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基于运动的治疗性训练是心脏康复的发展之路
作者:高炜[1] 徐顺霖[1] 
单位:北京大学第三医院[1]  
文章号:W114989  
2016/9/10 11:57:51    
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  心脑血管疾病是我国居民致死致残的首要原因,根据中国冠心病政策模型预测,2010—2030年中国35岁以上人群的心血管疾病事件增加数量将大于50%。《中国心血管病报告2015》显示,目前心血管疾病死亡占我国城乡居民总死亡原因的首位,心血管疾病负担日渐加重,已成为我国重大的公共卫生问题。今后10年,心血管疾病患病例数仍将快速增加且年轻化趋势将愈加明显。  目前,我国心血管专业医师的诊疗技术水平和疑难危重心血管疾病的急救能力已与国际接轨。

  心脑血管疾病是我国居民致死致残的首要原因,根据中国冠心病政策模型预测,2010—2030年中国35岁以上人群的心血管疾病事件增加数量将大于50%。《中国心血管病报告2015》显示,目前心血管疾病死亡占我国城乡居民总死亡原因的首位,心血管疾病负担日渐加重,已成为我国重大的公共卫生问题。今后10年,心血管疾病患病例数仍将快速增加且年轻化趋势将愈加明显。

  目前,我国心血管专业医师的诊疗技术水平和疑难危重心血管疾病的急救能力已与国际接轨。中国冠心病介入治疗——经皮冠状动脉介入治疗(per­cu­taneous coronary intervention,PCI)经历了30多年的历程,特别是在近10年得到迅猛发展,年治疗量达到56万余例次。不仅有效地改善了患者的临床症状,同时亦在很大程度上降低了急性心肌梗死和高危心绞痛患者的死亡率,提高了患者的生活质量。

  PCI不能逆转或延缓冠状动脉粥样硬化的生物学进程,亦不能消除冠心病的危险因素,支架术后血栓形成、支架术后新发病变或再狭窄、心力衰竭、心律失常、猝死等风险依然存在。因此,接受介入治疗的患者需要进行综合性的医疗管理,乃至终生的危险因素干预管理。这是广义的心脏康复要求,也是规范化二级预防管理。PCI术后规律的心脏康复和专业指导的运动训练可显著降低心血管疾病患者的死亡率、再住院率和再次血运重建率,改善临床预后,促进身心健康,提高生活质量。

1 良好的开端与面临的问题

  近年来,以心血管内科为主导的心脏康复形式受到我国医疗机构、各级临床医师和患者的普遍认同,各种类型的心脏康复中心建设发展迅速,各种心脏康复会议以及对外交流越来越多。2013年4月,中华医学会心血管病学分会、中国康复医学会心血管病专业委员会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会联合发布了《冠心病康复与二级预防中国专家共识》;2015年7月,中华医学会心血管病学分会预防学组和中国康复医学会心血管病专业委员会共同发表了《冠心病患者运动治疗中国专家共识》;2016年5月,《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》面世。上述共识规范和普及了心脏康复理念,将心脏康复理论与临床实践相结合,极大地推动了心脏康复事业的发展。

  但我们还必须清楚地意识到,尽管心脏康复已得到政府和临床医师的重视,康复中心建设逐步完善,临床基础研究逐渐增多,但真正的临床实践并不理想。与欧美国家相比,对于急性心肌梗死患者心脏运动康复的开展,即急性期和住院期的心脏康复,尤其是对于老年心肌梗死患者的心脏康复和二级预防研究仍缺乏临床实践。理智看待心脏康复的发展,需要落实“三个实践”:一是怎样进行一期心脏康复,如何训练;二是出院前如何评估心肺耐力;三是如何科学设计出院后的运动处方和医疗级别的运动治疗技术。

2 心脏运动康复有别于竞技体育和伤病康复

  传统意义上的康复医学大多指伤病康复,主要研究病、伤、残者功能障碍的预防、评定和治疗,是以改善躯体功能、提高生活自理能力和生存质量为目的。常采用物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理咨询、传统医学理疗、康复护理及社会服务。但心脏康复有别于此,它不是物理治疗,而是心肺功能、血管功能及体能的恢复与提高,类似于现代康复学的功能体系的恢复。

  竞技体育需要强大的内脏为基础,而心血管疾病患者的心脏运动康复需要通过合适的运动方式改善内脏功能,也可以将心脏康复理解为“脏器康复”,而不是单纯意义的竞技运动训练,不追求增加肌肉力量和速度。心脏运动康复的训练要求首先是改善心脏收缩和舒张功能,恢复循环系统整体参与下的全身各项功能,也可以通俗地理解为“体能康复”。

  我们既需要带领临床心脏康复医师用训练学的眼光看待心脏康复,又不能忽视运动负荷对心脏做功的影响;既需要通过运动增加机体主动摄氧,又要注意患者本身无氧阈的局限和运动极限摄氧量;既需要提高患者的心脏功能、舒张功能及收缩力量,又不能忽视运动安全,全面评估风险与获益,制订合理的运动处方,避免心力衰竭、恶性心律失常、心肌肥厚与重构的发生;既需要对一期危重心血管疾病患者进行训练,又要对出院后的二期和三期患者的心脏康复提供具体的训练方法和运动指导,避免运动不足或运动不当。

  对于心血管专业医师而言,心电图是基础的基础,而对于立志于从事心脏康复事业的医师来说,心肺运动试验是真正的基础。只有了解负荷下患者的心肺反应,才能客观真实地了解患者的心肺适能,即体能,才能真实客观地提供心脏运动康复处方。完善心肺运动试验的评估是心脏康复的起点。对于不能进行运动负荷评估的危重症患者,也需要进行卧床状态下的康复评定和心肺功能评定,根据个体情况进行一期康复训练。当病情平稳后再行6分钟步行试验或心肺运动试验,适时调整心脏康复处方。

3 基于运动的治疗性训练才是心脏康复的发展之路

  心脏康复不是单纯、随意的运动,必须借鉴运动医学的康复理论、有效的运动评估手段以及科学合理的训练技术,必须跟上运动科学的发展步伐,通过学科交叉融合,才会使心血管疾病患者最大限度的获益。

  10年来,欧洲心脏病学会主办的心脏康复培训课程均以训练学为主旨,从早期普及心脏康复理念和二级预防为主导的课程设计,过渡到基于运动的心脏康复训练教程,使参训的心脏科医师接触真正的运动治疗技术和实际操作。心脏运动康复的课程几乎全部是训练工坊,针对心血管专业医师的训练课程主要分为一期心脏康复训练(危重症)、深度呼吸训练、心脏康复抗阻训练、运动心肺评估技术、有氧耐力训练、间歇训练、高强度间歇训练。从早期的轻症患者到心力衰竭患者的训练,从风险较低的训练方法到危重患者的运动训练手段。将基于运动的治疗性训练作为未来心脏康复训练的主要方向,并将运动作为心血管疾病的治疗措施之一加以规范化和量化。近期举办的北京大学国际心脏康复论坛顺应国际心脏康复的发展趋势,以“回归基本,学科交叉,引领心脏康复的规范化教育”为宗旨,将心脏运动康复理论与临床实践相结合,引入以训练学为基础的国际心脏康复培训经验,将运动训练学、运动处方研究、功能动作评估和训练治疗理论、运动心肺评估技术、心脏康复抗阻训练和深度吸气技术培训、心血管疾病运动康复的风险评估、实施细节、系统化管理等内容进行多角度、跨学科的交流,丰富了心脏康复培训课程,得到与会者的高度赞赏。

  从事心脏康复的心脏科医师必须将心肺运动评估知识和心脏运动训练技术融会贯通,才能使心脏康复事业既有理论意义又具临床特色,并建立真正的心脏康复训练体系,使心血管疾病患者不仅能接受包括冠状动脉介入治疗在内的现代治疗方法,还能在生活方式改变、危险因素控制、最佳药物治疗的基础上获得科学合理的运动训练指导和运动性治疗,得到“实时、实在、安全”的心脏康复服务,尽快提高运动耐量,恢复体能,回归社会和生活,降低不良心血管事件发生率。

 

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高炜
单位:北京大学第三医院
简介: 教授,主任医师,博士生导师。北京大学第三医院副院长、心脏中心主任、心内科兼大内科主任、血管医
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