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ESC 2016 癌症治疗与心血管毒性的实用指南之冠状动脉疾病

作者:陈子涵[1] 刘莹[1] 夏云龙[1] 
单位:大连医科大学附属第一医院[1]  
文章号:W114688  
2016-8-28 23:12:38    
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    随着技术手段不断的进步,肿瘤患者的中位生存期逐渐延长,使得肿瘤成为了一种“慢性病”。由于预期存活时间的延长,肿瘤本身或抗肿瘤药物所引起的冠状动脉疾病正被人们发现和关注。之所以精确地称其冠状动脉疾病,是“冠心病”常狭义得代指冠状动脉粥样硬化性心脏病。但广义的冠状动脉疾病除包含粥样硬化病变外,还囊括血管痉挛、炎症浸润等情况。

    随着技术手段不断的进步,肿瘤患者的中位生存期逐渐延长,使得肿瘤成为了一种“慢性病”。由于预期存活时间的延长,肿瘤本身或抗肿瘤药物所引起的冠状动脉疾病正被人们发现和关注。之所以精确地称其冠状动脉疾病,是“冠心病”常狭义得代指冠状动脉粥样硬化性心脏病。但广义的冠状动脉疾病除包含粥样硬化病变外,还囊括血管痉挛、炎症浸润等情况。365医学网 转载请注明
    临床治疗中常会遇见这样的情况:患者既往无冠心病病史,目前进行第3期化疗,出现了频繁胸痛症状,ECG提示典型的ST-T缺血性改变,冠脉造影证实无明确狭窄。临床医师面对此种情况往往非常困惑:是否为化疗引起的胸绞痛?如何应用药物预防?此次ESC癌症治疗与心血管毒性的实用指南—冠状动脉疾病部分为此类棘手状况提出了策略与推荐。365医学网 转载请注明
    不同抗肿瘤治疗可引起不同的心脏损伤如心肌缺血、心肌梗死以及缺血相关的心律失常等。而不同治疗方案引起心肌缺血的机制各有差别:致血管痉挛作用、内皮损伤、急性动脉血栓形成以及长期影响脂质代谢导致早期动脉硬化等。365医学网 转载请注明
    临床常用的抗肿瘤治疗方案评价365医学网 转载请注明
    氟尿嘧啶类药物如5-氟尿嘧啶(5-FU)和其口服剂型卡培他滨可通过冠脉挛缩和内皮损伤诱发心肌缺血。典型的临床表现是药物应用后数天甚至药物终止后出现的休息时常见,活动时少见的胸痛和心电图(ECG)缺血改变。近期一项研究通过负荷试验发现约6%-7%应用5-FU的患者存在静息心肌缺血。365医学网 转载请注明
    顺铂可通过促进凝血和内皮毒性诱导动脉血栓形成,进而使得约2%的患者出现心肌或脑血管缺血。顺铂治疗的睾丸癌幸存者有很大几率罹患冠状动脉疾病(CAD)。其20年内患病的绝对风险高达8%。365医学网 转载请注明
    抑制VEGF信号通路类药物在全部的免疫与靶向治疗中有更高的冠脉栓塞风险。机制可能为抑制内皮修复。一项研究抗VEGF的小分子TKIs诱发血栓风险的meta分析发现:索拉菲尼1.7%vs舒尼替尼1.4%。365医学网 转载请注明
    放射治疗常损伤血管内皮,造成了严重的动脉粥样硬化或非粥样硬化疾病。开口处病变多见且致命。这种进展可以十分迅猛,患者以急性冠脉综合征及猝死为首发表现。但是大多情况为慢性无症状过程。故需要临床工作对其重视,并筛查干预:接受放疗的心脏病患者,于治疗启始后10-15年进行规律筛查并持续终生。365医学网 转载请注明
    诊断与治疗管理365医学网 转载请注明
    在肿瘤治疗启始前明确患者是否存在CAD或其他的心血管疾病是至关重要的。患者化疗过程中出现ACS或症状性CAD且合并血小板减少是非常棘手的,治疗方案需多学科、个体化分析。对于既往PCI现诊恶性肿瘤的患者应依据现行指南尽可能缩短口服抗血小板药物使用时间。同时CAD诊断流程同样适用于肿瘤患者,诊断性检查应囊括心脏超声。365医学网 转载请注明
    放疗后出现CAD的几率是剂量相关的。以往,胸部放疗量>30Gy的患者被认为存在血管疾病风险。然而现在的数据提示更低的放疗量也可引发CAD,同时动脉粥样硬化的传统危险因素也会增加其风险。放疗相关性CAD症状常不典型,且较传统CAD相比,放疗相关性CAD出现静息缺血几率更高。放疗的神经细胞毒性抑或化疗阻滞痛感是上述情况可能的原因。365医学网 转载请注明
肿瘤治疗中CAD的病理生理机制365医学网 转载请注明

药物名称

病理生理机制

CADACS的风险

氟尿嘧啶类

5-FU、卡培他滨、吉西他滨

·内皮损伤

·血管挛缩

·18%患者存在心肌缺血

·7-10%患者存在静息心肌缺血

铂复合物(顺铂)

·促凝状态

·动脉血栓

·睾丸癌20年绝对风险8%

·动脉血栓风险2%

VEGF抑制剂(贝伐单抗、索拉非尼、舒尼替尼)

·促凝状态

·动脉血栓

·内皮损伤

·动脉血栓风险:贝伐单抗3.8%、索拉非尼1.7%、舒尼替尼1.4%

放射治疗

·内皮损伤

·板块破裂

·血栓栓塞

·心肌梗死相对风险上升2-7

·霍奇金淋巴瘤幸存着30年累计冠脉事件几率10%

·风险与放射量相关

5-FU=5-氟尿嘧啶;VEGF=血管内皮生长因子;365医学网 转载请注明
要点总结365医学网 转载请注明
    •评估CAD应基于患者病史、年龄和性别,并将使用化疗药物也视为CAD危险因素。365医学网 转载请注明
    •对肿瘤患者评估,必要时进一步检查以明确CAD诊断。这样可优化肿瘤治疗方案的选择。365医学网 转载请注明
    •使用嘧啶类似物的肿瘤患者应使用ECG密切监测心肌缺血事件,若患者出现心肌缺血,应 停止化疗方案。365医学网 转载请注明
    •化疗药物再次引起血管痉挛且无其他方案可选时,继续使用化疗药物。但必须在预防血管痉挛、密切监测患者情况下进行。治疗前可以应用硝酸酯及钙离子拮抗药物。365医学网 转载请注明
    •对肿瘤患者进行随访及必要时筛查CAD,有助于识别放化疗相关并发症高风险的患者。365医学网 转载请注明
    此次2016 ESC 肿瘤心脏病学指南详细阐述了临床常用的各种化疗药物以及放疗所引起的冠脉血管损伤的病理生理过程,叙述了各种药物应用时CAD发生的几率。使得临床医师在使用上述药物时能对所出现的状况及有可能出现的状况做到了然于胸,并能精确得更改治疗策略。同时对于部分患者如:淋巴瘤放疗患者、既往PCI现诊恶性肿瘤的患者等的干预及管理提出了明确的指导。对新学科肿瘤心脏病学的发展起到莫大的推动作用,并为临床工作中所碰到的许多问题做以明确解答。365医学网 转载请注明

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陈子涵
单位:大连医科大学附属第一医院
简介:大连医科大学附属第一医院,大连医科大学心血管病医院
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