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前弓切除联合后路固定治疗齿突骨折畸形愈合
作者:高延征[1] 高坤[1] 余正红[1] 张敬乙[1] 
单位:河南省人民医院[1]  
文章号:W114524  
2016/8/19 14:51:30    
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齿状突是稳定寰枢关节的重要骨性结构,一旦骨折可引起寰枢椎失稳、脱位。严重畸形愈合的齿状突将导致难复性的寰枢椎脱位和脊髓损害,虽然骨折已愈合,力学上可能是稳定的,但存在神经压迫症状,需要手术减压治疗。由于临床少见,其手术方式并不统一【1,2】。2007年2月~2012年2月我科共收治6例齿状突骨折畸形愈合伴难复性寰枢椎脱位患者,采用经口前路寰椎前结节切除、寰枢关节松解联合后路复位内固定的手术方案,取得了较好的疗效,总结如下。

齿状突是稳定寰枢关节的重要骨性结构,一旦骨折可引起寰枢椎失稳、脱位。严重畸形愈合的齿状突将导致难复性的寰枢椎脱位和脊髓损害,虽然骨折已愈合,力学上可能是稳定的,但存在神经压迫症状,需要手术减压治疗。由于临床少见,其手术方式并不统一【1,2】。20072月~20122月我科共收治6例齿状突骨折畸形愈合伴难复性寰枢椎脱位患者,采用经口前路寰椎前结节切除、寰枢关节松解联合后路复位内固定的手术方案,取得了较好的疗效,总结如下。

资料与方法

一、纳入及排除标准

纳入标准:(1)年龄超过16岁;(2) 有完整的临床资料及术前、术后影像学(X线、CTMR)(3) 术前CT连续矢状位重建至少一个层面显示骨痂通过齿突骨折线; (4) 行前路前弓切除侧块关节松解及后路内固定手术;(5)随访时间超过4月。

排除标准:(1)有颈椎手术史;(2)有先天性颈椎畸形;(3)有严重的心脑血管病变或其他影响临床客观及主观评价的疾病。

二、一般资料

20072月至20122月,收治齿突骨折畸形愈合11例,有神经压迫表现须手术减压8例,按上述纳入及排除标准共6例患者纳入本研究,男5例,女1例;年龄3657岁,平均45.5岁。交通伤3例,坠落伤3例。伤后至就诊时间410个月,平均8个月。受伤当时无脊髓损伤表现,后渐出现四肢无力,麻木,1例伴眩晕,1例伴吞咽困难。肌力降至34级。术前JOA评分为410分,平均(7.5±2.2)分。

术前均行颈椎正、侧位和动力位X线,CTMR检查。正、侧位X线片示寰枢椎均呈脱位状态,动力位X线片示均无复位。CT示均为齿突陈旧性骨折,骨折线模糊,有连续骨痂通过骨折线。MR示脊髓腹、背侧均受压,1例出现受压节段内脊髓高信号。CT矢状位测量脊髓有效空间(space available for cordSAC) 5-11 m m , 平均(8.1±2.5mm

三、手术方法——一期前后路联合手术

前路:经口寰椎前弓切除、寰枢关节松解,后路复位固定融合术。术前清洁口腔,留置胃管。经口气管插管全身麻醉,安装颅骨牵引,彻底消毒口咽部, Codman开口器撑开口腔,12号尿管缝合并向头端牵开软腭及悬雍垂。取咽后壁正中纵行切口,显露寰椎前弓及枢椎椎体,切除寰椎前弓,切除宽度以超过齿状突最大横泾为标准,以保证后路行螺钉提拉复位时齿状突能轻松通过该缺口,一般为15mm左右。清除齿突周围的瘢痕组织,切除侧块关节的前方关节囊,除关节间增生瘢痕,进行彻底松解,冲洗缝合切口。

后路:寰枢椎螺钉复位固定术。牵引下俯卧位,维持颅骨牵引。取颈后部正中纵行切口,显露寰椎后弓、枢椎椎板和小关节突,保护神经、血管束,常规植入枢椎椎弓根螺钉。显露寰椎进钉点,可根据寰椎的解剖变异选用寰椎椎弓根或侧块螺钉的固定技术。取合适长度连接棒,预弯弧度预留复位空间。提拉寰椎进行复位。术中“C”型臂X线机透视确认复位,切除寰椎后弓进一步减压。在寰枢椎之间打磨制备植骨床取左侧髂后上棘块状松质骨置于植骨床。

四、术后处理

术后留置胃管鼻饲1周,常规口腔护理,口咽部超声雾化吸入,观察口咽部切口愈合良好后拔除。术后佩戴颈托3个月,去除颈托后开始功能锻炼。

五、随访及疗效评价标准

术后36月和1年门诊复查,以后每年随访1次,复查时进行JOA评分观察患者脊髓功能情况,计算神经功能改善率;摄X线及CT,观察植骨融合情况,测量SAC。骨性融合的标准为植骨床见到连续骨痂。

结果

本组6例手术均顺利完成,手术时间220-310min,平均270min。出血量420ml-810ml,平均630ml1例病人出现后路切口皮下感染,经局部换药后3周伤口愈合。寰枢关节均有较好复位,无严重术中、术后并发症。6例患者获得随访,随访1220个月,平均16个月,固定无松动,术后3个月获得骨性融合。患者神经功能末次随访时JOA评分为1015分,平均14.7±2.1分,较术前明显提高,差异有统计学差异(P0.05),神经功能改善率75.5%。末次随访时SAC1117mm,平均13.5±2.6mm,较术前明显增大,差异有统计学差异(P0.05)

讨论

国内有学者报道【2】前路齿状突部分切除、寰枢关节松解联合后路复位固定融合治疗此类疾病是在齿状突根部截断齿状突,造成齿状突2型骨折,获得寰椎向后复位的活动度,再后路钉棒进行复位固定融合。经口前路截断齿状突,需用高速磨钻在前弓下方磨断齿状突,由于脊髓在寰枢关节前脱位的情况下紧贴于齿状突后壁,磨除齿状突后壁风险大,易撕破硬脊膜,损伤脊髓;磨骨时寰椎仍处于前脱位状态,对磨骨术野存在阻挡;术野深且小,磨钻手柄长,稳定性不佳,不仅操作较困难,而且增大脊髓损伤风险

本组患者采用前结节切除、寰枢关节松解的手术方式能够避免齿状突截断或切除的不足,操作远离脊髓,切骨量小,术野浅而清晰不需使用磨钻,使用椎板钳或刮匙即可完成操作,安全性高。在单纯切除寰椎前结节并松解寰枢侧块关节后,同样可获得寰椎向后复位的活动度,本组病例显示寰枢关节复位良好,末次随访时SAC平均13.5±2.6mm,较术前明显增大;末次随访时JOA评分平均14.7±2.1分,较术前明显提高,临床效果较好。

参考文献:

[1]Khodadadyan-Klostermann C, Kandziora F, Schnake KJ, et al. Transoral atlanto-axial plate fixation in the treatment of a malunited dens fracture and secondary atlanto-axial instability, Chirurg. 2001;72(11):1298-302.  

[2]许正伟,郝定均,贺宝荣,等.前后路联合手术治疗齿状突骨折畸形愈合伴难复性寰枢椎脱位,中国脊柱脊髓杂志,2012,226),505-510.365医学网 转载请注明

1 手术方式示意图 A 齿突骨折畸形愈合,寰椎脱位,脊髓受到枢椎椎体后上缘和寰椎后弓压迫 B寰椎前弓切除,向后复位,虽然齿突畸形愈合没有改变,但脊髓前后方压迫解除365医学网 转载请注明

2 男,47岁,齿突骨折畸形愈合伴寰枢关节脱位 a 术前侧位X线片示齿突骨折畸形愈合,寰椎向前脱位 b 术前矢状位CT示齿突骨折畸形愈合,寰椎向前滑脱,脊髓有效空间(SAC)为5mm,前后方致压物为枢椎骨折端和后结节 c 术前矢状位CT示寰枢椎侧块关节明显脱位,寰椎侧块前移明显 d 术后2X线显示前弓被切除,内固定位置良好 e术后3个月矢状位CT示齿突骨折位置没有改变,但脊髓有效空间(SAC)为12mm,显著增加。f术后3个月矢状位CT示寰枢椎侧块关节已复位

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作者简介
高延征
单位:河南省人民医院
简介:高延征,主任医师,教授,硕士生导师,河南省人民医院脊柱科主任,河南省脊柱脊髓病诊疗中心主任,享受河南
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