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合理用药基础上联合运动指导对CABG术后患者运动耐量的影响(附个案报道)
作者:李丹[1] 赵威[1] 张喆[1] 徐顺霖[1] 刘萍[1] 鲁胜楠[1] 高炜[1] 
单位:北京大学第三医院[1]  
文章号:W115329  
2016/9/30 18:44:14    
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冠心病患者尤其是曾发生过心肌梗死或接受再血管化治疗的患者再次发生心血管事件的风险较高,加强对上述人群冠心病二级预防药物治疗可显著降低其心血管事件发生率和冠心病致死率及致残率[1]。在个体化用药基础上通过有效强度的运动刺激可稳定冠状动脉斑块、改善心功能、提高患者运动耐量,改善生活质量[2-4]。

冠心病患者尤其是曾发生过心肌梗死或接受再血管化治疗的患者再次发生心血管事件的风险较高,加强对上述人群冠心病二级预防药物治疗可显著降低心血管事件发生率冠心病致死率及致残率[1]在个体化用药基础上通过有效强度的运动刺激可稳定冠状动脉斑块、改善心功能、提高患者运动耐量,改善生活质量[2-4]。药物治疗与运动指导相结合是最有效的冠心病二级预防策略,本文分享1例冠心病二级预防合理用药联合运动指导对冠状动脉旁路移植术coronary artery bypass grafting,CABG)后患者治疗案例。

1 病例摘要

患者王,男性,50岁,有高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、冠心病家族史多重冠心病危险因素,20158月因不稳定型心绞痛行冠状动脉造影提示:左冠状动脉主干(LM)内膜不光滑;左前降支(LAD)近段长病变,狭窄6070%第一对角支(D1开口狭窄70%,近中段狭窄95%左回旋支(LCX近段狭窄70%,中远段狭窄90%钝缘支(OM近段狭窄5060%,中段狭窄75%,远段狭窄80%右冠状动脉(RCA全程弥漫钙化病变,多处狭窄8090%,冠状动脉分布呈右优势型,建议CABG后转入本院外科于非体外循环下行LIMA-LADPDA-LRA-AOLCX-OM-SVG-AO搭桥。患者术后规律应用阿司匹林100mg /次,1/阿托伐他汀20 mg/次,每晚1次,地尔硫30 mg/次,3/单硝酸异山梨酯缓释胶囊50 mg/次,1/二甲双胍500 mg/次,4/患者偶有胸闷伴下颌处酸胀感,与活动无关监测静息心率100/分,轻微活动心率即达130/;日常血压100/60 mmHg201510月加用酒石酸美托洛尔6.25 mg/次 ,2/日,用药1周后患者出现头晕,由坐位站起时症状明显监测血压90/50 mmHg,静息心率90100/分,活动后心率130/患者自行将酒石酸美托洛尔减量至6.25 mg/次,1/日。心电图检查显示窦性心动过速;脑钠肽(BNP)水平检测以及超声心动图、腺苷负荷超声心动图、甲状腺功能检查均未见明显异常。心肺运动试验:使用Bruce方案,运动过程中未见心肌缺血及心律失常表现,最大摄氧量为25 ml/min·kg,占预计值70%Weber分级A级,无氧阈值为16.5 ml/min·kg,即4.7 METs,占最大预计值46%,占实际最大摄氧量66%。考虑患者心率快为交感神经功能亢进所致,心力衰竭及心肌缺血证据不足,患者应用酒石酸美托洛尔后血压不耐受考虑与联合应用降压及扩血管药物关,予停用地尔硫及单硝酸异山梨酯缓释胶囊,加用酒石酸美托洛尔6.25 mg/次2/日,曲美他嗪20 mg/次,3/日,继续服用阿司匹林、阿托伐他汀及二甲双胍治疗,同时制运动处方:运动形式:步行、踏车等有氧运动为主,结合低中等强度的抗阻训练;运动强度:无氧阈值代谢当量4.7 METs,心率130140/分,建议步行8090 m/min或踏车215 m/min运动时间:每次2040分钟,12/日;运动频率:每周2院内监测下运动和3远程监测下运动。患者院外规律用药并按照运动处方运动,心内科门诊定期随访,逐渐将β受体阻滞剂剂量由酒石酸美托洛尔6.25mg/次,2次/日琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg/次,1次/日3月行心肺运动试验,并据此调整运动处方现患者无胸闷、胸痛、下颌部酸胀感等不适,监测静息心率70/分,运动心率90110/分,血压100120/6070 mmHg,复查心肺运动试验提示患者运动能力较前改善,具体情况见表1

2 讨论

该患者CABG后应用冠心病二级预防药物控制心率不达标,应用β受体阻滞剂后出现血压不耐受,严重影响患者心脏康复运动处方的实施,经过精细的药物调整、个体化运动处方及系统的门诊随访,患者心率控制良好,运动耐量提高,生活质量得到显著改善。

冠心病二级预防药物包括抗血小板药物、降脂药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转酶抑制剂ACEI/血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)。国内一项冠心病二级预防药物治疗现状调查显示不同类型及治疗方法的冠心病住院患者阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻滞剂、ACEI/ARB及他汀类药物使用分别95.4%97.6%65.9%54.4%96.5%,提示仍需根据指南加强β受体阻滞剂和ACEI/ARB规范使用[5]。冠心病患者心率与预后呈显著负相关,目前控制心率药物首选β受体阻滞剂[6,7]中国稳定性冠心病患者心率控制与β受体阻滞剂使用状况分析研究显示,76.2%的患者服用β受体阻滞剂,其他包括2.7%的患者服用地高辛3.9%的患者服用维拉帕米或地尔硫1.8%的患者服用胺碘酮或决奈达隆0.1%的患者服用伊伐布雷定尽管多数稳定性冠心病患者在服用β受体阻滞剂,但心率控制不理想,半数患者静息心率70/[8]。本文所述病例CABG后初始应用地尔硫心率控制不佳,导致患者运动受限,生活质量下降,联合应用β受体阻滞剂后出现血压不耐受,经合理药物调整后心率下降,由此可见,冠心病二级预防药物治疗需要精细的个体化药物调整,合理的药物治疗是运动康复的基石。

通过有效强度的运动刺激可改善患者血管内皮功能稳定冠状动脉斑块促进侧循环建立改善心功能降低再住院率和死亡率,提高生活质量[2-4]。运动强度大小对于心脏、血管功能、体能和预后的改善效果不同,在一定范围内运动强度越大心血管获益越大,但同时伴随运动风险增加[9]。在保证患者安全的前提下,为患者提供有效、科学的运动处方至关重要。心肺运动试验是在一定负荷下测出摄氧量和二氧化碳排出量等代谢、通气指标及心电图变化,反细胞呼吸功能的变化,可无创检测冠心病患者的心肺功能,无氧阈值最大摄氧量越大,运动耐量越高,心功能越好[10-12]。由于心肺运动试验能有效测定运动强度,因此可以指导冠心病患者运动处方的定,保证运动强度同时避免运动过量,是制个体化运动处方的最佳标准。本文所述病例采用心肺运动试验依据,为患者制定个体化运动处方,科学有效,同时降低运动风险,在合理的药物基础上予以个体化的运动指导保证患者心脏康复治疗安全有效。

在冠心病患者治疗过程中,除了药物治疗和运动指导,门诊随访同样不可或缺。长期坚持生活方式改变和有效药物治疗将降低患者再发心血管事件的风险,显著改善患者整体健康水平。但由于患者对疾病的认知水平和生活习惯,以及对药物不良反应的顾虑与担忧、对药物疗效的不信任或对医生的不信任,很多患者并不能长期坚持生活方式改变和药物治疗,需要临床医生建立慢病随访系统,监督患者坚持生活方式改变和药物治疗的情况以及患者心血管危险因素控制达标情况通过定期随访指导患者生活方式改变,根据病情适当调整药物治疗方案,定期进行健康教育,提高患者依从性[13,14]笔者坚持对患者门诊随访,通过定期精细的药物调整及运动处方的适时更新保证患者治疗效果及依从性。

综上所述,药物治疗在冠心病二级预防中有重要作用,在合理药物治疗基础上根据心肺运动试验制科学有效的个体化运动处方,结合系统的门诊随访可保证患者的治疗有效性和依从性,从而真正地改善冠心病患者的预后。 

参考文献

[1] Goel K, Lennon RJ, Tilbury RT, et al. Impact of cardiac rehabilitation on mortality and cardiovascular events after percutaneouscronary intervention in the community[J]. Circulation, 2011, 123(21):2344-2352.

[2] Fleenor BS, Marshall KD, Durrant JR, et al. Arterial stiffening with ageing is associated with transforming growth factor-β1-related changes in adventitial collagen: reversal by aerobic exercise[J]. J Physiol, 2010, 588(Pt 20):3971-3982.

[3] Batista DF, Goncalves AF, Rafacho BP, et al. Delayed rather than early exercise training attenuates ventricular remodeling after myocardial infarction[J]. Int J Cardiol, 2013, 170(1):e3-e4.

[4] Nocon M, Hiemann T, Muller-Riemenschnerder F, et al. Association of physical activity with all-cause and cardiovascular mortality: a systematic review and meta-analysis[J]. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil, 2008, 15(3):239-246.

[5] 皇甫宁朱建华冠心病二级预防药物治疗现状调查[C].浙江省心电生理与起搏学术年会2014.

[6] Diaz A, Bourassa MGGuentin MC, et al. Long-term prognostic value of resting heart rate in patients with suspected or proven coronary artery disease[J]. Eur Heart J, 2005, 26(10):967-974.

[7] Fihn SD, Gardin JM, Abramsj, et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: utive summary: a report of the Ameircan College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons[J]. Circulation, 2012, 126(25):3097-3137.

[8] 孙艺红余金明胡大一中国稳定性冠心病患者心率控制与β受体阻滞剂使用状况分析[J]中华心血管病杂志2016,1(6):19-26

[9] Leon AS, Franklin BA, Costa F, et al. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease :an American Heart Association scientific statement from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activtity), in collaboration with the American association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation[J]. Circulation, 2005, 111(3):369-376.

[10] Marco Guazzi, Volker Adams, Viviane Conraads, et al. Clinical recommendations for cardiopulmonary exercise testing data assessment in specific patient populations[J]. Circulation, 2012, 126(18):2261-2274.

[11] Fletcher GF, Ades PA, Kligfield P, et al. Exercise standards for testing and training: a scientific statement from the American Heart Association[J]. Circulation, 2013, 128(8):873-934.

[12] Kodama S, Saito K, Tanaka S, et al. Cardiorespiratory fitness as a quantitative predictor of all-cause mortality and cardiovascular events in healthy men and women: a meta-analysis[J]. JAMA, 2009, 301(19):2024-2035.

[13] Barbero U, D´Ascenzo F, Nijhoff F, et al. Assessing Risk in Patients with Stable Coronary Disease: When Should We Intensify Care and Follow-Up? Results from a Meta-Analysis of Observational Studies of the COURAGE and FAME Era[J]. Scientifica (Cairo), 2016: 3769152.

[14] 朱旖徐慧莲周卫华疾病管理对冠心病患者二级预防的影响[J].实用老年医学,2015294):32-3437.

收稿日期:2016-08-12

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