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合并肾功能不全房颤患者的抗凝治疗策略
作者:刘铮[1] 杨新春[1] 
单位:首都医科大学附属北京朝阳医院[1]  
文章号:W114993  
2016/9/10 16:39:35    
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    房颤和肾功能损害常常合并存在:非瓣膜病房颤患者中,2.7%存在非终末期肾病,0.7% 需要行肾替代治疗[1]。而慢性肾疾病患者中,房颤患病率约为18%[2] 。肾功能不全使房颤患者血栓栓塞风险增加46-122%[3, 4],同样也是房颤抗凝出血风险的独立危险因素:合并肾病的房颤患者,使用华法林抗凝时,出血风险增加33%[1],随着肾功能损伤程度加重,房颤患者使用华法林抗凝出血风险逐渐增加 [5]。

    房颤和肾功能损害常常合并存在:非瓣膜病房颤患者中,2.7%存在非终末期肾病,0.7% 需要行肾替代治疗[1]。而慢性肾疾病患者中,房颤患病率约为18%[2] 。肾功能不全使房颤患者血栓栓塞风险增加46-122%[3, 4],同样也是房颤抗凝出血风险的独立危险因素:合并肾病的房颤患者,使用华法林抗凝时,出血风险增加33%[1],随着肾功能损伤程度加重,房颤患者使用华法林抗凝出血风险逐渐增加 [5]。在终末期肾病合并房颤患者,使用华法林抗凝,出血风险增加44%[6]。因此对于合并肾功能不全房颤患者的抗凝一直是一个临床难题。合理的华法林抗凝治疗可以使合并肾功能不全的房颤患者血栓栓塞风险降低61%[3]。然而有存在发生华法林相关肾病的风险,可以增加慢性肾病患者的死亡率[7, 8]。新型口服抗凝药较华法林,可以使合并肾功能不全房颤患者的血栓栓塞风险进一步降低约20%[3]。对于合并轻度肾功能不全房颤患者,新型口服抗凝药的用量与正常肾功能的用量没有差别。对于合并中度肾功能不全的房颤患者,达比加群和阿哌沙班的用量无需调整,等同于正常肾功能的用量,而利伐沙班的用量需要降低(15mg,qd)。由于新型口服抗凝药极少用于eGRF<30ml/min,和进行透析治疗的严重肾功能不全和终末期肾病患者,ESC2016年房颤指南还未推荐新型口服抗凝药用于这类患者[9]。对于严重肾功能不全和终末期肾病的患者,AHA/ACC 2014房颤管理指南还是将华法林作为首选的抗凝药物推荐。对于严重肾功能不全的患者,FDA批准了低剂量达比加群的应用。对于HAS-BLED>3分的患者,用量同样需要降低。严重肾功能不全(CrCl,15-29ml/min/1.73m2),血肌酐≥1.5mg/dl,年龄大于80,体重≤60kg的患者,可以用低剂量的阿哌沙班, 2.5mg ,bid抗凝。终末期肾病的患者,不推荐使用新型口服抗凝药。抗凝时,需每年复查至少一次肾功能,已明确患者肾功能改变,以调整抗凝药的用法[10]。需行肾替代治疗的终末期肾病,CHA2DS2-VASc score ≥2的房颤患者,使用华法林抗凝可以降低患者的全因死亡率(HR: 0.85, 95% CI: 0.72 to 0.99),能够获得净临床获益[11]。而对于新型口服抗凝药在严重肾功能不全房颤患者中应用的安全性仍存在疑虑:合并终末期肾病的房颤人群,新型口服抗凝药大出血风险较华法林高(达比加群 :风险增加48%;利伐沙班 :风险增加38% )。出血致死风险:新型口服抗凝药高于华法林( 达比加群:风险增加78%;利伐沙班 :风险增加71%),因此新型口服抗凝药用于严重肾功能不全房颤患者的临床获益还有待进一步探索。对于肾移植术后的房颤患者抗凝,尚缺乏随机对照试验评价口服抗凝药在肾移植术后房颤患者中应用的有效性和安全性。在使用新型口服抗凝药时需遵照患者肾小球滤过率调整药物用量,同时需要注意口服抗凝药和免疫抑制剂之间可能存在的药代动力学相互作用。

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[1] Olesen JB, Lip GY, Kamper AL, Hommel K, Kober L, Lane DA, Lindhardsen J, et al. Stroke and bleeding in atrial fibrillation with chronic kidney disease[J]. N Engl J Med, 2012,367(7):625-635. DO I:10.1056/NEJMoa1105594365医学网 转载请注明
[2] Soliman EZ, Prineas RJ, Go AS, Xie D, Lash JP, Rahman M, Ojo A, et al. Chronic kidney disease and prevalent atrial fibrillation: the Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC)[J]. Am Heart J, 2010,159(6):1102-1107. DO I:10.1016/j.ahj.2010.03.027365医学网 转载请注明
[3] Providencia R, Marijon E, Boveda S, Barra S, Narayanan K, Le Heuzey JY, Gersh BJ, et al. Meta-analysis of the influence of chronic kidney disease on the risk of thromboembolism among patients with nonvalvular atrial fibrillation[J]. Am J Cardiol, 2014,114(4):646-653. DO I:10.1016/j.amjcard.2014.05.048365医学网 转载请注明
[4] Albertsen IE, Rasmussen LH, Overvad TF, Graungaard T, Larsen TB, Lip GY. Risk of stroke or systemic embolism in atrial fibrillation patients treated with warfarin: a systematic review and meta-analysis[J]. Stroke, 2013,44(5):1329-1336. DO I:10.1161/strokeaha.113.000883365医学网 转载请注明
[5] Jun M, James MT, Manns BJ, Quinn RR, Ravani P, Tonelli M, Perkovic V, et al. The association between kidney function and major bleeding in older adults with atrial fibrillation starting warfarin treatment: population based observational study[J]. Bmj, 2015,350:h246. DO I:10.1136/bmj.h246365医学网 转载请注明
[6] Shah M, Avgil Tsadok M, Jackevicius CA, Essebag V, Eisenberg MJ, Rahme E, Humphries KH, et al. Warfarin use and the risk for stroke and bleeding in patients with atrial fibrillation undergoing dialysis[J]. Circulation, 2014,129(11):1196-1203. DO I:10.1161/circulationaha.113.004777365医学网 转载请注明
[7] Brodsky SV, Nadasdy T, Rovin BH, Satoskar AA, Nadasdy GM, Wu HM, Bhatt UY, et al. Warfarin-related nephropathy occurs in patients with and without chronic kidney disease and is associated with an increased mortality rate[J]. Kidney Int, 2011,80(2):181-189. DO I:10.1038/ki.2011.44365医学网 转载请注明
[8] Brodsky SV, Satoskar A, Chen J, Nadasdy G, Eagen JW, Hamirani M, Hebert L, et al. Acute kidney injury during warfarin therapy associated with obstructive tubular red blood cell casts: a report of 9 cases[J]. Am J Kidney Dis, 2009,54(6):1121-1126. DO I:10.1053/j.ajkd.2009.04.024365医学网 转载请注明
[9] Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, Castella M, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS: The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESCEndorsed by the European Stroke Organisation (ESO)[J]. Eur Heart J, 2016 DO I:10.1093/eurheartj/ehw210365医学网 转载请注明
[10] January CT, Wann LS, Alpert JS, Calkins H, Cigarroa JE, Cleveland JC, Jr., Conti JB, et al. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society[J]. J Am Coll Cardiol, 2014,64(21):e1-e76. DO I:10.1016/j.jacc.2014.03.022365医学网 转载请注明
[11] Bonde AN, Lip GY, Kamper AL, Hansen PR, Lamberts M, Hommel K, Hansen ML, et al. Net clinical benefit of antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation and chronic kidney disease: a nationwide observational cohort study[J]. J Am Coll Cardiol, 2014,64(23):2471-2482. DO I:10.1016/j.jacc.2014.09.051

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作者简介
杨新春
单位:首都医科大学附属北京朝阳医院
简介:  杨新春,医学博士,教授,主任医师,博士研究生导师,首都医科大学附属北京朝阳医院理事,首都医科大
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