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室内传导阻滞时心室复极时间的评价方法:QT间期还是JT间期?
作者:夏云龙[1] 
单位:大连医科大学附属第一医院[1]  
文章号:W116108  
2016/11/22 14:50:39    
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室内传导传导阻滞(Intraventricular conduction delay, IVCD)的患病率随年龄增加而升高,IVCD可以通过改变心室除极顺序,引起心室不同步运动,在体表心电图上表现为QRS时限延长,而心室不同步运动最终会影响心血管疾病患者的预后。另一方面,心室复极时间延长是发生恶性心律失常,甚至心源性猝死的独立预测因子。目前QT间期为评价心室复极时间的最常用心电图指标,IVCD会引起QRS时限明显延长,从而使得QT间期延长。

室内传导传导阻滞(Intraventricular conduction delay, IVCD)的患病率随年龄增加而升高,IVCD可以通过改变心室除极顺序,引起心室不同步运动,在体表心电图上表现为QRS时限延长,而心室不同步运动最终会影响心血管疾病患者的预后。另一方面,心室复极时间延长是发生恶性心律失常,甚至心源性猝死的独立预测因子。目前QT间期为评价心室复极时间的最常用心电图指标,IVCD会引起QRS时限明显延长,从而使得QT间期延长。此时如果患者正在使用QT间期延长药物,如何确定QT间期延长为IVCD所致,还是药物应用所致,是目前临床工作中遇到的一个难题。因此,一些学者建议在IVCD的患者中使用JT间期代替QT间期以评价心室复极时间。

一、 LBBBJT/QT间期变化规律

体表心电图上的QT间期,包括了心室除极时间(QRS时限)和心室复极时间(JT间期)。IVCD改变了心室除极顺序,导致心电图上QRS时限较正常心电图明显延长(≥120ms),同时出现ST-T改变,大部分IVCD患者的QT/QTc间期均延长(男性≥440ms,女性≥460ms),有时甚至出现QT间期显著延长(≥500ms),此时患者的QT间期延长可能为IVCD所致的“假性”延长。那么IVCD是如何影响QT间期的?IVCD是单纯影响QRS时限,还是同时影响JT间期?针对这些问题,一些学者通过研究做出了解释。365医学网 转载请注明
    Das
等通过比较18名右束支传导阻滞患者、24LBBB患者与33名健康人的心电图参数,以评价QRS时限延长对于QT/JT间期的影响,结果表明右束支传导阻滞和左束支传导阻滞较正常人的QT/QTc间期均明显延长,QRS时限延长程度与QTc间期基本相同,而JTc间期则无明显变化。通过该研究Das等指出虽然IVCD会引起心室除极顺序改变,导致QRS时限延长及ST-T改变,但是IVCDJT间期与正常人相比较无明显统计学差异,表明IVCD主要通过影响QRS时限而致QTc间期延长。

Das等的研究是通过比较IVCD与正常人来探究JT/QT间期变化规律,一些学者对于他们的研究结果存有疑问,主要问题集中于个体差异对于研究结果的影响无法估计。Calò等选取了16名间歇性完全性左束支阻滞患者,使用自身对照法以探究左束支阻滞对于心室复极离散度的影响,结果表明阻滞时的QRSQTc间期较正常心电图均显著延长,而JTc间期则无统计学差异,这一结果与Das的研究结果基本一致。

二、JT/QT间期相关校正公式

临床工作中,如果一个IVCD患者同时有发生阻滞前的正常心电图和阻滞后的心电图,那么我们可以将正常心电图的QRS时限作为“标尺”来计算IVCD时真正的QT/QTc间期,但是绝大部分IVCD患者都没有正常心电图,我们迫切需要一个能简便有效地将QT间期针对QRS时限进行校正的公式。同时,如果使用JT间期评价心室复极时间,也需要临床研究探究相关校正公式及评价标准。

Rautaharju等的研究纳入了1251IVCD患者和11739名正常成年人,其中IVCD患者分别为342LBBB患者,593RBBB患者,以及316名非特异性IVCD患者。通过比较两组患者的心电图参数,并以RRQRS为协变量,他们建立了对于室内传导阻滞患者的QT间期校正公式:QTRR, QRS = QT - 155 × (RR -1) - 0.93 × (QRS - 139) + k (男性k = -22, 女性k = -34)。此外,他们发现常用的JTc间期计算公式(JTc = QTc - QRS)与心率有很强的相关性(r = 0.54),当心率过快或者过慢时该公式校正能力不足,他们使用自己的数据库建立了新的JT间期校正公式:JTRR = QT - 155 × (RR -1) + k (男性k = -22, 女性k = -34)。但是,目前临床工作中该公式并没有被广泛采用,最重要的一个原因是公式过于复杂而不方便使用。

Bogossian等在探究LBBB患者QT间期校正公式时,对研究方法进行了创新。他们选取了60名接受射频消融术的患者,术前常规电生理检查时使用导管分别起搏右室心尖和右室流出道,模拟LBBB时的心脏激动顺序,并留取了起搏前和起搏后的心电图,分别测量QRSJTQT间期,并且定义起搏前后的QT间期差值为ΔQTLBBBQT间期的延长主要由QRS时限增宽所致,他们计算了ΔQTQRS的比值,结果显示起搏右室心尖时ΔQT / QRS = 0.483 ± 0.069,起搏右室流出道时ΔQT / QRS = 0.488 ± 0.082,最后他们选取ΔQT / QRS = 0.485,然后将ΔQT从实测QT间期中减去即为真正的QT间期,最后他们的QT间期校正公式确定为:QTm = QT - 48.5% × QRS。但是该公式存在以下几个问题:(1)没有经过大规模临床试验对其QT间期校正能力进行评估,(2)该研究使用的是心室起搏模拟LBBB,并没有在真正的LBBB患者中进行检验,(3)研究对象右室心尖部起搏前后心率基本一致,但是实际临床工作中,患者的QT间期受心率影响较大,这是临床中广泛使用QTc的原因,但是该研究并未给出针对心率的QT间期校正公式,所以目前该公式仍存在一定局限性。

使用JT间期评价心室复极时间的相关研究较少。Zhou等探究了使用JT间期评价心室复极时间延长的方法,结果表明QRS时限仅影响QT间期,对于JT间期的影响可忽略不计,所以他们认为针对IVCD患者应使用JT间期评价心室复极时间。同时在JT间期评价心室复极时间延长标准上,他们通过建立统计模型,最终得到JT指数(JT index, JTI),即JTI = JT (HR + 100) / 518,并且定义JTI≥112时为心室复极时间延长。

三、QT间期还是JT间期?

尽管目前QT间期是评价心室复极时间最常用的指标,但是一些学者提出针对IVCD患者,使用JT间期评价复极时间更加合理。早在1990Das教授就提出对于IVCD患者心室复极时间的评价,应当将关注的焦点扩大至JT/JTc间期,而不是仅仅局限于QT/QTc间期。在IVCD患者中使用QT间期评价心室复极时间的局限性,主要在于如何去除QRS时限延长对于QT间期的影响。尽管目前已经有相关QT校正公式,但是均未得到广泛认可,这些公式存在不同方面的局限性,或校正能力欠佳,或公式过于复杂。

在目前的临床工作中,由于IVCD时评价QT间期困难性,绝大部分临床医生会选择放弃计算IVCD患者的QT间期,这对于正在服用影响心室复极时间药物的患者来说,将要面临一定的风险。所以,对于IVCD患者我们应该对其心室复极时间进行评价。尽管目前评价方法有限,但是已经研究出来的校正公式仍有一定的应用价值。因此我们建议同时使用目前已知的公式计算QT/QTc间期,或者JT/JTc间期,当某一个公式提示患者心室复极时间显著延长时,临床医生应警惕患者的治疗药物及离子水平等,适当调整治疗方案。

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作者简介
夏云龙
单位:大连医科大学附属第一医院
简介:  主任医师,教授,大连医科大学附属第一医院副院长,医学博士,博士研究生导师。于瑞典隆德大学心脏科获
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