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聚焦STEMI急诊PCI术中并发症-侧重于预防和处理
作者:王乐丰[1] 杨新春[1] 郭宗生[1] 黄乐富[1] 
单位:首都医科大学附属北京朝阳医院[1]  
文章号:W114435  
2016/8/17 9:48:58    
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  急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是心血管疾病中的最危急的情况之一,实施有效的早期再灌注治疗(包括药物溶栓和介入治疗),挽救濒死的心肌是STEMI治疗的关键。时间就是心肌,时间就是生命。90年代中后期,随着介入技术的发展,急诊经皮冠状动脉介入(PCI)治疗技术日趋成熟。目前,直接PCI是公认的、最有效的降低STEMI患者死亡率的治疗。

  急性ST段抬高型心肌梗死STEMI是心血管疾病中的最危急的情况之一,实施有效的早期再灌注治疗(包括药物溶栓和介入治疗),挽救濒死的心肌是STEMI治疗的关键。时间就是心肌,时间就是生命。90年代中后期,随着介入技术的发展,急诊经皮冠状动脉介入(PCI)治疗技术日趋成熟。目前,直接PCI公认的、最有效的降低STEMI患者死亡率的治疗。2014ESC推荐:对于12小时以内的STEMI患者或新发左束支传导阻滞的患者均应再灌注治疗(Ⅰ/A);STEMI引起心源性休克或急性左心衰发作,无论发病时间长短,均应急诊PCI治疗(Ⅰ/B);即使发病大于12小时,疼痛消失或心电图ST段回落,如果存在持续性缺血的证据或出现恶性心律失常时仍应急诊PCI治疗(Ⅰ/C);发病12~48小时内的患者应考虑急诊PCI再灌注治疗(Ⅱa/B)。对于没有条件行直接PCI,而首先进行溶栓治疗的推荐:所有溶栓患者均应在24小时内转到能行PCI的中心(Ⅰ/A);溶栓成功后24小时行冠脉造影,以便行血运重建(Ⅰ/A);溶栓失败后应紧急补救性PCIⅠ/A);溶栓成功稳定患者的最佳造影时机为3~24小时(Ⅱa/A)。

  The Worcester Heart Attack研究提示心脏事件的死亡率70年代的24%2005下降至5%ACTION注册研究统计STEMI的住院死亡率5.7%。这种成果如何做到的呢?荷兰一项回顾性研究表明,伴随死亡率明显下降是由于直接PCI治疗率不断提高,STEMI患者30天累计死亡率由17%1990年之前,以溶栓治疗为主)显著下降到6%2000年以后)。2003年发表于Lancet的荟萃分析也提示,急诊冠脉介入在有效性与安全性方面均优于溶栓

  PCI治疗的总体获益主要取决于以下因素:患者基础情况(发病时间,梗死部位及面积、年龄、合并疾病等)首次医疗接触-血管开通时间(FMC to Device,术中决策及操作,术后的监护及管理等。一个关于心肌梗死面积与预后相关性研究的荟萃分析表明,死亡、再梗、心衰再住院及总事件发生率,均与心肌梗死面积有明显相关性。近年来,中外介入医生在STEMI患者的治疗中不断探索,力求在各个细节上精准把控,持续改进,为患者带来更多生机。

1 首次医疗接触-血管开通时间(FMC to Device

  心肌梗死发生后2 h 尤其是1 h 以内是再灌注的黄金时间,如果能在这段时间内实现心肌水平的再灌注,挽救的心肌数量是最多的,所以2 h 内再灌注是STEMI 治疗追求的理想目标。STEMI Care Protacol研究分析了24000例发病12小时得到灌注治疗的STEMI患者76.7%直接到达有直接PCI条件的医疗中心,其余另外的医院转入,结果表明经过转院的患者直接到达有直接PCI条件的医疗中心患者心脏血流恢复至TIMI3级的比例显著减少,1年死亡率显著的升高在急诊室停留少于30分钟患者死亡率明显的下降。 1995年北京朝阳医院在中国率先开通心肌梗死绿色通道,开启了中国急诊冠脉介入治疗时代,使得中国STEMI患者2小时内再灌注成为可能。近年来,全世界的医疗工作者,围绕缩短D2BDoor to Balloon时间,也开展了多样化的尝试。

  移动医疗时代,远程无线诊断进一步缩短D2B时间

  急救医生借助远程无线诊断通过无线技术,将心电图直接传输给当班的心脏介入医生。心脏介入医生可以借此快速做出是否需要PCI的初步判断,并快速启动后续的工作。研究发现,这种新方法使得STEMI患者D2B时间由119min进一步缩短到63Min P0.00004),由于更及时的再灌注,与对照组相比,接受远程诊断的患者心肌梗死范围更小(肌钙蛋白峰值 39.5 VS 87.6 ngmg P0.005),且更好的保留了心功能(LVEF 50% vs 35% P0.004)。(Sanchez-Ross M, et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2011;4:222-227)

  超出时间窗的STEMI患者能否从PCI继续获益

  当然,相当一部分STEMI患者首次就诊的医院并没有实施直接PCI 的条件。即使在发达国家如美国,也仅25%的患者能够及时接受急诊PCI治疗。发病超过12小时的STEMI患者能否从PCI获益呢? 一项荟萃分析证明:发病12小时以上的STEMI患者接受择期PCI治疗干预梗塞相关血管,有效降低患者三年死亡率(6.3% vs 8.4% P0.03)(Abbate et al. J Am Coll Cardiol, 2008;51:956-964)。获益主要集中于那些仍有症状的,可诱导发生缺血的,仍有大面积心肌存在梗死风险,及有并发症的患者。而对于无缺血症状或持续梗塞血管的患者,择期PCI可能不能带来进一步获益。指南也指出,发病12-24小时的STEMI患者,如果有严重心衰、血流动力学不稳定、心律失常、持续缺血症状等情况,给予择期PCI治疗是合理的(IIa C级证据)

  围术期药物治疗,精准抗栓仍在不断探索

    PCI围术期药物治疗包括很多方面,其中最为关键的无疑是抗栓治疗。无论是过度抗栓带来的出血,或是抗栓不足所致再发梗死,都直接影响患者的临床结局。研究发现,PCI术后无出血无再发心梗的患者1年累计死亡率为3.4%,有再发心梗的患者1年累计死亡率为8.6%,有重大出血事件的患者1年累计死亡率为12.5%,而既有重大出血又有再发梗死患者1年死亡率更高达28.9%Stone GW. ACC 2007)。

  近年来,抗栓治疗成为药物研究的热点。比伐卢定和替格瑞洛是目前最受关注的两个药物。ITT等早期研究发现,与常规的肝素+GPIIbIIIa 受体拮抗剂相比,直接凝血酶抑制剂比伐卢定单药治疗可使重大出血事件风险降低40%P≤ 0.0001),并使患者1年死亡率降低29%P0.037)。但更多的研究发现比伐卢定组出现过多的心肌梗死和支架内血栓,尽管在统计学上未达到差异。来自哈佛大学布莱根妇女医院的Matthew A Cavender等(TIMI研究组)进行了一项Meta分析,以评估比伐卢定为基础的抗凝方案与肝素为基础的抗凝方案对缺血和出血结局的影响。纳入16项试验共33958例患者,研究发现,与肝素抗凝方案相比,比伐卢定抗凝方案MACE风险升高(RR=1.0695%CI 1.01-1.17P=0.0204),而这主要是由于心肌梗死及缺血导致的血运重建增加所致,但二者的死亡率无明显区别。此外,由于STEMI的增多,比伐卢定增加了支架内血栓形成的风险。总的来说,比伐卢定为基础的抗凝方案降低了大出血的风险,但这种作用的变化范围较大,这主要取决于血小板糖蛋白IIb/IIIa 受体抑制剂是单独用在肝素组或临时用于肝素组和比伐卢定组,还是计划均用于两组患者。在抗血小板新药的研究中,普拉格雷的有效性和安全性得到了多项研究的证实。TRITONTIMI 38Wiviott et al. New Engl J Med 2007 )和PLATO研究(Wallentin et al. New Engl J Med 2009)分别证实,与氯吡格雷相比,替格瑞洛和普拉格雷都可以进一步减了支架内血栓的发生率。在PEAGASUS研究中,与安慰剂相比,替格瑞洛低剂量组及常规剂量组在治疗既往有心肌梗死的稳定型冠心病患者中,死亡率无显著性差异,能够减少心血管死亡心肌梗死和卒中的发生,但同时增加临床出血事件,其中非致死的颅内出血及致死性出血事件无增加,而且出血风险呈剂量相关。(Bonaca MP et al. NEJM 2015:on-line)。

  目前的临床常规的抗栓方案在安全性和有效性方面还没有达到理想的水平,不同的研究结论也不太一致,甚至存在矛盾。因此,不论是药物的种类,药物的剂量,还是用药的时机,都有待更多的探索和研究。 

3 适应症选择及临床决策

  直接PCI是否应常规做血栓抽吸血栓负荷是影响STEMI患者预后的危险因素之一。PCI术后远端血栓形成显著降低患者远期生存率。血栓清除术能否使直接PCI患者进一步获益呢?

  关于手动血栓抽吸的研究,TAPAS 2008)的结果为这种治疗方式带来好的消息显著改善心肌血流灌注而改善预后。而在之后的几年里,后续的手动血栓抽吸研究带来不同结果,INFUSE AMI 2012),TASTE 2013)等研究发现血栓抽吸未能降低支架内血栓风险,2015年最新发表的TOTAL研究发现,血栓清除术不仅没有进一步降低终点事件,反而显著增加了卒中的风险HR 2.08 (95%CI 1.29-3.35)Jolly SS et al. NEJM 2015:on-line

  然而,另一方面机械血栓抽吸的证据却呈现越来越好的结果,虽然AiMI 2004)研究未能达到减少梗死面积的有效终点,并且MACE事件和死亡率更高,但JESTENT2010)、MUSTELA 2011SMART PCI 2013)等多项研究都证实在大血栓负荷、重要血管机械血栓抽吸能够带来更多获益的结论。

  TOTAL研究在ACC公布之后引发了各国专家对血栓抽吸术的讨论。目前,血栓抽吸可以降低血栓负荷、减少栓塞、改善TIMI血流和心肌灌注,这一点得到了比较一致的认同。而对于患者远期预后的影响,诸多试验结果存在矛盾,需要更加严谨的实验进一步验证。就目前而言,应用血栓抽吸术,需要把握三点:正确的患者、规范的操作、理想的器械。

  急诊PCI中是否需要干预non-IRA

  STEMI患者治疗的关键是及时开通梗死相关血管(IRA)。超过半数的患者(52.8%)同时存在严重的非梗死相关血管(non-IRA病变与单支病变患者相比,合并non-IRA的患者30天死亡率显著增加 (3.3% vs 1.9%; P < .001),远期预后更差(Park D-W, et al. JAMA..2014;312:2019-2027.虽然从理论上,多支病变的完全血运重建较仅干预IRA更进一步改善预后,然而多项研究一致性地得出了相反的结论。APEX-AMI研究亚组分析中,2201例合并多支血管病变的STEMI患者中有217例(9.9%)在接受直接PCI的同时还接受了非罪犯病变的PCI(一次性PCI),其余1984例(90.1%)采用急诊PCI时仅干预IRA,择期PCI干预nonIRA的策略(分次PCI)。两组90天临床结局差异显著,分次PCI组死亡率更低(5.6% vs 12.5% P<0.001,死亡、心衰和休克发生率更低(13.1% vs 18.9% P0.011)(Eur Heart J. 2010 Jul;31(14):1701-72011年一项包括4项前瞻性研究和14项回顾性研究的荟萃分析,共纳入40,280例接受直接PCI STEMI合并多支病变的患者。研究结果证实,多支病变一次性PCI策略短期死亡率是分次PCI5.31倍(P<0.0001)(J Am Coll Cardiol. 2011;58:692-703)。在一些情况下,一次性PCI策略具有其优越性:有时识别罪犯血管困难;有时AMI为多个罪犯血管;非罪犯病变不稳定时,AMI后发生闭塞风险较高,一次干预后可避免再次心梗;血流动力学不稳定时,罪犯血管干预后同时干预主要供血血管的非靶病变有可能提高生存率;完全性血运重建治疗可能更好地改善急性心肌梗死患者的症状和预后;降低手术费用。目前仅有一项大规模的研究DANAMI3-PRIMULTI发现多支病变一次性PCI策略优于仅干预罪犯病变PCI策略。基于大多数研究的结论,当前ACCESC和中国介入指南均明确指出,由于急诊冠脉介入治疗中可能存在的诸多风险,不合并血流动力学障碍的STEMI,仅对IRA进行直接PCI

  

  支架的选择

  目前的荟萃分析认为规范抗血小板药物治疗前提下,裸支架(BMS)和药物涂层支架(DES)治疗的死亡率或MI发生率无差异,支架血栓形成风险亦无差异,DES相对BMS的主要优势在于降低靶血管重建率(TVR)。对于小血管、长病变、慢性完全闭塞和分叉病变以及糖尿病患者,可考虑选择DES。直接PCI选用DES最大的问题是,需要在紧急状态下确定患者能否接受长期的噻吩吡啶类药物治疗,特别是那些有财务或社会负担而限制其依从性的患者、或未来1年内有可能因出血风险或需要采取有创手术操作导致抗血小板治疗中断的患者。

4 心源性休克的处理

  心源性休克STEMI的严重并发症。 20世纪70年代国外文献报道AMI病人中,心源性休克发生率可达20%,其死亡率为90%NRMI注册研究表明心源性休克在STEMI发生率为8%NSTEMI中发生率为2%,每年有约50000患者发生心源性休克(JAMA 294:448,2005大规模临床观察(GUSTO-I)数据显示:近20年来由于溶栓治疗的广泛开展和心肌梗死的急诊冠脉血管重建的实施,心源性休克的发生率降低50%(J Am Coll Cardiol. 2007 Oct 30;50(18):1752-8)。然而心源性休克总体死亡率仍高达60%。积极处理心源性休克也是STEMI急性期管理中的重要一环。

  尽早再灌注是降低心源性休克及其死亡率的首要因素。ALKK注册研究(Zeymer, EHJ 2004; 25; 322-8)Moses Cone研究(Brodie, AHJ 2003; 145:708-15)都显示,合并心源性休克的心肌梗死患者,随着接受PCI再灌注时间的延迟,院内死亡率显著增加。

  近年来,主动脉内球囊反搏术(IABP)在临床的使用逐渐普及。成为心源性休克救治的重要措施之一。2014年发表的CRISP-AMI研究亚组分析包括了36名大面积心梗且ST段恢复不良的患者,其中15名接受了IABP21位保守治疗。6个月之后,接受IABP治疗的患者无一例死亡,而对照组有5例死亡(0 vs 24%; P = .046)IABP组复合终点事件(死亡、心源性休克、心衰)发生率也更低(7% vs 33%; log-rank P = .06)。研究认为,AMI并发机械性缺损或严重左心功能不全引起心源性休克,经内科治疗无效时,可短期使用主动脉内气囊反搏术,辅助循环(EuroIntervention. 2014 Sep 26. pii: 20140819-02)。而在目前为止最大规模的心源性休克治疗试验SHOCK II 研究中,IABP的使用未能降低心源性休克患者30天死亡率,无血压改善,重症监护室治疗时间未减少,处方药用药时间或剂量无减少,器官灌注无改善。另一方面,试验结果显示,IABP未诱导并发症,证明IABP装置安全。虽然存在争议,我们认为对于大面积前壁心肌梗死合并心源性休克,并有持续缺血的患者中,IABP的治疗时能够带来获益的。2014ESC指南指出AMI引起的心源性休克,如果冠状动脉病变适合PCI,则建议急诊PCI治疗(Ⅰ/BAMI引起的心源性休克,如果冠状动脉病变不适合PCI,则建议急诊CABG治疗(Ⅰ/BACS患者出现心源性休克可考虑短期机械辅助循环(  b/C,但不建议常规对心源性休克患者使用IABP( Ⅲ /A

  总结

  不断提高STEMI救治水平,降低死亡率,改善预后是心内科医生的重要任务。随着我国医疗水平的不断提高,对STEMI救治的规范化也提出了更高的要求。严格遵循指南、合理把握适应症、技术操作规范化、用药规范化等都将对患者的预后起到深远的影响。所有的开展PCI医院要有资质认定,独立术者也要经过系统培养和训练和资质认定,没有经验的医院在急诊PCI发展早期可以通过有经验的单位或者人员加以帮助,有效合理应用现代化通讯手段,强调团队合作,建设规范的胸痛中心。当然,在持续推动STEMI诊疗规范化水平不断提高的同时,围绕STEMI救治新技术、新方案的探索也是心血管学科发展的重点。尽管不够完善,尽管存在争议,每一个新的尝试都在推动这项工作向更为成熟、更为完美迈进。

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作者简介
王乐丰
单位:首都医科大学附属北京朝阳医院
简介: 王乐丰,男,41岁。医学博士,副主任医师,硕士研究生导师,现任首都医科大学附属北京朝阳医院心
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