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2016 ESC癌症治疗与心血管毒性的实用指南之——心律失常

作者:张艳丽[1] 刘莹[1] 夏云龙[1] 
单位:大连医科大学附属第一医院[1]  
文章号:W114690  
2016/8/28 23:21:00    
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    随着肿瘤诊疗技术的不断提高,肿瘤患者的生存期不断延长,逐渐以一种慢性病的模式长期存在。同时,抗肿瘤治疗引起的一系列心血管系统疾病日益凸显,引起肿瘤科、心脏科等领域专家的高度关注。2016年8月28日,首个全面的《癌症治疗与心血管毒性的实用指南》在2016 ESC大会临床指南专场正式发布,本文就指南中关于肿瘤相关性心律失常的管理进行解读。

    随着肿瘤诊疗技术的不断提高,肿瘤患者的生存期不断延长,逐渐以一种慢性病的模式长期存在。同时,抗肿瘤治疗引起的一系列心血管系统疾病日益凸显,引起肿瘤科、心脏科等领域专家的高度关注。2016年8月28日,首个全面的《癌症治疗与心血管毒性的实用指南》在2016 ESC大会临床指南专场正式发布,本文就指南中关于肿瘤相关性心律失常的管理进行解读。 365医学网 转载请注明
    恶性肿瘤患者可发生各种各样的心律失常,包括窦性心动过速、缓慢型/快速型心律失常、传导异常等。在接受抗肿瘤治疗的患者中,16%-36%可发生心律失常,化疗药物相关的心律失常详见表1.365医学网 转载请注明
表1.化疗药物相关的心律失常365医学网 转载请注明
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心动过缓

三氧化二砷、硼替佐米、卡培他滨、顺铂、环磷酰胺、阿霉素、表柔比星、5-氟尿嘧啶、异环磷酰胺、白介素2、甲氨蝶呤、米托蒽醌、紫杉醇、利妥昔单抗、沙利度胺

窦性心动过速

蒽环类药物、卡莫司汀

房室传导阻滞

蒽环类药物、三氧化二砷、硼替佐米、环磷酰胺、5-氟尿嘧啶、米托蒽醌、利妥昔单抗、紫杉烷类、沙利度胺

传导异常

蒽环类、顺铂、5-氟尿嘧啶、伊马替尼、紫杉烷类

房颤

烷化剂(顺铂、环磷酰胺、异环磷酰胺、马法兰)、蒽环类药物、抗代谢药物(卡培他滨、吉西他滨、5-氟尿嘧啶)、白介素2、干扰素、利妥昔单抗、罗米地辛、小分子酪氨酸激酶抑制剂(帕纳替尼、索拉非尼、舒尼替尼、依鲁替尼)、拓扑异构酶Ⅱ阻断剂(胺苯丫啶、依托泊苷)、紫杉烷、长春碱类

室上性心动过速

烷化剂(顺铂、环磷酰胺、异环磷酰胺、马法仑)、胺苯丫啶、蒽环类药物、抗代谢药物(卡培他滨、5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤)、硼替佐米、阿霉素、白介素2、干扰素、紫杉醇、帕纳替尼、罗米地辛

室速/室颤

烷化剂(顺铂、环磷酰胺、异环磷酰胺)胺苯丫啶、抗代谢药物(卡培他滨、5-氟尿嘧啶、吉西他滨)、三氧化二砷、阿霉素、干扰素、白介素2、紫杉醇、蛋白酶体抑制剂(硼替佐米、卡非佐米)、利妥昔单抗、罗米地辛

心源性猝死

蒽环类药物(罕见)、三氧化二砷(诱发Tdp)、5-氟尿嘧啶(可能与心肌缺血及冠脉痉挛有关)、干扰素、尼罗替尼、罗米地辛

一、QT间期延长365医学网 转载请注明
    抗肿瘤治疗可导致QT间期延长,从而诱发致命性心律失常——尖端扭转型室性心动过速(Tdp),化疗药物相关的QT间期延长及Tdp情况见表2。365医学网 转载请注明
表2.肿瘤药物相关QT间期延长及Tdp365医学网 转载请注明
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抗肿瘤药物

平均QT间期

延长(ms

QTc延长>60ms发生率(

QTc>500ms

发生率(

Tdp发生率(

蒽环类药物

    阿霉素

14

11-14

NA

NA

组蛋白去乙酰化酶抑制剂

缩酚酸肽

14

20-23.8

NA

NA

伏立诺他

<10

2.7-6

<1

NA

酪氨酸激酶抑制剂

阿西替尼

<10

NA

NA

NA

博舒替尼

NA

0.34

0.2

NA

卡博替尼

10-15

NA

NA

NA

克唑替尼

9-13

3.5

1.3

NA

达沙替尼

3-13

0.6-3

<1.4

NA

拉帕替尼

6-13

11

6.1

NA

尼罗替尼

5-15

1.9-4.7

<1.2

NA

帕唑替尼

NA

NA

2

<0.3

帕纳替尼

<10

NA

NA

NA

索拉非尼

8-13

NA

NA

NA

舒尼替尼

9.6-15.4

1-4

0.5

<0.1

凡德他尼

36

12-15

4.3-8

Described%NA

维罗非尼

13-15

1.6

1.6

Described%NA

其他

三氧化二砷

35.4

35

25-60

2.5

    因此,在抗肿瘤治疗前、治疗中、治疗后,均应监测QT间期,应用Bazett’s 或 Fridericia’s公式计算心率校正的QT间期(QTC)。并控制可导致QT间期延长的危险因素。在肿瘤患者中,导致QT间期延长的危险因素见表3. 365医学网 转载请注明
表3.肿瘤患者QT间期延长的危险因素365医学网 转载请注明
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可变的危险因素

不可变的危险因素

电解质紊乱

恶心、呕吐

腹泻

应用袢利尿剂

低钾血症

低镁血症

低钙血症

甲状腺功能减退

应用导致QT间期延长的药物

抗心律失常药

抗感染药

抗生素

抗真菌药

精神类药物

抗抑郁药

镇静药

止吐药

抗组胺药

      心源性猝死家族史(隐匿性的先天性长QT综合征或基因多态性)

晕厥史

基线QTc延长

女性

老年人

心脏疾病

心肌梗死

肾功能不全

肝功能损伤

    对QT间期延长或存在以上危险因素的患者,抗肿瘤治疗期间需密切随访12导联心电图;对治疗期间QTc超过500ms、QTc延长超过60ms或新发心律失常患者,应考虑中止或调整抗肿瘤治疗方案;对药物致QT间期延长患者,需避免低钾血症、显著心动过缓,以降低尖端扭转型室速的风险;潜在QT间期延长作用的化疗药物应尽量避免与其它可致QT间期延长的药物合用。365医学网 转载请注明
二、室上性心律失常365医学网 转载请注明
    在放疗、化疗的过程中甚至是结束之后,都可发生各种类型的室上性心律失常,其中以房颤多见,术后发生房颤最多见。心律失常的发生与是否合并其他疾病、肿瘤对机体的直接影响、左室功能障碍及抗肿瘤治疗导致的心肌毒性相关。365医学网 转载请注明
    肿瘤患者房颤的管理同样需要考虑心率、节律管理、口服抗凝药物预防血栓及脑卒中。在肿瘤合并房颤患者的治疗中,如何权衡血栓形成与出血风险,是一个巨大的挑战。肿瘤可导致机体处于高凝状态,同时出血风险也高。CHA2DS2-VASc 和 HAS-BLED评分是否适用于肿瘤患者目前并无依据。365医学网 转载请注明
    对CHA2DS2-VASc≥2分的患者,如果血小板计数>50000/mm3,可考虑应用维生素K拮抗剂进行抗凝治疗。并建议肿瘤科医生与血液科医生密切合作。即使是低风险的房颤患者,有时也需要抗凝治疗,因为肿瘤患者是深静脉血栓形成的高危人群。365医学网 转载请注明
    建议对患者进行包括心脏超声地充分评估。是否开始抗凝治疗应考虑患者是否合并其他疾病、出血风险及患者的治疗意愿。抗凝治疗药物包括低分子肝素(LMWH)、维生素K拮抗剂(VKA)、非维生素K拮抗剂类的新型口服抗凝药(NOACs)。肿瘤患者INR变异大、出血风险高,不建议应用华法林,推荐使用低分子肝素。一项meta分析表明肿瘤患者应用NOACs是 安全的,但其抗凝作用尚不明确。365医学网 转载请注明
    肿瘤合并房颤的患者应进行个体化管理,心率、心律的控制应以病人为中心、症状控制为导向。β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂可控制房颤患者心率并控制室上性心律失常。合并心衰且不能耐受上述药物的患者,可考虑应用洋地黄类药物。365医学网 转载请注明
三、室性心律失常365医学网 转载请注明
    室性心律失常的发生与QT间期延长、放化疗导致的急慢性心肌毒性(心功能障碍、心肌缺血)、导致QT间期延长的危险因素相关。 365医学网 转载请注明
四、窦房结功能障碍和心脏传导系统异常365医学网 转载请注明
    放疗可导致窦房结功能障碍和心脏传导系统异常,并且常常是不可逆的。紫杉醇和沙利度胺可导致窦房结功能障碍、缓慢型心律失常和传导阻滞。365医学网 转载请注明
五、缓慢型心律失常和房室传导阻滞365医学网 转载请注明
    对于缓慢型心律失常和房室传导阻滞的患者,应进行个体化管理,在考虑是否进行药物或起搏器治疗(包括临时起搏及永久起搏)前,应首先去除诱因。365医学网 转载请注明
    本指南对化疗药物导致的QT间期进行了全面的总结并给出了管理意见,为临床决策提供了依据。癌症伴房颤患者,给出抗凝治疗指导意见的同时,提出了问题与挑战。在缓慢型心律失常、房室传导阻滞方面,数据几乎空白。未来需要肿瘤科、心脏科、血液科、影像科等多学科协作,尽快设计并实施临床试验,收集临床数据,开展基础试验,为临床提供循证医学证据,改善患者预后。
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作者简介
张艳丽
单位:大连医科大学附属第一医院
简介:大连医科大学附属第一医院,大连医科大学心血管病医院
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