恶性肿瘤和心血管疾病是引起人类死亡的主要原因。随着新的抗肿瘤药物不断涌现和放疗技术的不断进步,各种恶性肿瘤长期存活的患者越来越多,在长期存活的肿瘤患者中心血管疾病的风险非常普遍并长期影响患者的生活质量和健康状况,如心衰、冠心病、高血压、瓣膜病及血栓栓塞等。鉴于肿瘤相关心功能不全诊治的迫切需求,《ESC 2016 癌症治疗与心血管毒性的实用指南》(以下简称 “指南”)及时发布,本文主要概述指南中肿瘤治疗导致的心功能不全。
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恶性肿瘤和心血管疾病是引起人类死亡的主要原因。随着新的抗肿瘤药物不断涌现和放疗技术的不断进步,各种恶性肿瘤长期存活的患者越来越多,在长期存活的肿瘤患者中心血管疾病的风险非常普遍并长期影响患者的生活质量和健康状况,如心衰、冠心病、高血压、瓣膜病及血栓栓塞等。鉴于肿瘤相关心功能不全诊治的迫切需求,《ESC 2016 癌症治疗与心血管毒性的实用指南》(以下简称 “指南”)及时发布,本文主要概述指南中肿瘤治疗导致的心功能不全。365医学网 转载请注明
一、不同种类的化疗药损伤心血管系统的机制不同,且引起左室功能不全的发生率也不尽相同,见表1。365医学网 转载请注明
表1 化疗相关的左室功能不全发生率
化疗药 | 发生率(%) |
蒽环类(剂量依赖) | |
多柔比星(阿霉素) 400 mg/m2 550 mg/m2 700 mg/m2 | 3–5 7–26 18–48 |
伊达比星(>90 mg/m2) | 5–18 |
表柔比星(>900 mg/m2) | 0.9–11.4 |
脂质体蒽环类药物(>900 mg/m2) | 2 |
烷化剂 | |
环磷酰胺 | 7–28 |
异环磷酰胺365医学网 转载请注明 | 0.5365医学网 转载请注明 |
抗代谢药物 | |
克罗拉滨 | 27 |
抗微管药物 | |
多西他赛 | 2.3–13 |
紫杉醇 | <1 |
单克隆抗体 | |
曲妥珠单抗 | 1.7–20.1 |
贝伐单抗 | 1.6–4 |
帕妥珠单抗 | 0.7–1.2 |
小分子酪氨酸激酶抑制剂 | |
舒尼替 | 2.7–19 |
帕唑帕尼 | 7–11 |
索拉非尼 | 4–8 |
达沙替尼 | 2 |
甲磺酸伊马替尼 | 0.2–2.7 |
拉帕替尼 | 0.2–1.5 |
尼洛替尼 | 1 |
蛋白酶体抑制剂 | |
卡非佐米 | 11–25 |
硼替佐米 | 2–5 |
大环内酯类免疫抑制剂 | |
依维莫司 | <1 |
替西罗莫司 | <1 |
危险因素 |
Ÿ 累积剂量 Ÿ 女性 Ÿ 年龄 -大于65岁 -未成年人(小于18岁) Ÿ 肾功能不全 Ÿ 联合或者既往放疗累及心脏 Ÿ 联合其他化疗药 -烷化剂或者抗微管药 -免疫治疗或靶向治疗 Ÿ 既往史 -心脏病相关的室壁张力增高 -高血压 -基因 |
药物 | 危险因素 |
抗HER2药物 | |
单克隆抗体 -曲妥珠单抗 -帕妥珠单抗 -T-DMI 络氨酸激酶抑制剂 -拉帕替尼 | Ÿ 既往或联合使用蒽环类治疗 Ÿ 年龄>65岁 Ÿ BMI>30 kg/mg2 Ÿ 既往左室功能障碍 Ÿ 高血压史 Ÿ 既往放疗 |
VEGF抑制剂 | |
单克隆抗体 -贝伐单抗 | Ÿ 既往心衰,严重的冠心病或者左心系统瓣膜病(如二尖瓣返流),慢性缺血性心肌病 Ÿ 既往蒽环类治疗 |
络氨酸激酶抑制剂 -舒尼替 -帕唑帕尼 -索拉非尼 -达沙替尼 -拉帕替尼 -尼洛替尼 | Ÿ 高血压 Ÿ 既往心脏病 |
心脏病史 | 其他心血管风险 |
Ÿ 心衰(射血分数保留的心衰或者射血分数降低的心衰) Ÿ 无症状左室功能不全(LVEF<50%或BNP升高) Ÿ 冠心病证据(既往心梗,心绞痛、PCI或CABG、心肌缺血) Ÿ 中重度心脏瓣膜病伴左室肥厚或者左室受损 Ÿ 高血压心脏病合并左室肥厚 Ÿ 肥厚性心肌病 Ÿ 扩张性心肌病 Ÿ 限制性心肌病 Ÿ 心脏结节病累及心肌 Ÿ 严重的心律失常(房扑、心室快速性心律失常) | Ÿ 年龄(未成年<18岁,曲妥珠单抗治疗>50岁,蒽环类治疗>65岁) Ÿ 早发心血管疾病家族史(<50岁) Ÿ 高血压 Ÿ 糖尿病 Ÿ 高胆固醇血症 |
既往心脏毒性肿瘤治疗 | 生活方式危险因素 |
Ÿ 既往蒽环类治疗 Ÿ 既往胸部或纵膈放疗 | Ÿ 吸烟 Ÿ 酗酒 Ÿ 肥胖 Ÿ 久坐 |
影像技术 | 现有的诊断标准 | 优点 | 缺点 |
心脏彩超 -3D测量LVEF -2D辛普森法LVEF -整体纵向应变GLS | Ÿ LVEF降幅>10%至正常值以下(<50%) Ÿ GLS与基线相比下降幅度>15%可能提示心脏毒性 | Ÿ 可广泛应用 Ÿ 无放射性 Ÿ 可评价血流动力学及心内结构 | Ÿ 操作者之间的差异 Ÿ 成像质量 Ÿ GLS:超声厂商差异、操作技术要求高 |
核素心脏成像 (多门控血池显像MUGA) | LVEF降幅>10%至正常值以下(<50%)提示心脏毒性 | 可重复性好 | Ÿ 累积放射性损伤 Ÿ 不能检测全部心脏结构及功能 |
心脏磁共振CMR | 如果LVEF在临界值,而其他检测方法不能明确左室功能是否受损,则考虑CMR | Ÿ 准确、重复性好 Ÿ 应用TI/T2图像和ECVF 评估检测弥漫性心肌纤维化 | Ÿ 实用性受限 Ÿ 患者不耐受(幽闭恐惧症、屏住呼吸、检查时间过长) |
心脏生物标志物 -肌钙蛋白I -高敏肌钙蛋白I -BNP -NT-proBNP | Ÿ 使用蒽环类药物后肌钙蛋白I升高,予ACEI可能获益 Ÿ 常规监测高危患者BNP和NT-proBNP的必要性尚需验证 | Ÿ 准确,可重复性好 Ÿ 可广泛应用 Ÿ 高敏感性 | 研究结果尚未达成一致,没有足够的证据表明需要行常规检查 |