您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

2016 AHA/ACC/AGC科学声明解读:老年人心血管病管理的知识缺口
作者:张雨濛[1] 刘梅林[1] 
单位:北京大学第一医院[1]  
文章号:W116071  
2016-11-20 22:27:41    
文字大小:

2016 AHA/ACC/AGC关于“老年人心血管病管理的知识缺口”的科学声明聚焦于目前多数指南在老年人管理方面存在的问题,如临床试验入组时多排除75岁以上、多病、衰弱的老年人群,缺乏高龄老年患者的临床证据、缺乏关注老年人生活质量、独立生活能力及认知功能的研究等。在临床的诊疗工作中,我们常常发现现有指南及诊疗规范不一定完全适用于老年人群。指南推荐的普遍成年人能够获益的措施在老年人群中并不一定完全获益,如冠心病中应用抗栓治疗时老年人出血风险增加、使用硝酸酯类药物可能造成低血压风险等。

2016 AHA/ACC/AGC关于“老年人心血管病管理的知识缺口”的科学声明聚焦于目前多数指南在老年人管理方面存在的问题,如临床试验入组时多排除75岁以上、多病、衰弱的老年人群,缺乏高龄老年患者的临床证据、缺乏关注老年人生活质量、独立生活能力及认知功能的研究等。在临床的诊疗工作中,我们常常发现现有指南及诊疗规范不一定完全适用于老年人群。指南推荐的普遍成年人能够获益的措施在老年人群中并不一定完全获益,如冠心病中应用抗栓治疗时老年人出血风险增加、使用硝酸酯类药物可能造成低血压风险等。

本科学声明就上述知识缺口提出了相应的推荐:1、研究对象应包含所有的老年患者,不应根据年龄、合并疾病等有所剔除。2、临床研究内容应全面包括老年人健康状态、生活质量、功能储备、独立生活能力、认知功能评价等。3、研究诊治过程中,应综合评估临床预后、成本效益、资源利用、治疗费用等多方面指标。4、应根据患者意愿、价值、医疗照顾目标而建立模型,以求精准评价预后及预期寿命。5、确立老年人群CVD的最佳防治策略,包括血压、血脂、血糖等控制目标。6、关注康复服务,包括传统心血管康复及综合力量、平衡、步态训练方面的治疗方法,从而获得理想的临床及功能预后。

该科学声明分别对不同CVD现有指南作出分析:

一、       冠心病

2013 ACCF/AHA发布的非ST段抬高心肌梗死管理指南中承认老年患者的诊治面临挑战,但并未就人群年龄管理提出调整策略。

2014 AHA/ACC发布的非ST段抬高急性冠脉综合征管理指南指出应以患者为中心,考虑患者意愿、伴随疾病、功能及认知状态、预期寿命而做出管理决策(B级证据),并应根据老年人群特点调整治疗药物的剂量,从而减少不良反应的发生。该指南同时指出,相对于年轻人群,积极治疗在老年非ST段抬高急性冠脉综合征患者中具有等效或更优获益,治疗策略的选择不应过分受年龄限制。药物治疗方面,该指南提出老年患者症状不典型、合并症多、年龄相关的病理生理改变、药物不良反应及药物相互作用增加,而现有临床试验中老年人群代表性不足,许多研究指出老年患者药物及干预性治疗不足。应当根据老年人群肝肾功能减退、身体成分变化、低体重等特点制定个体化用药方案。

本科学声明就上述指南的知识缺口弥补提出建议:1、应当评价急性冠脉综合老年患者的药物获益、风险、强度、作用时间,评价保守治疗及积极治疗的风险和获益。2、应当建立危险评估工具以筛查能从积极干预中获益的老年人。3、应当根据年龄相关的血小板、凝血功能的变化,比较不同抗栓治疗药物的疗效,评估获益与风险。4、对比初次接受PCI治疗的老年患者药物洗脱支架与金属裸支架长期预后的不同。5、评价老年人群检测超敏肌钙蛋白的临床价值。6、老年患者中因心肌氧供失衡而造成的2型心肌梗死占很大比例,应研究该类疾病的管理措施及预后。7、应制定改善老年患者就医延迟的策略。

二、       稳定的缺血性心脏病、介入治疗及冠脉搭桥术

2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS 发布的稳定性缺血性心脏病的诊治指南指出,老年人左主干、多支病变及缺血性心脏病的患病率、死亡率高,强调老年患者运动负荷试验具有局限性,鼓励进行药物试验。同时多数推荐均源自年轻患者的研究,缺少老年人群数据。该指南指出缺血性心脏病患者中药物治疗是基础,根据包括患者意愿、功能储备、生活质量等多方面的综合评价,部分心血管高危患者应接受血运重建治疗。

该指南在介入治疗方面用单独讨论了老年患者,指出过去25-30年间75岁以上老年患者接受介入治疗数量明显增加,相比年轻患者,老年患者临床风险高、出血及卒中发生风险高,增龄是介入治疗死亡的强预测因素。然而,与上述高风险并存的是老年患者造影成功率及临床获益与年轻患者相当,而基于较高的心血管基线风险,老年患者造影的绝对获益更大。

2011 ACCF/AHA发布的冠脉搭桥指南指出老年人合并症多,如高血压、糖尿病、肝肾功能异常等。STS-PROMMEuroSCORE II风险评估系统未完全结合老年人群特点。指南提出老年患者围手术期并发症较多,如卒中、认知功能障碍、肾功能呼吸功能衰竭等,75岁以上老年患者手术死亡率明显升高、住院时间长、出院率低。

针对上述知识缺口,本科学声明提出了相应的推荐:1、药物负荷影像学在缺血性心脏病诊断及管理中的作用应更好的定位:影像学可以提高诊断心肌缺血的敏感性,但过分依赖它将导致忽略患者的症状及需求。2、应当研究替代传统负荷方法的新型实用性评估方法来判断老年患者症状及功能状态,如次极量运动、步行试验、步行速度、心肺指数等。3、对比药物治疗与早期介入治疗或搭桥的疗效。4、改善心脏康复项目以优化功能储备、减少失能、跌倒、保持自立、减少住院、降低医疗费用等。5、针对不同疾病状态、不同抗栓治疗方案的疗效进行对比。6、纵向研究不同治疗措施的风险及获益从而促进决策制定。7、联合神经科、影像科、老年科等进行多学科合作。

三、       房颤房扑

          2014 AHA/ACC/HRS发布的房颤管理指南指出约35%房颤患者年龄在80岁以上,老年患者多合并高血压、高脂血症、贫血等多种疾病,且老年患者症状多不典型。由于病生理改变老年人更易发生传导阻滞,尤其应用胺碘酮、地高辛等药物治疗的患者。增龄是房颤患者发生卒中的强危险因素。现有研究对象的平均年龄较小,并不能完全代表75岁甚至85岁以上的高龄患者。目前缺乏老年患者进行消融治疗的长期预后数据。

         本科学声明指出年龄所致心房结构、功能、生化改变增加房颤的发生率,许多无症状房颤患者发生卒中,应当寻找新的生物标记及检测设备以用于房颤的一级预防或早期发现。不同种族在房颤预防中具有不同机制,如黑人患者危险因素多但房颤发生率低,应当进一步研究其中机制。应改良老年房颤患者栓塞及出血并发症的预测模型,评价现有栓塞及出血评分系统(如CHA2DS2-VASc评分、HAS-BLED评分)在老年患者中的价值,确定适合老年患者抗凝治疗的标准,比较新型抗凝药及传统抗凝药的不良反应。同时,应研究非药物治疗如心房封堵或结扎预防卒中的疗效,老年患者射频消融的近期及远期风险与获益,以及术后合理的抗凝方案。评价老年患者进行房室结射频消融、植入起搏器对生活质量及预后的影响。

四、       室性心律失常及预防心源性猝死

2006ACC/AHA/ESC发布的室性心律失常管理办法及预防心源性猝死指南指出室性心律失常发病率随年龄增加,但由于存在其他致死原因,80岁后心源性猝死率减少;该指南同时提出应当根据患者肝肾功能调整抗心律失常药物的剂量。但该指南未讨论消融手术、外科手术、血管再通治疗是否应作为二级预防方案。

本科学声明推荐进一步评价老年患者室性心律失常治疗中射频消融的价值,比较心律失常致死及其他原因致死的风险,评价抗心律失常药物的合理剂量、药物相互作用及年龄相关的药代动力学改变。改良对心源性猝死风险的无创评估方式,针对老年人群的特殊性,预防心源性猝死的研究应包括生活质量、质量调整生命年(QALY)等。

五、       主动脉瓣狭窄

2014 AHA/ACC发布的瓣膜病管理指南的研究数据主要来自老年患者,内容适用于老年人。与年轻患者比较,老年主动脉瓣狭窄患者的症状缺乏敏感性及特异性,老年患者疾病进程更为迅速。该指南强调年龄并非主动脉瓣置换术(AVR)的禁忌症,许多研究证实高龄患者进行外科或介入主动脉瓣置换术(TAVR)的预后良好。指南推荐应用STS评价体系个体化评估患者的手术风险,对于有合并症的患者行TAVR治疗将无助于疗效及预期寿命(III)。

本科学声明推荐进行主动脉瓣炎症和钙化所致主动脉瓣狭窄的机制和转化研究;对年龄、性别、种族、合并症等多种因素在老年主动脉瓣狭窄发生和预后中的关系进行研究;对围手术期发病率及死亡率进行风险评估,应包含认知功能、长期预后、生活质量等;对药物治疗在延缓疾病进展及缓解症状方面的作用及优劣评价。研究新技术减少围术期并发症并促进术后自主生活能力恢复。评价经皮主动脉球囊成形术在严重主动脉瓣狭窄的老年患者中的治疗效果。完善患者从外科手术、介入治疗、保守治疗中的获益从而选取最大获益治疗的评价体系。

六、       心功能不全

2013 ACCF/AHA发布心功能不全管理指南强调增龄在心功能不全的发生中具有重要作用。由于难以辨别心功能不全症状与正常增龄所致的功能退化,导致老年患者心功能不全未被充分重视及治疗。该指南提出了一些与老年人相关的特殊因素,如等位基因与淀粉样变、标准治疗中高钾的风险、肾功能不全的低估、BNP水平随增龄而增长、地高辛中毒风险与肾功能之间的关系等。该指南还指出老年患者中应用机械循环支持作为心脏移植的替代治疗需要多学科专家组的仔细评估。

本科学声明推荐借鉴大量高质量临床试验及前瞻性研究数据以判断药物治疗、辅助装置治疗、运动锻炼及生活方式干预对老年心功能不全患者预后的影响。需要更多数据判断药物治疗改善LVEF 40-55%的老年人死亡率、住院率、生活质量的疗效。综合评价机械循环支持在老年心功能不全患者中应用的利弊。研究心功能不全与认知功能障碍之间的关系,并寻找延缓认知功能下降的干预措施。早期并系统介绍老年心功能不全患者的姑息治疗,通过共同决策方式将患者及家属的意愿进行综合管理。研究心功能不全患者的行为管理,如饮食、运动干预等,根据增龄所致肝肾功能变化而调节饮食结构。

综上,本科学声明强调老年患者存在病理生理改变、肝肾功能下降、药代动力学变化、预期生活质量、家庭支持等多方面因素的特殊性,临床研究应关注到老年人群的特殊性而广泛纳入老年患者,结合解剖、功能等改变而制定治疗方案并减少风险,确立治疗决策的同时应重视生活方式的干预并结合患者自身意愿个体化治疗。

参考文献:

Michael W. Rich, Deborah A. Chyun etal. AHA/ACC/AGS Scientific Statement.  Knowledge Gaps in Cardiovascular Care of the Older Adult Population. A Scientific Statement From the American Heart Association, American College of Cardiology, and American Geriatrics Society. Circulation. 2016;133:2103–2122. DOI: 10.1161/CIR.

转载请注明:内容转载自365医学网 

相关文章

所属病种

http://www.365nao.com
作者简介
刘梅林
单位:北京大学第一医院
简介:刘梅林博士,女,教授,主任医师,博士生导师。现任北京大学第一医院老年内科主任。1984年毕业于北京医
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 service@365yixue.com  编辑部 010-51955890 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有© 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035