您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

酷似急性心肌梗死的左室中部肥厚型心肌病
作者:崔丽[1] 刘彤[2] 索娅[2] 李广平[2] 
单位:天津市胸科医院[1] 天津医科大学第二医院[2]  
文章号:W115058  
2016/9/14 18:40:55    
文字大小:

    要点:心电图ST 段弓背向上型抬高常作为急性心肌梗死的诊断标准之一,肥厚型心肌病亦可出现ST 段抬高, 尤其当患者合并心前区不适症状时两者鉴别极为重要。 【主 诉】 间断胸闷憋气20余年,再发加重半天。

    要点:心电图ST 段弓背向上型抬高常作为急性心肌梗死的诊断标准之一,肥厚型心肌病亦可出现ST 段抬高, 尤其当患者合并心前区不适症状时两者鉴别极为重要。365医学网 转载请注明
【主 诉】 间断胸闷憋气20余年,再发加重半天。365医学网 转载请注明
【现病史】 患者女性,66岁,于入院前20余年无明显诱因出现活动后胸闷,无明显胸痛及肩背部放射痛,休息后可逐渐缓解,无头晕头痛,无恶心呕吐,无黑朦及一过性意识丧失,未予治疗,于入院前半天于活动后出现再次出现胸闷,伴心前区不适及心悸,不伴背部放射痛,休息后缓解不明显,无恶心呕吐,无头晕头痛,无晕厥、黑朦及一过性意识丧失,就诊于我院急诊,心电图检查提示“ST 段抬高”,拟诊“急性心肌梗死?室壁瘤?”收入院,患者自发病以来,精神可,饮食睡眠尚可,大小便未见明显异常,体重未见明显变化。365医学网 转载请注明
【既往史】 既往脑梗死病史20余年,遗留左侧肢体活动不利;否认高血压、糖尿病史,无吸烟史。365医学网 转载请注明
【体格检查】 T:36.5℃, HR:74次/分, BP:140/80mmHg,氧饱和度:99%,神志清,语言欠清,无颈静脉怒张,双肺呼吸音粗,右肺底可及水泡音,心率74次/分,律不齐,可及早搏,心尖部可及2/6级收缩期吹风样杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未及,双下肢不肿。365医学网 转载请注明
【辅助检查】入院即刻肌钙蛋白(cTnI):0.048ng/ml(正常值<0.02 ng/ml),肌酸激酶同功酶(CK-MB):7.8U/L(正常值0~16 U/L),电解质、肝肾功能、血常规、凝血常规均正常,12h后复查cTnI 0.047ng/ml,B型纳尿肽508pg/ml。365医学网 转载请注明
心电图:窦性心律,左室高电压,室性早搏,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3–V6 ST 段抬高约0.1-0.3mv,I、aVL ST段压低伴 T 波倒置(图1)。365医学网 转载请注明
【诊治过程】 入院后予以吸氧,心电监护,并予以阿司匹林100mg QD,氯吡格雷75mg QD及美托洛尔缓释片47.5mg QD口服,行心脏彩超检查:左房44mm内径增大,左室室壁增厚,室壁中间段明显增厚(室间隔中间段约22.6mm,后壁中间段23.9mm),收缩期左室腔变小,将左室腔分为低压腔与心尖高压腔,心尖部室壁变薄,向外膨出约26.4*27.2mm,收缩期高压腔向低压腔最大流速约380cm/s,压力阶差58mmHg,左室射血分数:60%,提示:肥厚型心肌病、心尖瘤样扩张,左房扩大(图2)。结合心肌酶及心脏彩超结果考虑患者心电图ST段弓背向上抬高是左室中部肥厚型心肌病并心尖部室壁瘤所致,停用口服氯吡格雷,患者拒绝进行进一步冠脉造影检查,后好转出院,门诊随访半年患者心电图无动态改变。365医学网 转载请注明

365医学网 转载请注明
图1365医学网 转载请注明

 365医学网 转载请注明
图2365医学网 转载请注明
【讨 论】肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy,HCM)是常染色体显性遗传性疾病,以室间隔不对称肥厚、左心室舒张期顺应性下降为特征的心肌病, 根据左心室流出道有无梗阻可分为梗阻性和非梗阻性肥厚型心肌病。目前HCM患病率为0.2%[1]。我国学者报道HCM患病率为180/10万。肥厚型心肌病组织学特征表现为心肌细胞肥大,形态特异,排列紊乱,尤以左心室间隔部改变明显。而室间隔中部肥厚梗阻型心肌病(Mid-ventricular obstructive hypertrophic cardiomyopathy,MVOHC)是HCM中罕见的类型,约占HCM的5%[2]。HCM由于左室除极复极向量改变, 导致心电活动在室间隔和左室的传导异常, 而引起心电图异常改变,其因心肌肥厚的类型不同心电图表现不一,最常见的表现为左心室肥大,ST段压低,胸前导联巨大倒置T波,深而不宽的病理性Q 波等。心电图ST段弓背向上型抬高多见于急性冠脉综合症,肥厚型心肌病患者较为罕见,本例患者为合并ST段抬高型心电图变化的左室间隔中部肥厚梗阻型心肌病,心肌酶及肌钙蛋白均在正常范围,超声表现为左心室中部肥厚梗阻合并左室心尖部室壁瘤(left ventricular apical aneurysm,LVAA)形成,随访半年患者心电图未见明显改变,故左室中部肥厚梗阻型心肌病合并心尖部室壁瘤诊断明确,其心电图表现为下壁及广泛前壁导联ST段弓背向上型抬高, 极易被误诊为急性心肌梗死,应注意鉴别。365医学网 转载请注明
    MVOHC常常合并心尖室壁瘤形成,而冠脉血管多未见明显狭窄,室壁瘤形成具体机制不明,可能继发于小血管病变所致冠脉血流储备减少、心尖部心室腔压力增大、肥厚部位室壁张力显著增加冠状动脉受挤压、间隔部位梗阻使冠状动脉灌注压下降以及毛细血管/心肌纤维比率下降[3]。MVOHC合并LVAA,易发生左心室血栓,恶性室性心律失常,是心源性猝死的高危人群,部分学者建议植入ICD [4-6];但Gregorio随访1例MVOHC患者14年发现年平均心尖扩张率为3.9%,因此认为LVAA为心室良性的重构[7]。365医学网 转载请注明
    MVOHC合并LVAA的诊断主要依据超声心动图、心脏MRI及左心室造影。Maron等[8]报道肥厚型心肌病患者中LVAA的发生率为2.2%。Ichida等[9]分析247例HCM患者临床资料,发现LVAA的发生率为8.5%(21/247),并认为心电图胸导V3- V5 ST 段抬高是早期发现HCM合并LVAA的有效标志,其敏感性为 66.7%(14/21), 特异性为 98.7%(223/226),结合本例患者心电图特点笔者认为肥厚型心肌病患者心电图出现ST段抬高应高度怀疑合并左室心尖室壁瘤。365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
参考文献365医学网 转载请注明
[1] Houston BA, Stevens GR. Hypertrophic cardiomyopathy: a review. Clin Med Insights Cardiol,2015, 26;8(Suppl 1):53-65.365医学网 转载请注明
[2] Sun JP, Yang XS, Wong KT, Yu CM. Hypertrophic Cardiomyopathy with Apical Aneurysm. Int J Cardiol, 2015, 184C:394-396.365医学网 转载请注明
[3] Kawasaki T, Sugihara H. Subendocardial ischemia in hypertrophic cardiomyopathy. J Cardiol. 2014, 63(2):89-94.365医学网 转载请注明
[4] Gao XJ, Kang LM, Zhang J, et al. Mid-ventricular obstructive hypertrophic cardiomyopathy with apical aneurysm and sustained ventricular tachycardia: a case report and literature review. Chin Med J. 2011, 124(11):1754-7.365医学网 转载请注明
[5] Efthimiadis GK, Pagourelias ED, Parcharidou D, et al. Clinical characteristics and natural history of hypertrophic cardiomyopathy with midventricular obstruction. Circ J, 2013, 77(9):2366-74.365医学网 转载请注明
[6] Kaku B. Intra-cardiac thrombus resolution after anti-coagulation therapy with dabigatran in a patient with mid-ventricular obstructive hypertrophic cardiomyopathy: a case report. J Med Case Rep, 2013, 7:238365医学网 转载请注明
[7] de Gregorio C, Andò G, Pugliatti P, et al. Progression rates of apical aneurysm and dynamic obstruction in mid-ventricular hypertrophic cardiomyopathy: Can we recognize a ´benign trend´? Int J Cardiol 2014;182C:491-493.365医学网 转载请注明
[8] Maron MS, Finley JJ, Bos JM, et al. Prevalence, clinical significance, and natural history of left ventricular apical aneurysms in hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 2009, 119(22):e557.365医学网 转载请注明
[9] Ichida M, Nishimura Y, Kario K. Clinical significance of left ventricular apical aneurysms in hypertrophic cardiomyopathy patients: the role of diagnostic electrocardiography. J Cardiol, 2014, 64(4):265-72.365医学网 转载请注明

转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
崔丽
单位:天津医科大学第二医院
简介:
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 service@365yixue.com  编辑部 010-51955890 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有© 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035