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股动脉损伤的诊疗策略及病例分析
作者:王坤[1] 李光新[1] 于振海[1] 于剑[1] 王宾[1] 史作磊[1] 王辉[1] 
单位:山东省千佛山医院[1]  
文章号:W115675  
2016/10/27 11:13:51    
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    股动脉损伤为外科急症之一,包括直接损伤、间接损伤、损伤后遗病变等,如处理不当,患者会失去相应肢体,甚至危及生命。其治疗的关键是早期诊断、早期处理、有效的重建下肢供血。我们在预防股动脉损伤以及损伤后的治疗时机和方法方面做了一些探索。2012 年10 月~2016 年10 月我们共收治股动脉损伤病例12 例,按其分期不同采用不同的治疗方法,追踪观察,取得满意疗效,现报告如下。

    股动脉损伤为外科急症之一,包括直接损伤、间接损伤、损伤后遗病变等,如处理不当,患者会失去相应肢体,甚至危及生命。其治疗的关键是早期诊断、早期处理、有效的重建下肢供血。我们在预防股动脉损伤以及损伤后的治疗时机和方法方面做了一些探索。2012 年10 月~2016 年10 月我们共收治股动脉损伤病例12 例,按其分期不同采用不同的治疗方法,追踪观察,取得满意疗效,现报告如下。365医学网 转载请注明
1 临床资料365医学网 转载请注明
    1.1 一般资料 本组12例,男性9例,女性3例,年龄47-72岁,平均年龄64岁。365医学网 转载请注明
    1. 2 损伤原因  8例为心血管或颅脑血管介入治疗穿刺,局部出现血肿,时间为穿刺后6小时—5天。1例为外伤致股动脉破损,继发血栓形成,时间为20小时。1例为挤压伤至血管部分断裂,继发股浅动脉血栓形成,时间为12小时。1例为大隐静脉曲张手术误扎股动脉,行大隐静脉搭桥后继发血栓形成,时间为16小时。1例为外伤致股动脉损伤,骨科手术吻合后继发血栓形成,时间为17小时。血肿范围从血管穿刺局部、阴囊到膝关节,皮下淤血从下腹部至足趾不等。365医学网 转载请注明
    1.3 治疗方法及转归 本组3例股总动脉穿刺口血肿患者手术治疗,显露损伤的股动脉,近远端并控制出血,然后行修复手术,破口大小3-5mm,直接缝合,其中1例为破口在硬化斑块处,1例为血管闭合器脱落。5例股总动脉穿刺口血肿患者介入治疗,穿刺健侧股动脉,翻山,造影显示股总动脉破口,覆盖覆膜支架(VIABAHN)。1例为外伤致股动脉破损,继发血栓形成,给予置管溶栓,溶栓8小时后出现大腿张力增高,血红蛋白下降,造影显示股浅动脉破口,放置覆膜支架,继续留置溶栓导管40小时,血管再通。1例为挤压伤至血管部分断裂,继发股浅动脉血栓形成,造影显示股浅动脉断裂,远端不显影,导丝至远端动脉,放置覆膜支架,留置溶栓导管48小时,血管再通。1例为大隐静脉曲张手术误扎股动脉,行大隐静脉搭桥后继发血栓形成,放置溶栓导管,16小时后吻合口局部血肿,造影示吻合口出血,放置覆膜支架,留置溶栓导管48小时,手术清除血肿。1例外伤致股动脉损伤,骨科手术吻合后继发血栓形成,放置溶栓导管,10小时后大腿张力增高,造影示吻合口出血,放置覆膜支架48小时。本组无手术相关并发症,术后即刻造影示无明显造影剂外溢,远端动脉血流通畅;随访观察12例患者均未出现再出血,无骨筋膜室综合征及急性肾衰竭等并发症发生。其中2例术后出现尿量明显增多、小腿皮肤张力增高,给予相关药物治疗后恢复正常。1例患者因缺血时间较长患肢远端感觉障碍。365医学网 转载请注明
    1.4 典型病例  男性,46岁,因下肢静脉曲张行手术治疗,结扎股浅动脉,2小时后于股浅动脉断端大隐静脉搭桥术,术后继发血栓形成,股浅动脉远端切开取栓,效果差。转入我院。右侧股动脉搏动(+),右侧腘动脉搏动(-);右侧足背动脉、胫后动脉搏动(-);右下肢Buerger´s征(+);右小腿感觉及运动障碍。行股动脉造影:右股浅动脉全程及腘动脉、远端动脉充盈缺损,未见显影,无造影剂外溢,放置溶栓导管于右侧股浅动脉中上段(图1)。溶栓16小时后右下肢肿胀明显,张力增大,尤以右侧股部为重;血红蛋白下降。再次造影:股浅动脉近端开口附近(原吻合口近端)可见局部造影剂外溢,破口覆盖覆膜支架系统。释放完毕再次造影见:右股浅动脉血流通畅,破裂口消失(图2)。继续留置溶栓导管。介入后急症行腹股沟血肿清除,清除血性积液,约300ml。48小时后造影:股动脉、腘动脉血流通畅,无充盈缺损(图3)。后患者出现切口感染、全身菌血症、下肢缺血再灌注损伤等相关并发症,给予对症处理。两月后患者存在右侧小腿外侧感觉缺失,右踝关节以远感觉运动缺失。365医学网 转载请注明

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2 讨论365医学网 转载请注明
    2.1  手术时机 股动脉损伤的急性期若没能及时止血,可发生大量失血及低血容量性休克,简单的压迫及浅层缝合止血虽可暂时控制出血,但日后仍有形成假性动脉瘤或局部皮肤坏死的可能。假性动脉瘤形成后,瘤体逐渐增大,有破裂出血、并发感染及血凝块脱落、远端血管栓塞的危险。因此,股动脉损伤应尽早进行修复和重建。365医学网 转载请注明
    2.2 手术方式 既往为手术切开行直接缝合修补或端端吻合;血管硬化或广泛斑块样钙化等撕裂的血管,可行局部血管切除、自体静脉移植术;假性动脉瘤期,若破口两端水肿严重,缝合困难,可切除部分血管,行端端吻合或自体静脉移植重建。覆膜支架的出现为血管损伤的修复提供了新的选择,相对于传统手术,其优点是创伤小、安全、更加及时的止血及恢复远端肢体血供和更加迅速的术后恢复,但需注意股浅动脉近端或股总动脉远端损伤放置覆膜支架应注意保留股深动脉,股浅动脉放置覆膜支架应尽可能保留侧枝血管。365医学网 转载请注明
    2.3  损伤原因 对本组患者医源性损伤的原因进行分析,有一些值得商榷及改进的环节:①穿刺位置偏差,过低或过高;②穿刺点血管存在广泛斑块钙化、硬化,未正确处理;③术中使用血管闭合器、缝合器或封堵器没能有效地达到止血的目的,术后压迫时间不足或压迫位置偏移;④发现损伤后未积极干预,出现局部巨大血肿及广泛的皮下淤血;⑤术前未能很好的评估穿刺点及通路的血管情况。365医学网 转载请注明
    2.4 吻合口出血  本组患者有2例行血管吻合后继发血栓,给予插管溶栓后出现吻合口出 血,考虑原因:①吻合时间过短,无组织包裹;②吻合口针距较大;③溶栓致吻合口周围包裹的血栓溶解。365医学网 转载请注明
    2.5 预防措施  ①术前正确评估股动脉及介入通路血管情况,充分了解血管的钙化、硬化情况,选择穿刺点时应避开钙化部位;②选择合适的穿刺针及正确的穿刺位置;③合理、正确的使用血管闭合器、缝合器或封堵器;④一旦出现股动脉损伤,及时正确的处理,防止巨大血肿、假性动脉瘤形成和广泛皮下淤血坏死或肢体坏死;⑤对于溶栓后吻合口出血,应高度警惕,如有异常,及时行造影检查,并进一步治疗;⑥出现股动脉损伤的患者,应根据患者不同的情况,合理选择介入或手术治疗。

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