您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

急性心肌梗死再灌注后心肌内出血
作者:李拥军[1] 
单位:河北医科大学第二医院[1]  
文章号:W115768  
2016-10-31 10:43:07    
文字大小:

  流行病学研究发现,我国心血管系统疾病发病率处于较高水平,每年每10万人中就有200/400人死于心血管系统疾病。具体到急性心肌梗死(AMI),China PEACE研究结果显示,近十年来国内AMI住院率明显增加,由2001年的3.7/10万人增加至15.8/十万人。AMI现代治疗的目标是缩小梗死面积、挽救濒死心肌细胞、保护心功能、降低死亡率、改善预后,而改善预后的关键在于早期、快速、完全的开通梗死相关动脉,开通梗死相关动脉的方法包括溶栓和急诊经皮冠状动脉介入治疗(PPCI)。
  流行病学研究发现,我国心血管系统疾病发病率处于较高水平,每年每10万人中就有200/400人死于心血管系统疾病。具体到急性心肌梗死(AMI),China PEACE研究结果显示,近十年来国内AMI住院率明显增加,由2001年的3.7/10万人增加至15.8/十万人。AMI现代治疗的目标是缩小梗死面积、挽救濒死心肌细胞、保护心功能、降低死亡率、改善预后,而改善预后的关键在于早期、快速、完全的开通梗死相关动脉,开通梗死相关动脉的方法包括溶栓和急诊经皮冠状动脉介入治疗(PPCI)。在早期AMI死亡率接近三分之一,但是随着对疾病认识的深入以及治疗手段的发展,AMI死亡率得到明显降低,溶栓药物问世以后AMI死亡率得以进一步降低,特别是在进入21世纪后直接PCI的开展,那么AMI的死亡率降到了5%以下。毋庸置疑,再灌注治疗对于梗死相关动脉(IRA)开通至关重要,但是人们逐步发现再灌注治疗除了带来获益以外,还带来了另外一个情况,就是心肌内出血。 365医学网 转载请注明
  其实早在上个世纪八十年代,就已有研究发现急性心肌梗死再灌注治疗后可以引起再灌注梗死区域的心肌内出血。心肌内出血的起因是严重缺血引发心肌微血管损伤,主要表现为内皮细胞肿胀,内皮层出现缝隙。受损微血管在发生再灌注后,会出现血细胞外溢,进一步损伤心肌细胞,而且心肌内出血总是出现在心肌坏死区域内。再灌注后心肌内出血总是出现在心肌坏死区域内,提示出血是严重缺血再灌注的结果,而不是导致严重缺血的原因。急性心肌梗死再灌注后心肌内出血的机制在于冠脉闭塞后,在缺血情况下导致心肌细胞密度降低,缺血处内皮黏附蛋白和紧密连接蛋白产生间隙,细胞间连接松散、心肌细胞及内皮细胞肿胀,增加心肌内出血风险,而且这种风险随着缺血时间的延长而逐步增加;再灌注将进一步损害上述情况,导致内皮间出现缺口,从缺口溢出红细胞和EMPs,外溢进入心肌层。患者发生 AMI 时,心肌坏死区域会以波阵面形式从心内膜下向心外膜扩展,而心肌内出血位置的分布与心肌坏死区域的分布模式相似。从横切面来看,梗死核心处可见心肌内出血,靠近梗死区域外缘处心肌内出血逐步减少,梗死区域外缘称为梗死周边区,核心与周边区分界明显。检测心肌内出血主要依靠心脏的核磁共振(MRI),心脏 MRI 中,低信号周边区为水肿区域,其内侧的核心为心肌内出血位置;T2加权的心脏 MRI 中,心肌内出血区域更加清晰可辨,但对水肿区域分辨率不够;钆增强心脏 MRI 中,低密度核心显示的是心肌内出血区域,高密度周边区显示的是水肿区域,其周边清晰的低密度区域为存活的心肌。 365医学网 转载请注明
  有研究发现,在溶栓时代有约70%的AMI患者在溶栓后出现了不同程度的心肌内出血,主要出血病例集中在溶栓后9 hr-11d/ 心梗后15h-11d,通过与非溶栓治疗相对比后发现,虽然对照组也有心肌内出血发生,但是几率要远远低于溶栓组。在二十世纪 80 年代再灌注治疗引入前,出血性梗死的报道较少。当人们开始通过链激酶、尿激酶或重组组织纤溶酶原激活物进行溶栓之后,大面积出血性梗死的发生率激增。对于进行溶栓治疗的患者而言,心肌内出血的发生率主要取决于血运重建的成功与否:血运重建失败的患者心肌内出血的发生率明显较低。与治疗前血管完全闭塞或再灌注成功的患者相比,血管部分闭塞或冠脉造影显示再灌注失败的患者较少发生心肌内出血和收缩带坏死。 365医学网 转载请注明
  参考China PEACE研究数据可以看到,近十年来有近一半的患者进行了再灌注治疗,在最初几年主要是行溶栓治疗,后几年PPCI治疗比例明显增加。但是在PCI时代心肌内出血依然常见,在统计分析了大量临床数据后发现有四分之一至二分之一的患者急诊PCI后出现了心肌内出血。研究发现,行PPCI后发生心肌内出血的AMI患者心梗面积更大,成功PCI术后挽救的心肌更少,而且不论是内膜心肌、中层心肌,还是外模心肌。此外,有研究发现PPCI出现心肌内出血的患者心功能明显更差,而且在术后心功能没有得到明显改善,反而有进一步下降的趋势。二尖瓣环收缩期位移(MAPSE)是一个简单准确的评价左室收缩功能的指标,MAPSE <8 mm患者死亡率和住院率将增加3倍。PPCI术后出现心肌内出血的患者MAPSE多数小于8mm,意味着心肌内出血死亡率和再住院率是非出血人群的3倍左右。而且,多元回归分析发现心肌内出血是发生AMI后心室重构的独立危险因素。在今年发表的一项前瞻性队列研究中,通过心脏核磁和心脏强化核素显像评估心肌内出血和微循环障碍,发现心肌内出血与心血管死亡以及院外心衰明显相关,其对预后的评估价值超过微循环障碍。 365医学网 转载请注明
  研究发现,IRA为前降支、低TIMI血流、入院高血糖、长时间ST段改变增加心肌内出血几率,而良好的侧支循环可以降低心肌内出血发生率。缺血后适应可以降低梗死范围,但是未明显减少微循环障碍和心肌内出血的发生。血压过高亦增加心肌梗死面积增加心肌内出血,早期控制血压,可以减少梗死面积,降低心肌内出血。另外,随着新型抗凝药物的逐步推广,发现在比伐卢定基础上联合应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂,相比单独应用比伐卢定明显增加心肌内出血发生率。 365医学网 转载请注明
  在心肌梗死大鼠体内研究证明,心肌再灌注之前或之后,Src- 激酶抑制剂——血管生成素相关蛋白 4 或者酪氨酸激酶抑制剂——伊马替尼(可预防 VEGF 诱导的渗漏)具有良好疗效。血管生成素相关蛋白 4 可减轻血管渗漏程度,并降低无复流的程度。血管生成素-1 治疗可减轻血管渗漏和心肌坏死程度,并保护心脏功能。不过该治疗在临床中的疗效仍有待验证。MMP 家族蛋白,特别是 MMP9,可以降解血管基底膜,导致血管内物质外溢。抑制 MMP9 可以降低出血风险,可以通过在再灌注前去除血液中的白细胞或是利用 MMP9 抑制剂(如阿托伐他汀)。除了上述基础研究外,我们祖国的传统中医药也在改善微循环、降低心肌内出血方面的作用也不可忽视。阜外心血管病医院杨跃进教授所带领的团队,对通心络进行了十余年基础及临床研究的探索,结果发现,通心络具有保护微血管内皮细胞,抑制细胞凋亡,保护心肌缺血区微血管内皮结构及功能的完整性,增加梗死区新生血管密度。正是基于对缺血区微血管的保护作用,从而能够能够缩小心肌梗死面积,减少心肌无再流面积,效果不次于他汀,抑制心室重构,保护心功能,最终达到心肌组织保护的目的。 365医学网 转载请注明
  无复流的原因在于微血管阻塞和不可逆的微血管损伤,如今心肌内出血也被视为该过程的重要影响因素之一。目前缺少可以明显改善心肌内出血治疗手段,应更早的实现再灌注:在内皮完整的情况下再灌注可以挽救心肌,而随着时间的延长,出现内皮损害、不完整,再灌注会导致心肌内出血,降低再灌注的获益。
转载请注明:内容转载自365医学网 

相关文章

所属病种

http://www.365nao.com
作者简介
李拥军
单位:河北医科大学第二医院
简介:  河北医科大学第二医院教授、主任医师、博士生导师、美国心脏学院院士(FACC),现任河北医科大学第
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 service@365yixue.com  编辑部 010-51955890 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有© 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035