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新型口服抗凝药与左心耳封堵:抗栓的分层选择
作者:夏云龙[1] 
单位:大连医科大学附属第一医院[1]  
文章号:W115205  
2016/9/22 11:47:06    
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新型口服抗凝药物(NOACs)包括直接凝血酶抑制剂(如达比加群)和直接Xa因子抑制剂(如阿哌沙班、艾多沙班和利伐沙班),较抗血小板药物和VitK拮抗剂等传统抗凝药物,具起效快、半衰期短、药物间相互作用少、无需监测凝血参数、有效/安全比较高等显著优点。已有多项大规模前瞻性随机对照试验证实了NOACs在预防非瓣膜性房颤患者卒中或栓塞性事件中的疗效及安全性。例如,RE-LY试验:入选18 113人,随访中位数2年,结果显示达比加群酯抗凝疗效不劣于、甚至优于华法林,而总出血并发症少于华法林。

新型口服抗凝药物(NOACs)包括直接凝血酶抑制剂(如达比加群)和直接Xa因子抑制剂(如阿哌沙班、艾多沙班和利伐沙班),较抗血小板药物和VitK拮抗剂等传统抗凝药物,具起效快、半衰期短、药物间相互作用少、无需监测凝血参数、有效/安全比较高等显著优点。已有多项大规模前瞻性随机对照试验证实了NOACs在预防非瓣膜性房颤患者卒中或栓塞性事件中的疗效及安全性。例如,RE-LY试验:入选18 113人,随访中位数2年,结果显示达比加群酯抗凝疗效不劣于、甚至优于华法林,而总出血并发症少于华法林。ROCKET-AF试验:入选14 264人,随访中位数707天,结果证实利伐沙班预防卒中疗效与华法林相当,且不增加患者出血风险。ARISTOTLE试验:入选18 201人,随访中位数1.8年,结果表明阿哌沙班预防非瓣膜性房颤患者卒中疗效和安全性优于华法林。AVERROES试验:入选5 599人,平均随访1.1年,比较服用阿哌沙班与因不能耐受或有华法林禁忌而服用阿司匹林的房颤患者预防卒中的疗效及安全性,因中期随访分析表明阿哌沙班疗效显著优于阿司匹林而提前终止。以上循证医学结果显示,NOACs预防非瓣膜性房颤患者卒中或栓塞性事件的疗效至少不劣于华法林,但安全性可能更高。尤其是随着NOAC在欧美国家的广泛应用,一系列真实世界的研究进一步证实了NOAC在非瓣膜性房颤患者栓塞预防的安全性和有效性。正是基于上述临床试验证据,NOACs在房颤治疗指南中的地位一直在不断提升,从ESC2012年房颤治疗指南将NOACs做为首选口服抗凝药推荐级别IIa,证据级别B,进展为ESC2016年房颤治疗指南的推荐级别I,证据级别A可以说,目前的各方证据显示在非瓣膜性房颤NOAC几乎可以全面替代华法林。

另一方面,虽然华法林及新型抗凝药物的应用大大降低了卒中事件的发生,但仍存在出血、用药量不足、依从性差等缺陷,而且有相当一部分患者存在抗凝禁忌,卒中隐患仍然存在。左心耳部被认为是房颤患者导致栓塞事件的血栓形成主要部位,对左房耳部解剖及生理更好的认识开启了左心耳外科闭塞术及经皮左心耳封堵技术(LAAC的发展,而近年来一系列研究,例如PROTECT-AF,ASAP,PREVAIL,EWOLUTION等研究表明LAAC可降低卒中的发生率,对于抗凝禁忌的患者尤为适用。而且随着术者经验的增加,并发症的风险明显降低。因此,LAAC已经成NOAC预防AF栓塞事件的重要补充。ESC2016年房颤治疗指南中提出,对于高卒中风险,长期抗凝存在禁忌的房颤患者,行经皮左心耳关闭推荐级别Ⅱb证据水平B目前,LAAC临床应用初步表明近、中期随访结果令人鼓舞,具有很好的临床应用前景。但在大规模应用前,仍需要更长时间的随访及更大样本的临床试验来评价,对其作进一步的血流动力学和神经体液方面的研究以加强对其病理生理方面的认识。以期为未来的治疗选择提供更多的证据。

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作者简介
夏云龙
单位:大连医科大学附属第一医院
简介:夏云龙,博士,教授,博士生导师。大连医科大学附属第一医院副院长,大连医科大学心血管病医院院长。199
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