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如何提高股腘动脉疾病腔内治疗效果?
作者:包俊敏[1] 
单位:中国人民解放军海军军医大学附属长海医院[1]  
文章号:W115527  
2016/10/17 18:37:37    
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  在外周动脉疾病(peripheralarterialdisease,PAD)中,下肢动脉硬化闭塞症是最为常见的疾病,其主要表现为间歇性跛行、静息痛及肢端溃疡坏疽,严重影响患者的生活质量,如不及时治疗,最终可能导致截肢,甚至威胁生命。PAD的主要治疗方式包括药物治疗、腔内介入治疗及外科传统手术。随着血管腔内介入技术的发展,腔内治疗方法日益成为PAD治疗的首选。
  在外周动脉疾病(peripheralarterialdisease,PAD)中,下肢动脉硬化闭塞症是最为常见的疾病,其主要表现为间歇性跛行、静息痛及肢端溃疡坏疽,严重影响患者的生活质量,如不及时治疗,最终可能导致截肢,甚至威胁生命。PAD的主要治疗方式包括药物治疗、腔内介入治疗及外科传统手术。随着血管腔内介入技术的发展,腔内治疗方法日益成为PAD治疗的首选。下肢动脉硬化闭塞症的病变有50%以上集中于股腘动脉,且多以完全性闭塞病变为主[1],而股腘动脉腔内治疗术后再狭窄、再闭塞的发生率相对较高,如何提高其治疗效果是一个非常值得研究和探索的问题。 365医学网 转载请注明
1.严格把握股腘动脉腔内治疗适应证 365医学网 转载请注明
  股腘动脉是人体最长的动脉,因大腿肌肉发达和运动受力,股腘动脉承受着拉伸、扭曲、压缩等复杂的力学作用,再加上股腘动脉是平滑肌肌层发达的所谓“肌性动脉”,较之其他动脉有着更强的平滑肌细胞增生能力,因此,股腘动脉腔内治疗后的再狭窄、再闭塞率也相对较高[2]。同时,股腘动脉的狭窄和闭塞又是临床上收治比例最高的下肢动脉闭塞性病变,因此,对于股腘动脉腔内治疗指征的把握需要反复强调。 365医学网 转载请注明
  在PAD患者中,有约20~50%属于无症状者,有间歇性跛行者约占10%〜35%,重症肢体缺血(criticallimbischemia,CLI)者仅占1~3%。而在有下肢间歇性跛行或疼痛的患者中,又有30%~40%的症状是由神经、骨关节等其他病因所导致的。也就是说,有下肢症状的患者中有相当部分可能并非缺血所致;明确为PAD、确实存在肢体缺血症状者有相当一部分仅需进行药物、锻炼、生活方式改变等非手术方法治疗。只有那些严重影响生活质量的重度间歇性跛行和CLI,也就是Fontaine分期的Ⅱb期或Rutherford分级3级以上的病变才应该进行外科或腔内治疗干预[3]。换言之PAD治疗适应证的选择依据只能是患者的临床症状,而非影像学表现。腔内治疗的目的主要是改善患者的行走能力从而提高生活质量、缓解疼痛、促进溃疡愈合和避免截肢。“早发现,早治疗”之肿瘤治疗原则对于无症状性PAD并不适用,不宜提倡。 365医学网 转载请注明
  腔内治疗具有的微创化优势等特点使得在临床上一定程度存在治疗指征过于宽泛的现象。笔者曾在门诊接诊一患者[4],因间歇性跛行去某院就诊,诊断下肢动脉硬化闭塞症,建议立即住院行介入治疗,患者不放心,来我处求诊。查体发现双侧足背动脉搏动良好,某院彩超提示双下肢动脉硬化斑块,ABI:左1.02,右1.05。可见该患者的症状并非下肢动脉闭塞所致,对其进行腔内手术干预无疑也是有害无益的。对于无症状或症状轻微者过早进行干预非但不能使患者受益,还可能使患者的病情加重。因为即使治疗顺利、无任何并发症发生,球囊扩张、支架植入等腔内治疗手段必然会造成血管内膜的压力性损伤,引起内膜增生,导致血管的再狭窄,从而造成病情的加重。如果在治疗过程中再有并发症发生,那后果更可能是灾难性的。任何医学治疗都无法绝对避免并发症的发生,腔内治疗同样也不例外。 365医学网 转载请注明
  有这样一个手术病例[5],72岁女性,糖尿病病史多年,双下肢股腘动脉短段闭塞,右侧未作治疗,左侧作了球囊扩张加支架植入术,结果左侧肢体反复再狭窄、再闭塞,不得不在3年内进行了8次腔内治疗,股腘动脉内的支架也由首次治疗的1枚变成了7枚,而未经干预的右侧股腘动脉病变却依然维持原状。在这个病例中,左下肢病变有明显症状,右下肢无症状,处理指征的把握并无问题,但是股腘动脉病变处理的复杂性和艰巨性却是显露无遗,提醒我们对股腘动脉病变的处理一定要抱着谨慎的态度。尽管各种腔内治疗新技术、新器具在不断改进和涌现,股腘动脉的术后再狭窄问题仍然是一个未能克服的“阿喀琉斯之踵”。因此,对于股腘动脉病变的治疗必须严格掌握腔内治疗适应证,对于有治疗指征的病变的治疗也应遵循“有限治疗”原则,避免对相对较轻的病变过早进行干预,避免对病变段之间相对正常的血管段作连带干预。对于相对年轻、活动量较大的患者在股腘动脉植入支架必须慎之又慎。这是提高股腘动脉病变腔内治疗效果的重要前提。 365医学网 转载请注明
2.合理选择股腘动脉腔内治疗技术和器具 365医学网 转载请注明
  单纯就病变程度而言,国际共认的股腘动脉腔内治疗适应证是泛大西洋国际学会共同声明(TASCⅡ)分型中的A型和B型病变,即以短段病变为主。然而,近年来随着腔内治疗经验的不断积累、治疗技术的不断提高和腔内治疗新器具的不断涌现,许多C、D型病变也都可以应用腔内技术进行治疗。在指征明确的前提下,对于具体病变该如何选择治疗方法?笔者的经验是三句话:第一,任何病变都可以做,都可以先去尝试腔内的方法,这是由腔内治疗的微创优势所决定了的;第二,并不是任何病变腔内治疗都能成功,这是因为腔内治疗手段也还有其局限性;第三,不尝试永远不会知道某个病变能不能做成功,这是由于现有的影像学评估手段还不能完全提供病变性质的确切信息。例如,同样一个股腘动脉长闭塞,有的是全程硬化闭塞,往往需要通过内膜下成形才能开通,谓之“真性闭塞”;有的是局部严重狭窄造成血管全程不显影,仅需对局部病变进行PTA或支架术治疗即可,此谓“假性闭塞”;有的则是局部狭窄并发全程血栓形成,结合应用经导管动脉内溶栓和PTA也可较容易地完成治疗,此谓“血栓性闭塞”。因此,对于长段闭塞,如果直接选择旁路手术就会使“假性闭塞”和“血栓性闭塞”失去接受相对简单、微创的腔内治疗的机会,由于“血栓性闭塞”病变性质的特殊性,在临床治疗过程中经常由于方法选择不当导致较为严重的后果,这里重点讨论下“血栓性闭塞”的处理策略: 365医学网 转载请注明
  动脉硬化狭窄基础上继发血栓形成是造成下肢动脉长段闭塞的一种常见原因,在股腘动脉也同样如此。在腔内治疗过程中,血栓的存在使得导丝通过闭塞段相对较容易,但却可能造成两大危害,一是无法识别真正的病变段长度导致植入支架过多、过长;二是在球囊扩张和植入支架过程中造成血栓脱落导致远端血管栓塞。前者会因过多的支架应用而使中、远期的血管通畅率降低,后者则可能造成严重的肢体急性缺血,甚至可能危及肢体。 365医学网 转载请注明
  在腔内治疗合并血栓的动脉闭塞时,减少球囊扩张和支架植入时发生远端栓塞的重要措施之一就是正确应用导管溶栓术(Catheter-directedthrombolysis,CDT)。急性起病或慢性病程急性加重者、影像学检查提示存在血栓者、长段闭塞而导丝极易通过者都是CDT应用的指征。该方法自笔者2006年使用以来已在我科得到广泛应用,至今300余例的使用经验表明,CDT的治疗有效率达90.0%,且无颅内出血、消化道出血等严重并发症发生。CDT已经成为下肢动脉介入治疗的有效辅助方法,提倡每一个开展下肢腔内治疗的单位都应该备有用于CDT的多孔溶栓导管,并正确掌握其使用方法。要取得CDT的良好疗效,关键在于把握恰当的应用指征和正确规范的应用方法[6]。在无法判定闭塞段是否含有血栓时可用带侧孔的溶栓导管进行动脉造影,通过导管侧孔喷出的造影剂可以帮助了解闭塞段的全貌,如有大量絮状阴影存在则高度提示可能有血栓存在。在没有明确溶栓禁忌证的前提下对于CDT的应用可以采取“宁左勿右”的原则,因为一但发生栓塞并发症处理常常更为棘手。对于合并血栓的股腘动脉闭塞,除了减少栓塞并发症,CDT的另一个作用是通过溶解血栓可以将长病变转化为短病变,将复杂病变转化为简单病变,从而简化手术,减少球囊扩张和支架植入段的长度,提高术后中、远期的血管通畅率,因为通畅率的高低与病变的长短及支架植入的长度密切相关。 365医学网 转载请注明
  随着普通球囊、CDT、切割球囊、金属裸支架(bare metal stent, BMS)、覆膜支架、斑块切除术、药物涂层球囊(drug-coated balloon, DCB)、药物洗脱支架(drug-eluting stent, DES)等各种腔内治疗新技术、新器具的不断涌现,合理选择最恰当的技术和器具已成为提高疗效的关键。除了上述合理应用CDT的好处外,对于长病变尽可能应用长球囊扩张,球囊的直径也不宜过大,以略小于靶血管的直径为佳,这有助于减少扩张造成的夹层形成,从而减少补救性支架的应用;长病变如果需要使用支架,应尽可能使用长支架,以减少支架的联接和重叠;支架释放过程中应避免对支架的拉伸和扭转。这些对有助于减少术后再狭窄的发生。对于分散、短段、近分叉、跨关节的病变可以选择以SilverHawk/TurboHawk为代表的斑块切除术。在股浅动脉选择BMS时,应尽可能选择径身向支撑力和柔顺性较均衡的支架;长段病变、流入流出道良好时使用柔顺性好的覆膜支架(如Viabahn)较BMS有更好的通畅率。DCB和DES在股浅动脉也已证实有较好的通畅率,尤其是DCB,在治疗股腘动脉原发病变和支架内再狭窄两方面都显示了良好的应用前景。DCB的使用需要先进行良好的血管准备,可以根据不同的病变类型选择普通球囊、特殊球囊(切割球囊或双导丝球囊)、斑块切除、机械旋吸等不同的技术手段进行预处理,再行DCB治疗。结合应用减容手术和DCB的联合治疗方式已成为提高股腘动脉腔内治疗效果的重要手段,如DAART(Directional Atherectomy and Anti-Restenosis Theraphy)技术就是将定向斑块切除术(主要应用TurboHawk)和DCB联合应用的一种新的治疗方式,尤其适用于钙化严重的股腘动脉病变。随着如所谓血管仿生支架Supera等新器具在国内的相继上市,股腘动脉的腔内治疗效果也将会不断得到改善。此外,对于诸如髂外、股总、股浅动脉延续性病变,适当应用腔内和开放手术相结合的复合治疗方法则有助于减少跨关节支架的应用,从而改善疗效。 365医学网 转载请注明
  腔内微创治疗由于其创伤小、恢复快、适用于并存疾病较多的老年患者等优势已成为PAD的首选治疗方案,但由于股腘动脉病变位置的特殊性,其腔内治疗术后再狭窄问题仍然是制约该项技术广泛应用的瓶颈,在当前未有完美解决该问题的方法技术问世前,严格把握股腘动脉腔内治疗适应证及腔内技术的合理应用仍然值得强调。 365医学网 转载请注明
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[参考文献] 365医学网 转载请注明
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[1]Dierk scheinert,Andrej Schmidt,Giancarlo biamino.Techniques for Peripheral Interventions. Urban&Vogel GmbH, Munich, 2007:28-45. 365医学网 转载请注明
[2]包俊敏.下肢动脉闭塞性疾病腔内治疗进展[J].中国普外基础与临床杂志,2010,17(7):645-648. 365医学网 转载请注明
[3]NorgrenL,HiattWR.Inter-societyconsensusforthemanagementofperipheralarterialdisease(TASC2)[J].JVascSurg,2007,45(Suppl):S5A-S67. 365医学网 转载请注明
[4]包俊敏.从临床病例浅析股浅动脉闭塞腔内治疗误区[J].临床误诊误治杂志,2014,27(3):42-45 365医学网 转载请注明
[5]包俊敏.下肢动脉闭塞症腔内治疗后再狭窄的反思[J].中国血管外科杂志(电子版),2010,2(2):71-72. 365医学网 转载请注明
[6]包俊敏,梅志军.如何规范做好动脉导管溶栓术治疗动脉闭塞性疾病[J].临床误诊误治杂志,2014,27(3):39-42 365医学网 转载请注明
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作者简介
包俊敏
单位:中国人民解放军海军军医大学附属长海医院
简介:  医学博士、教授、主任医师、研究生导师   1987年毕业于第二军医大学,1998年获得博士学位
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