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胸痛中心建设的核心技术环节:指南流程化
作者:曲新凯[1] 
单位:上海市胸科医院[1]  
文章号:W114613  
2016/8/24 15:56:33    
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    胸痛中心建设的目的是对现有的胸痛急救流程最大限度的优化,使得胸痛急救的每一个过程都能规范化、标准化。规范流程和持续改进是认证工作的精髓,可以提高效率、保证质量,促进胸痛中心各项工作顺畅、有序地进行。因此,在胸痛中心的建设及认证过程中需要制定大量的流程。该环节可能很繁琐,但对于胸痛中心建设而言是十分必要、不可缺少的。

    胸痛中心建设的目的是对现有的胸痛急救流程最大限度的优化,使得胸痛急救的每一个过程都能规范化、标准化。规范流程和持续改进是认证工作的精髓,可以提高效率、保证质量,促进胸痛中心各项工作顺畅、有序地进行。因此,在胸痛中心的建设及认证过程中需要制定大量的流程。该环节可能很繁琐,但对于胸痛中心建设而言是十分必要、不可缺少的。365医学网 转载请注明
    胸痛中心建设过程中涉及到的所有指标都来源于指南的要求,同时,所有的胸痛相关疾病鉴别诊断及最佳治疗手段也都严格遵循指南。但是,由于指南的篇幅通常很大、文字繁琐,不利于临床操作使用。此时,就需要将指南规定的鉴别诊断过程以流程图的形式简洁地表现出来,同时,按照指南的要求设计每一个环节的最佳操作步骤,所有相关人员均按照这个步骤操作,严格执行,保证客观化。365医学网 转载请注明
    胸痛中心的认证工作也应当包含对流程图持续改进。认证工作对持续改进的要求是制定督促流程优化和质量改进的措施和方法,对数据进行归纳管理,实施改进计划,要求提交原始流程图及最新流程图,以及其他持续改进的原始证据。流程改进的目标是缩短诊治时间、降低死亡率、提高患者满意度。也就是说,基于胸痛中心质量控制的所有指标,制定最优化流程,缩短质控指标时间。顺畅、完善的流程图能在胸痛中心开展工作时起到良好的指引效果。365医学网 转载请注明
(一)流程图涉及的内容365医学网 转载请注明
    胸痛中心认证标准和体系有5大要素,涉及基本条件及基本组织制度、院内绿色通道与院外急救系统的无缝连接、胸痛鉴别诊断及标准化救治体系、培训及持续改进。建设胸痛中心,需要对要素涉及的内容进行流程化设计,比如:一键启动导管室流程,胸痛鉴别诊断流程,急性ST段抬高心肌梗死救治流程,高危急性冠脉综合征救治流程,低危胸痛救治流程,院外急救系统与院内绿色通道无缝连接流程等。以胸痛鉴别诊断流程为例,胸痛中心是以胸痛疾病诊治为中心的优化管理模式,首要因素即是要对各种胸痛相关病因作出快速的鉴别诊断,按照流程图中的步骤,结合病人的体征,迅速判断患者胸痛的来源,快速识别是否是STEMI,若是STEMI则进入STEMI患者救治流程,这样全面的流程图,能帮助患者更快的完成诊断、治疗。365医学网 转载请注明
    关于流程图制定过程中强调指南为基础的最优化。指南要求的最终的指标有球囊-再灌注时间、首次医疗接触-球囊再灌注时间、发病-球囊再灌注时间等。那么,如何保证这些时间能达到指南的要求,也就是如何做到指南实践化。这需要从患者发病到球囊再灌注的每一个环节,都应该优化,严格限定其中的每一个环节所需要的时间。这包括了急救系统与急救呼叫、院前急救与网络医院急救、院内救治,未来还将延伸到出院后的社区康复环节。365医学网 转载请注明
流程图涵盖的环节明确标识部门与部门之间的衔接,能够更清晰、快捷的进入下一环节,展现出胸痛中心的联动性,急诊科、心内科、导管室等所有相关部门都能通过流程图的指引有序的进行下一个环节,争取宝贵的救治时间。365医学网 转载请注明
(二)制定流程图的基本原则:精、简、快、准。365医学网 转载请注明
    精,用最简洁的语言提出最核心的内容,使流程本身一目了然;365医学网 转载请注明
    简,用最简介的步骤展示必需环节,去掉非必需环节;365医学网 转载请注明
    快,强调流程的目的在于缩短时间,突出时间要求;365医学网 转载请注明
    准,流程图的设计依托于专业指南,执行过程要准确。365医学网 转载请注明
(三)制定流程图的基本要求365医学网 转载请注明
    1. 以减少就医环节和提高救治效率为最终目的,所有的流程图制定都必须以这点为中心点。要突出精、简、快、准的特点,即强调核心内容、简化非必需环节、突出时间要求、准确与正确;365医学网 转载请注明
    2. 以专业指南和临床路径为主要依据,就高不就低;所有流程图的制定都要遵循指南的要求,任何脱离指南的流程图都是非优化的,不能用来作为临床实践的最佳指导策略;365医学网 转载请注明
    3. 以兼顾理想和可行性为基本原则,尽管流程图的制定是以时间缩短为基石,但还要考虑到本中心的实际可操作性,不能脱离本中心的实际情况。365医学网 转载请注明
    4. 以持续改进为主要手段。流程图制定后并不是一成不变的,胸痛中心认证体系很重要的一个要素是持续改进,就是要不断完善为达到各种指标所需做出的努力,这时,就要不断修改流程,保证胸痛服务质量的不断提高。365医学网 转载请注明
    总之,流程图的制定是胸痛中心建设的核心环节,任何拟申报胸痛中心的单位都需要认真领会流程图制定的精神,并认真学习流程图制定的技巧,设计符合本单位临床工作实际的规范、合理、优化的流程图。365医学网 转载请注明
(四)流程图所涵盖的范围365医学网 转载请注明
    流程图制定要涵盖胸痛关键救治措施的每一个环节,包括急救系统与急救呼叫;院前救治与网络医院急救;院内救治;未来胸痛中心工作流程将延伸到出院后的社区康复环节。每一个环节牵涉到的人员都应该严格按照该流程操作,避免在自己所处环节的浪费。因此,要将所有医疗行为纳入流程图之中,并要流程图能为执行者提供明确的指示、详细的步骤与时间要求。只要相关人员严格按照流程图操作,就不会浪费不必要的时间。365医学网 转载请注明
(五)流程图所涵盖的深度:365医学网 转载请注明
    所有医疗行为均纳入流程图之中,并要求流程图能为执行者提供明确的指示、详细步骤与时间要求。在指南中,我们学到的知识是什么是胸痛?有哪些病因?哪些是急性胸痛?哪些是慢性胸痛?哪些胸痛需要紧急处理?哪些可以做择期的鉴别诊断?这些知识从单纯疾病而言,很容易回答,所有的教科书都可以清晰地解释。但对于接诊胸痛的医师而言,不是所有的医师都受过专业训练,也不是所有医师都有很强的理论知识,这时,就需要我们制定一个清晰地图标,明确地提出当接诊一个胸痛患者时,每一步应该怎样处理,怎样鉴别。365医学网 转载请注明
比如,第一步考虑是否有血流动力学不稳定,是否危及生命,应该怎样处理;第二步考虑是急性胸痛还是慢性胸痛,对于急性胸痛该如何鉴别?第三步考虑是心源性还是非心源性胸痛,应该做哪些检查,必须清晰明了;第四步详细鉴别是哪种心源性胸痛。只有把每一步都清晰地列出,即使低年资医生,只要按步骤操作,也能进行快速地甄别,这样,就保证了诊断的客观性和快速性。365医学网 转载请注明
(六)流程图的常用形式365医学网 转载请注明
    1、上下流程图:仅表示上一步与下一步的顺序关系,这种类型流程图在胸痛中心材料准备过程中最多见,大多数的流程图显示的就是每个工作流程的程序,不论何人,只要在相应的岗位,必须按照所设计的流程图实施医疗活动,既可以最大限度减少差错,又可以最大程度的提高工作效率。制定流程图过程中,负责人应亲自设计,规划最佳的工作流程。365医学网 转载请注明

    2、矩阵流程图或者关系流程图:不仅表示上下关系,还表示左右关系,并能看出某一过程的责任部门。这部分流程对岗位的规定进一步强化,明确各流程环节的责任人,在质控时针对各质控指标,找出每个环节的责任人,提出针对性解决措施。365医学网 转载请注明

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(七)流程图的基本图示:365医学网 转载请注明
    1、起始/终止框:开始与结束标志,是椭圆形符号,表示一个过程的开始或结束,只有一个进口或一个出口,如果有出有进时,可用另外的矩阵365医学网 转载请注明

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    2、执行框,活动标志,是个矩形符号,用来表示过程中的一个单独的步骤,活动简要说明写在矩形内365医学网 转载请注明
    3、判别/核准框,菱形符号,表示过程中的一项判定或选择,说明写在菱形内,以问题的形式出现。对该问题的回答决定了判定符号之外引出的路线,每条路线标上相应的回答,如是或否,入口只有一个,出口是两个或多个。365医学网 转载请注明
    4、流线标志,表示步骤在顺序中的进展,箭头表示一个过程的流程方向365医学网 转载请注明
    5、注释,当有些动作或判断需要做注解时,可以用此符号在旁边注释。365医学网 转载请注明

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(八)流程图制作要点365医学网 转载请注明
    1、列出流程图中参与的人或部门;明确所有相关部门的相关工作,以及流程中各部门的衔接方式。365医学网 转载请注明
    2、依顺序画出基本流向和步骤;遇到状况选择时要做所有可能的情况判断;是流程图明了,帮助当班医生迅速处理患者。365医学网 转载请注明
    3、流程一定有开头和结尾;365医学网 转载请注明
    4、流线走向要简单,避免交叉或太多弯曲;365医学网 转载请注明
    5、推荐使用Office软件套件中的VISIO软件进行绘制365医学网 转载请注明

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作者简介
曲新凯
单位:上海市胸科医院
简介:  曲新凯,上海交通大学附属胸科医院心血管内科,行政副主任,医学博士,研究生导师。   中国医师协
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