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冠脉前降支+回旋支重度狭窄合并低分化胃癌患者行药物球囊扩张术治疗一例
作者:王亚斌[1] 曹丰[1] 
单位:中国人民解放军总医院(301医院)[1]  
文章号:W114824  
2016/9/1 10:09:36    
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患者,男性,61岁,主因间断上腹部及胸痛1月入院。1月前因上腹痛及黑便在外院行胃镜检查和病理活检确诊:胃体部低分化癌,部分为印戒细胞癌,拟行胃癌切除。因间断发作胸痛、胸闷症状,术前进行心脏功能评估,行冠脉CTA检查提示:冠脉三支病变,前降支和回旋支近中段重度狭窄,右冠远端中度狭窄。既往史:2015年6月在外院诊断为“脑桥梗死”;高血压20余年,最高170/100mmHg,间断服药,血压控制不理想。入院体格检查:呼吸19次/分,脉搏82次/分,体温36.6℃,血压: 154/108 mmHg。

患者,男性,61岁,主因间断上腹部及胸痛1月入院。1月前因上腹痛及黑便在外院行胃镜检查和病理活检确诊:胃体部低分化癌,部分为印戒细胞癌,拟行胃癌切除。因间断发作胸痛、胸闷症状,术前进行心脏功能评估,行冠脉CTA检查提示:冠脉三支病变,前降支和回旋支近中段重度狭窄,右冠远端中度狭窄。既往史:20156月在外院诊断为脑桥梗死;高血压20余年,最高170/100mmHg,间断服药,血压控制不理想。

入院体格检查:呼吸19/分,脉搏82/分,体温36.6,血压: 154/108 mmHg。患者双肺呼吸音轻,未闻及干湿性啰音,心律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,双下肢无水肿,四肢无力、肌张力未见异常,双侧肱二、三头肌腱反射正常,双侧膝、跟腱反射正常,双侧Babinski征阴性。实验室检查:RBC:3.93×1012/LHGB:104g/LALT:17.9 U/L, AST: 16.4 U/L, BUN:5.32 mmol/L, Cre101.8umol/L, TnT: 0.005ng/ml, TG: 1.16 mmol/LLDL-c: 2.32 mmol/L。心脏超声:EF:62%, FS30%,各房室腔大小正常。 入院诊断:1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 2. 高血压级(极高危) 3. 胃癌 4. 轻度贫血 5. 陈旧性脑梗死

冠脉造影结果显示:LAD近端70%狭窄伴瘤样扩张,LAD中段95%狭窄,D1中段80%狭窄, LCX中段85%狭窄伴瘤样扩张,RCA远端50%狭窄(图1

治疗策略选择:考虑到该患者冠脉为前降支和回旋支重度狭窄,且诊断明确为胃体部低分化癌,将于近期行胃大部切除术。患者及家属不接受外科搭桥。因此,在手术策略选择上尽量简单,用药物球囊干预LADLCX近中段靶病变比较合适,可以减少术后双联抗血小板药物的服用时间,为外科手术创造更有利的条件。另外,在PCI围术期管理上,首先要评估出血风险,患者既往有脑桥梗死的病史合并高血压,且有多次消化道出血病史,属于出血的高危人群,要特别注意术中抗凝药物合理选择,倾向于术中使用比伐卢定抗凝,静脉注射0.75mg/kg,随后静脉滴注1.75mg/kg/h术后维持4小时

PCI手术过程:选择6F EBU3.5指引导管插入到左冠开口,将Runthrough导丝通过前降支病变到达远端,将BMW导丝通过回旋支病变送到远端。沿Runthrough导丝送入3.0×15mm球囊以12atm预扩狭窄处,随后沿导丝送入SeQuent Please 3.0×15mm药物球囊以10atm扩张释放时间45秒。造影显示无夹层,TIMI级血流。随后沿BMW导丝3.0×15mm球囊以12atm预扩张回旋支狭窄处,随后沿导丝送入SeQuent Please 2.75×15mm药物球囊以10atm扩张释放时间45(图2。造影显示无夹层,TIMI级血流,结束手术(图3

术后用硫酸氢氯吡格雷单联抗血小板,并且静脉滴注PPI抑制剂(雷贝拉唑)保护胃黏膜。PTCA术后患者病情好转后出院,围术期未发生出血和缺血事件,一个月后接受胃癌外科手术,手术顺利完成。

讨论:

2015世界卫生组织(WHO的统计数据显示,冠心病和肿瘤是严重威胁人类健康的最主要的死亡原因(排名前两位),尤其是两者还具有相同的发病人群(老年人)和重叠的危险因素(如吸烟、不均衡饮食等), 常常合并存在。针对这部分患者的治疗尤其是手术策略,成为不能忽视的重要临床问题。在合并冠心病的肿瘤患者中,如果需要外科手术切除肿瘤病灶,必须首先评估冠脉情况,如果发现心脏处于严重的缺血状态, 会大大增加外科手术围术期的急性心脏事件发生的风险, 增加死亡率。《2014ESC/ESA非心脏手术指南:心血管评估和管理》明确指出, 在高危非心脏手术的已知心脏病患者或心血管病高危者,建议进行围术期心血管病风险率评估(IIaC对一些严重的心肌缺血患者应该进行预防性的再血管化治疗。联系到该患者,老年男性近期诊断为胃体部低分化癌,需行胃大部切除术。外科术前冠脉CTA评估提示:冠脉三支病变,前降支+回旋支近中段中重度狭窄,外科手术的风险极高,必须术前对重度狭窄的靶血管进行干预。

目前再血管化治疗的焦点主要集中在:一、如何选择冠脉治疗策略,是CABG, PCI还是药物保守; 二、围术期抗血小板、抗栓药物的选择?需要根据患者的个体化情况进行选择。针对该患者,在胃大部切除术的围术期需要暂停抗血小板药物治疗靶血管有瘤样扩张,与病变处直径相差较大,在策略的选择上应该尽量简单药物球囊是个理想的选择。2016年《药物涂层球囊临床应用中国专家共识》指出:冠脉有中重度狭窄,并且正在口服抗凝药或近期进行外科手术的患者是药物球囊应用的适应症。

PCI术中抗凝药物的选择上,考虑到患者近期有脑梗死病史,而且消化道肿瘤和颅脑出血风险均较高,介入术中的治疗会进一步增加出血的风险, 需要密切关注。比伐卢定作为凝血酶的直接抑制剂,能够可逆性与其结合,半衰期短(25分钟左右)。一旦术中出现出血事件,立即停药可以使凝血酶迅速恢复止血作用,因此作为介入术中抗凝药物比较适合。 包括BRIGHTACUITYREPLACE-2等多个临床试验中均显示:比伐卢定在有效防止缺血性事件的同时能够有效降低出血的发生率。 《2014 ESC/EACTS血运重建指南》指出,对于NSTE-ACS高危出血患者行PCI时,推荐应用比伐芦定(0.75mg/kg静推,继以1.75mg/kg/h静滴至术后4小时)代替普通肝素+GP IIb/IIIa拮抗剂。《2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南》也推荐使用上述PCI术中抗凝策略。

该患者在术中使用比伐卢定抗凝的基础上选择应用药物球囊扩张成形术,大大改善前降支和回旋支的缺血状况。PCI术后未出现出血和缺血事件,一个多月后在我院普外科成功接受胃大部切除术,目前随诊情况平稳。

1 冠脉造影图像

    LAD近端70%狭窄伴瘤样扩张,LAD中段95%狭窄,D1中段80%狭窄, LCX中段85%狭窄伴瘤样扩张,RCA远端50%狭窄

2 药物球囊扩张术

 

A-B. SeQuent Please 3.0×15mm药物球囊扩张前降支

C-D. SeQuent Please 2.75×15mm药物球囊扩张回旋支

3 最终造影图

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作者简介
曹丰
单位:中国人民解放军总医院(301医院)
简介:  主任医师、教授,博士生导师,中国人民解放军总医院国家临床老年医学研究中心常务副主任。   国家
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