制尚未完全阐明, 近年来证实血管钙化是一个与骨发育类似的主动的可调控的生物学过程。许多因素都参与了血管钙化的发病过程。然而,至今CAC仍缺乏安全有效的治疗方法,血管钙化已经成为心血管疾病临床治疗的瓶颈。365医学网 转载请注明
冠脉钙化的药物治疗365医学网 转载请注明
    近年来多项研究试图证实相关药物治疗能够抑制甚至逆转CAC进展,但大多得到了阴性结果。这可能与研究方法相关,传统成像方法(如超声、CT) 主要检测的是晚期钙化,与早期钙化不同,晚期动脉钙化的特点是显著的不断进行的组织矿化,局部炎症活动显著减弱,但循环炎症仍然活跃,目前认为晚期钙化是不可逆的。365医学网 转载请注明
    St. Francis Heart Study研究中入组1005例CAC患者,随机分为阿托伐他汀20mg与安慰剂组,发现他汀治疗组不能抑制钙化[4],最新的一些研究甚至发现他汀不仅没能抑制钙化,反而可能促进血管钙化的进展,这与动物、细胞实验得出的结论完全相悖。一些小规模的随机前瞻性研究发现,钙通道阻滞剂[5]、激素[6], 磷酸盐结合剂[7]可以延缓CAC的进程,但仍缺乏大规模的前瞻性试验证据。传统的影像学技术只能检测出不可逆的晚期钙化,这也许是药物干预失败的原因,新的分子成像技术使得早期钙化检出成为可能,为了更深入地认识动脉钙化,寻找防治钙化的新靶点,结合新型监测技术开展临床及基础研究可能是未来的发展方向。365医学网 转载请注明
冠状动脉钙化的介入手术治疗 365医学网 转载请注明
    多项研究表明,冠状动脉钙化病变处置入药物洗脱支架(DES)比裸支架(BMS)更有效[8]。与BMS相比,置入DES组新生内膜增生面积小,再狭窄率低,再次血运重建率低。然而CAC患者PCI手术难度高、成功率低、并发症多、预后差,仍是介入手术中最大的难题之一,目前临床上常运用一些辅助设备改善钙化病变的顺应性,提高手术成功率。365医学网 转载请注明
    1. 切割球囊  介入医生选择切割球囊处理钙化病变的适应症主要为轻、中度钙化病变。切割球囊一般不用于Ⅲ~Ⅳ级钙化病变、弥漫病变、直径<2mm病变、高度成角和迂曲病变等。近期Vaquerizo等[9]将切割球囊与旋磨术进行对照,发现中短期预后差异无统计学意义,应用切割球囊在钙化病变中进行预扩张可使支架充分膨胀,是PCI术中处理钙化病变的重要辅助方法。365医学网 转载请注明
    2. 冠状动脉旋磨术(rotational atherectomy,RA)切割球囊不能移除冠状动脉钙化斑块,而高速转动的带有钻石颗粒的旋磨头可以祛除钙化的动脉硬化斑块 [10-11]。常用于治疗血管开口处、分叉处的狭窄病变,以及偏心、长节段、严重钙化的狭窄病变行介入治疗[12]。2015年发表的关于斑块旋磨的欧洲专家共识对旋磨术的标准操作和并发症的处理做了比较详尽的描述[13],文章指出对于有经验的术者,冠状动脉旋磨术是一种安全有效的治疗重度冠脉钙化病变的方法,并认为较小的旋磨头/血管内径及转速控制在13.5-18万之间可以降低手术并发症且预后更好。而近几年一种新的钙化病变预处理系统即冠状动脉轨道旋切术系统(Diamondback 360® Coronary Orbital Atherectomy System)得到人们的关注,也是目前唯一被美国FDA批准用于严重钙化病变预处理的装置。它由一个旋转的金刚石涂层冠冕构成,用于在放置支架前先打碎斑块的坚硬部分,但不会触及柔软的结构和组织。旋磨术的管腔获得由磨头来决定,需要更换旋磨头以获得更大的管腔,而此装置的特点是冠冕的直径可随转速增加而增加,转速增加,冠冕直径增加,可获得更大的管腔。ORBIT I和ORBIT II临床研究随访发现冠状动脉旋切装置有较高的手术操作成功率,长期随访不良事件发生率较低,预计未来可能会得到进一步推广。365医学网 转载请注明
    3. 准分子激光冠状动脉斑块消融术  准分子激光术通过冷激光源,以脉冲方式作用于组织,每次一脉冲的作用时间仅为135ns(一百亿分之一秒),穿透深度仅为50µm,通过光化学作用破坏分子键,光热学作用产生热能,光机械作用产生动能,最后将消融的斑块裂解为水,气及微小颗粒,化解钙化病变和支架内狭窄的坚固纤维组织。准分子激光冠状动脉斑块消融术适应症包括较硬的钙化组织病变、支架内再狭窄、球囊难以通过的慢性冠状动脉闭塞、血栓病变以及静脉桥血管病变。准激光技术成功率较高(93.4%),并发症低。我团队于近1年内完成50余例准分子激光冠状动脉斑块消融术处理中度钙化病变,手术顺利、成功,随访至今未出现心血管事件。准分子激光术是一项创新技术,尽管目前对其安全性及有效性的研究不多,但其发展可能给CAC患者带来福音。365医学网 转载请注明
    4. 其它PCI相关器械的选择   其它PCI相关器械的选择也极为重要:①强支撑力指引导管(EBU、XB、Amplatz等);②亲水涂层(或聚合物涂层)指引导丝;③辐射张力强的支架,必要时可选择短支架进行拼接。2014年,Lee 等的研究证实更薄的药物支架可显著改善旋磨术后患者预后[14],在当代的支架谱中, Cyper支架的钢梁厚度为140µm,Taxus Liberty 为132µm,新一代药物支架Resolute为91µm,Xience V为81µm,Superia甚至薄至65µm。因此在处理严重钙化病变时,我们应该优先选择薄梁药物支架。365医学网 转载请注明
    总之,随着对动脉钙化疾病机制的深入研究及临床实践中不断创新,钙化病变的治疗将从目前的禁区性避让,选择性干预,最终达到优化处理的境界。然而,探索新型药物及干预治疗方法仍是未来治疗冠状动脉钙化病变的发展方向。365医学网 转载请注明
 365医学网 转载请注明
参考文献365医学网 转载请注明
[1] Kalra SS, Shanahan CM. Vascular calcification and hypertension: cause and effect. Ann Med,2012, 44 Suppl 1:S85–92.365医学网 转载请注明
[2] Hoffmann U, Massaro JM, Fox CS, et al. Defining normal distributions of coronary artery calcium in women and men (from the Framingham Heart Study) .Am J Cardiol, 2008, 102: 1136-1141.365医学网 转载请注明
[3] Kalra SS, Shanahan CM. Vascular calcification and hypertension: cause and effect. Ann Med 2012; 44 (Suppl 1): S85–S92.365医学网 转载请注明
[4] Arad Y, Spadaro LA, Roth M, et al. Treatment of asymptomatic adults with elevated coronary calcium scores with atorvastatin, vitamin C, and vitamin E: the St. Francis Heart Study randomized clinical trial. J Am Coll Cardiol, 2005;46:166–72365医学网 转载请注明
[5] Motro M, Shemesh J. Calcium channel blocker nifedipine slows down progression of coronary calcification in hypertensive patients compared with diuretics. Hypertension 2001; 37: 1410–3.365医学网 转载请注明
[6] Manson JE, Allison MA, Rossouw JE, et al. Estrogen therapy and coronary-artery calcification. N Engl J Med 2007; 356: 2591–602.365医学网 转载请注明
[7] Qunibi W, Moustafa M, Muenz LR, et al. A 1-year randomized trial of calcium acetate versus sevelamer on progression of coronary artery calcification in hemodialysis patients with comparable lipid control: the Calcium Acetate Renagel Evaluation-2 (CARE-2) study. Am J Kidney Dis 2008; 51: 952–65.365医学网 转载请注明
[8] Zhang BC, Wang C, Li WH, et al. Clinical outcome of drug-eluting versus bare metal stents in patients with calcified coronary lesions: a meta-analysis. Intern Med J, 2015; 45: 203–211.365医学网 转载请注明
[9] de Ribamar Costa J Jr., Mintz GS, Carlier SG, et al. Nonrandomized comparison of coronary stenting under intravascular ultrasound guidance of direct stenting without predilation versus conventional predilation with a semi-compliant balloon versus predilation with a new scoring balloon. Am J Cardiol, 2007, 100: 812–817.365医学网 转载请注明
[10] Tomey MI, Kini AS, Sharma SK. Current status of rotational atherectomy. JACC Cardiovasc Interv, 2014; 7: 345–353.365医学网 转载请注明
[11] Zimarino M, Corcos T, Bramucci E, et al. Rotational atherectomy: a “survivor” in the drug-eluting stent era. Cardiovasc Revasc Med, 2012, 13: 185–192.365医学网 转载请注明
[12] 马根山,冯毅,陈忠,等.冠状动脉内旋磨术联合支架术治疗严重钙化病变的疗效及随访研究. 中国介入心脏病学杂志. 2007, 2: 1.365医学网 转载请注明
[13] Barbato E, Carrié D, Dardas P, et al. European expert consensus on rotational atherectomy. EuroIntervention. 2015, 11(1): 30-6. 365医学网 转载请注明
[14] Lee Y, Tanaka A, Mori N, et al. Thin-strut drug-eluting stents are more favorable for severe calcified lesions after rotational atherectomy than thick-strut drug-eluting stents. J Invasive Cardiol, 2014, 262: 41-45.365医学网 转载请注明

转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
周玉杰
单位:首都医科大学附属北京安贞医院
简介:  首都医科大学附属北京安贞医院副院长、北京市心肺血管疾病研究所常务副所长。主任医师、教授、博士生导
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 service@365yixue.com  编辑部 010-51955890 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有© 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035