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应重视风湿免疫科的血管内科角色
作者:杨岫岩[1] 
单位:中山大学附属第一医院[1]  
文章号:W115083  
2016/9/18 6:32:41    
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    临床医学的各个学科,多数是按照系统或脏器划分,并且多有内科与外科的相互对应,如胸外科与呼吸科、心外科与心内科,胃肠外科、肝胆外科、胰腺外科、肛肠外科等也共同与消化内科相呼应。疾病有手术指征者归外科,无手术指征者贵内科。许多情况下,疾病需要内外科配合,尤其是择期手术者,常需要先控制疾病活动,为手术创造条件,术后也还需要长期的内科治疗,以防复发。内外科的相互配合,常常可以获得更好的效果。一些外科性质的专科曾经因为没有相对应的内科而困惑,骨科就是一个例子。

    临床医学的各个学科,多数是按照系统或脏器划分,并且多有内科与外科的相互对应,如胸外科与呼吸科、心外科与心内科,胃肠外科、肝胆外科、胰腺外科、肛肠外科等也共同与消化内科相呼应。疾病有手术指征者归外科,无手术指征者贵内科。许多情况下,疾病需要内外科配合,尤其是择期手术者,常需要先控制疾病活动,为手术创造条件,术后也还需要长期的内科治疗,以防复发。内外科的相互配合,常常可以获得更好的效果。一些外科性质的专科曾经因为没有相对应的内科而困惑,骨科就是一个例子。上个世纪80年代,湖南湘雅医院骨科专家曾经呼吁建立“骨内科”,但是外科医生改行干内科不现实。后来随着风湿免疫科的建立,骨科医生在此找到了“骨内科”。近十几年生物医学工程推动着人工血管、血管支架介入等技术发展,血管外科应运而快速壮大。血管外科是否需要相应的“血管内科”呢?365医学网 转载请注明
1.血管外科与血管内科相互配合的必要性365医学网 转载请注明
    血管外科治疗的血管病变主要包括,血栓性疾病、血管狭窄、血管扩张、动脉瘤、动脉夹层等等。这些病变又根据其病理性质,可分为炎症性和非炎症性。其中炎症性的血管病变中,绝大多数是源于免疫性炎症,即系统性血管炎或其他免疫病继发的血管炎,少部分是感染(如梅毒)或肿瘤(如淋巴瘤)性因素所导致继发性血管炎。而非炎症性的血管病变主要包括先天性血管畸形、动脉硬化(糖尿病或高血压等因素所致)、高脂血症导致的血栓病、心脏内赘生物脱落等。365医学网 转载请注明
    非炎症性的血管病变,不论在围手术期或是术后的治疗相对简单和比较顺利,多只需要调节抗凝药物,防止局部血栓形成。有高血压、糖尿病、高脂血症者回到相应的内科继续治疗原发病。365医学网 转载请注明
    炎症性的血管病变常常表现复杂和疑难,不是靠抗凝和扩张血管就可以解决问题。血管外科围手术期和术后的风险,主要是发生在炎症性的血管病变。在血管外科疾病中,炎症性的血管病变占有较高的构成比。笔者在临床日常会诊时常常建议血管外科重视血管病变术前检查血沉和C反应蛋白等炎性指标,既可判断该血管病变是炎症性还是非炎症性,也可判断该炎症性血管病变是活动期还是非活动期,对术前准备、围手术期和术后的药物干预非常重要。365医学网 转载请注明
    对于有手术指征的活动期的炎症性血管病变,如白塞病、大动脉炎、结节性多动脉炎等。如果是择期手术,需要尽量控制疾病活动后再行手术治疗,但如果病变不允许拖延到抗炎治疗稳定后再行手术干预,如动脉瘤破裂、重度主动脉扩张导致主动脉瓣关闭不全顽固性心衰等,则可能需要在围手术期同步接受内科治疗。炎症性血管病变患者,如果没有获得相应的抗炎和免疫治疗,术后的近期或远期的预后多不理想。尤其是白塞病的血管手术,如果没有内科的配合,多数会出现术后创口不愈合、植入物松脱、局部血栓形成等,导致严重后果。365医学网 转载请注明
    目前治疗血管病的相关学科,包括血管外科和心血管科,在涉及药物治疗时,主要是针对非炎症性的血管病变,包括抗凝、抑制血小板聚集和扩张血管等改善循环的措施。罕有血管外科和心血管科的医生能够掌控抗炎和免疫抑制治疗血管壁的炎症。对于炎症性的血管病变,只靠改善循环的药物,往往难以获得满意的疗效。如果血管外科与诊治系统性血管炎的风湿免疫科相配合,炎症性血管病变手术后的近期和远期疗效将会有实质性的提高。365医学网 转载请注明
2.系统性血管炎是风湿免疫科疾病365医学网 转载请注明
    风湿免疫科是诊治免疫相关性炎症的学科。这个学科以“炎症”为核心,在排除了感染性炎症、肿瘤性炎症和理化因素导致的炎症之后,多可归属于免疫相关的“炎症”。感染性炎症和肿瘤性炎症具有相应的感染和肿瘤证据。理化因素导致的炎症包括显而易见的创伤的炎症和比较隐匿的化学性炎症,例如尿酸盐结晶导致的痛风;慢性胃食管返流胃酸误吸可导致慢性肺间质纤维化;门静脉-体静脉分流者,含有免疫原性的门静脉血经下腔静脉进入肺循环,导致肺微小血管损害和肺高压。因此,炎症性血管病变在排除了感染性和肿瘤性等继发性血管炎之后,就主要归属于风湿免疫科的血管炎。在内科学的疾病划分中,系统性血管炎归属于风湿免疫科疾病,因为这类血管疾病主要源于免疫相关性炎症。365医学网 转载请注明
    临床上常见一些血管外科的医生,也会给病人检查风湿免疫病学的指标,结果全部阴性就否定了血管炎的诊断。实际上在系统性血管炎中,只有大血管和中血管的血管炎与外科相关,这些血管炎的血清学检查几乎均是阴性,而有血清学检查支持诊断的血管炎只有ANCA相关性血管炎,这类血管炎主要累及微小血管,与血管外科几乎没有关系。血管外科很少有机会见到具有风湿免疫学检验指标阳性的血管病变。因此,在判断一个血管病变是否归属于血管炎是时,关注血清学的免疫指标,不如关注血沉、C反应蛋白等非特异性炎性指标。365医学网 转载请注明
3.需要风湿免疫科参与的血管外科疾病365医学网 转载请注明
    虽然不是每一个医生都能够认识到血管外科与风湿免疫科的关系。但实际上,风湿免疫科确实部分地扮演着“血管内科”的角色。这里强调的是,在血管炎的治疗中两个科室需要相互配合。在风湿免疫科诊治血管炎时,一旦出现血管狭窄、血管夹层、血管瘤、血栓病等情况,必须求助于血管外科的手术或介入治疗。血管外科疾病中,需要风湿免疫科参与的疾病包括各种明确的血管炎,如白塞病、大动脉炎、巨细胞动脉炎、结节性多动脉炎等。同样是血管闭塞需要搭桥或介入手术,大动脉炎与白塞病的临床决策可能不一样。大动脉炎患者即使在疾病活动进行手术,风险可能不是太大。而对疾病活动期的白塞病进行手术,很可能存在伤口不愈合、人工血管吻合端松脱、血管内支架局部血栓形成等。如果白塞病患者需要紧急的手术,没有时间等待术前控制疾病活动,也需要在手术当天或术后尽快进行免疫干预,这类案例在白塞病患者右心房室内血栓和心脏瓣膜手术者常见。365医学网 转载请注明
    风湿免疫病是医学领域中的疑难病,血管炎又是风湿免疫病中的疑难病,目前大血管、中血管和全血管的血管炎,均缺乏能支持诊断的血清学检验指标,况且在系统性血管炎中还有许多是“未分化血管炎”。在现实的临床工作中,外科医生常常因为患者的风湿免疫科检查全部阴性而“排除”风湿免疫科疾病。只有阅历和经验均丰富的外科医生,才能准确地在各种血管病变中准确地区分出具体的血管炎。这可能也就是血管外科一直“没有想到”需要与风湿免疫科“联姻”的原因。实际上,要判断血管病变是否与风湿免疫科有关,关键点不在于看风湿免疫科的血清学检查是否阳性,而是要抓住“炎症”这个核心问题。检查炎症指标血沉和C反应蛋白显著增高的血管病变,需要高度考虑为血管炎之类的疾病,需要风湿免疫科参与治疗。365医学网 转载请注明
    血管外科常见的血栓病也可分为非炎症性和炎症性。非炎症性的血栓病,如高脂血症导致的血栓病、术后长时间下肢制动导致的静脉血栓等,主要的溶栓治疗。而炎症性血栓病,如白塞病、抗磷脂综合征、血栓闭塞性脉管炎等,如果忽略抗炎与免疫抑制,只靠溶栓治疗往往难以达到理想的疗效。365医学网 转载请注明
    综上所述,风湿免疫科以“骨内科”的角色,与骨科的合作,大大提高了骨关节疾病的防治效果。如果风湿免疫科以“血管内科”的角色,与血管外科的“联姻”,对大血管、中血管和全血管的血管炎的治疗,将具有非常重要的意义。这个方面需要加强,需要风湿免疫科和血管外科共同重视。365医学网 转载请注明

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作者简介
杨岫岩
单位:中山大学附属第一医院
简介:杨岫岩教授、主任医师、博导。中山大学附属第一医院内科副主任。1984年毕业于中山医学院并留校分配在附
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