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《中国成人血脂异常防治指南(2016 年修订版)》解读
作者:陈宋明[1] 
单位:汕头大学医学院第一附属医院[1]  
文章号:W116122  
2016-11-23 8:45:08    
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    近30 年来,中国人群的血脂水平逐步升高,血脂异常患病率明显增加。2012 年全国调查结果显示,中国成人血脂异常总体患病率高达40.40%,这将导致2010 年-2030 年期间我国心血管病事件约增加920 万。以低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)或TC 升高为特点的血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)重要的危险因素;降低LDL-C 水平可显著减少ASCVD 的发病及死亡危险。

    近30 年来,中国人群的血脂水平逐步升高,血脂异常患病率明显增加。2012 年全国调查结果显示,中国成人血脂异常总体患病率高达40.40%,这将导致2010 年-2030 年期间我国心血管病事件约增加920 万。以低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)或TC 升高为特点的血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)重要的危险因素;降低LDL-C 水平可显著减少ASCVD 的发病及死亡危险。其他类型的血脂异常,如甘油三酯(TG)增高或高密度脂蛋白(HDL-C)降低与ASCVD 发病危险的升高也存在一定的关联。有效控制血脂异常,对我国ASCVD 防控具有重要意义。       365医学网 转载请注明
    因此,国内专家参考了世界卫生组织、中华医学会临床指南制订的标准流程制订了《中国成人血脂异常防治指南(2016 年修订版)》。为避免与厂家产生利益冲突,指南修订由国家心血管病中心筹集资金。365医学网 转载请注明
    血脂是血清中的胆固醇、TG 和类脂等的总称,与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG。血脂不溶于水,必须与载脂蛋白结合形成脂蛋白才能溶于血液,脂蛋白分为: CM、VLDL、IDL、LDL、HDL 和Lp(a)。非-HDL-C 是指除HDL 以外其他脂蛋白中含有的胆固醇总和。临床上血脂检测的基本项目为TC、TG、LDL-C 和HDL-C,其他血脂项目包括Apo A1、Apo B、Lp(a)。365医学网 转载请注明
    TC水平不仅受饮食习惯影响,也受年龄,性别,遗传因素得影响,遗传因素是引起TC 显著升高的主要原因。LDL-C 增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要危险因素,影响TC 的因素均可同样影响LDL-C 水平。一般情况下,LDL-C 与TC 相平行,但TC 水平也受HDL-C 水平影响,故临床上更采用LDL-C 作为ASCVD危险性的评估指标。血清Apo B 主要反映LDL 水平,两者的临床意义相似。365医学网 转载请注明
    TG 水平受遗传和环境因素的双重影响,与种族、年龄、性别以及生活习惯有关,个体内及个体间变异大。TG 水平轻至中度升高者患冠心病危险性增加,TG 重度升高常可伴发急性胰腺炎。365医学网 转载请注明
    HDL 能逆转运胆固醇,起到抗动脉粥样硬化作用,其高低也明显受遗传因素影响。严重营养不良、肥胖者、吸烟、糖尿病、肝炎、肝硬化等患者常伴有低HDL-C,高TG 血症患者往往伴有低HDL-C;而运动和少量饮酒会升高HDL-C。血清Apo A1反映HDL 水平,临床意义大体相似。Lp(a)浓度主要与遗传有关,其临床意义仍有待于进一步证实。365医学网 转载请注明
有关血脂合适水平和异常分层标准见表1。365医学网 转载请注明
表1 中国ASCVD 一级预防人群血脂合适水平和异常分层标准[mmol/L(mg/dl)365医学网 转载请注明
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分层

TC

LDL-C

HDL-C

-HDL-C

TG

理想水平

2.6 (100)

3.4 (130)

合适水平

5.2 (200 )

3.4 (130)

4.1 (160)

1.7 (150)

边缘升高

5.2-6.2(200-400)

3.4-4.1(130-160)

4.1-4.9(160-190)

1.7-2.3(150-200)

升高

6.2 (240)

4.1 (160)

4.9 (190)

2.3 (200)

降低

<1.0 (40)

    血脂异常通常指血清中胆固醇和(或)TG 水平升高,也包括低HDL-C血症在内的各种血脂异常。血脂异常按病因分类,可分为由疾病或某些药物引起的继发性高脂血症,以及由不良生活方式和遗传因素引起的原发性高脂血症。按临床分类可分为高胆固醇血症,高TG 血症,混合型高脂血症以及低HDL-C 血症。血脂检查的重点对象为: ASCVD 病史,存在多项ASCVD 危险因素人群,早发性心血管病家族史者,有家族性高脂血症患者,皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。365医学网 转载请注明
    本版指南提出依据ASCVD 发病危险采取不同强度干预措施是血脂异常防治的核心策略,提供了更加定量的ASCVD 发病危险分层。365医学网 转载请注明
    ASCVD 患者直接定义为极高危;LDL-C≥4.9 mmol/L(或TC≥ 7.2 mmol/L),40岁以上糖尿病患者1.8 mmol/L≤LDL-C<4.9 mmol/L(或3.1 mmol/L≤TC < 7.2 mmol/L)直接定义为高危。其他则按照LDL-C 或TC 水平、有无高血压及其他ASCVD 危险因素个数进行分层(表2),其他ASCVD 危险因素包括①吸烟,②低HDL-C,③男性≥45 岁或女性≥55岁。365医学网 转载请注明
表2   ASCVD 发病危险分层365医学网 转载请注明
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危险因素个数

血清胆固醇水平分层(mmol/L

3.1 ≤ TC <4.1( )

1.8 ≤ LDL-C <2.6

4.1 ≤ TC <5.2( )

2.6 ≤ LDL-C <3.4

5.2 ≤ TC <7.2( )

3.4 ≤ LDL-C <4.9

无高血压

0-1

低危(<5%

低危(<5%

低危(<5%

2

低危(<5%

低危(<5%

中危(5%-9%

3

低危(<5%

中危(5%-9%

中危(5%-9%

有高血压

0

低危(<5%

低危(<5%

低危(<5%

1

低危(<5%

中危(5%~9%

中危(5%-9%

2

中危(5%-9%

高危(≥10%

高危(≥10%

3

高危(≥10%

高危(≥10%

高危(≥10%

注: ①ASCVD 10 年发病平均危险按<5%, 5%-9% 和≥10% 分别定义为低危、中危和高危。365医学网 转载请注明
②对于55岁以下的中危人群,如果具有以下任意2 项及以上危险因素者,其ASCVD余生危险升级为高危:①收缩压≥160 mmHg或舒张压≥100 mmHg②非-HDL-C≥5.2 mmol/L③HDL-C <1.0 mmol/L④体重指数≥28 kg/m2⑤吸烟。365医学网 转载请注明
    关于血脂异常治疗,新版指南指出应根据ASCVD 危险程度,决定是否启动药物调脂治疗。尽管国际上有血脂指南建议将非-HDL-C 列为ASCVD 一级预防和二级预防的首要目标,本版指南仍以推荐以LDL-C 为首要干预靶点,而非-HDL-C作为次要干预靶点(表3)。365医学网 转载请注明
表3 不同ASCVD 危险人群降LDL-C/ 非-HDL-C 治疗达标值365医学网 转载请注明
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危险等级

LDL-C

-HDL-C

低危、中危

<3.4mmol/L (130 mg/dl)

<4.1mmol/L (160 mg/dl)

高危

<2.6 mmol/L (100 mg/dl)

<3.4 mmol/L (130 mg/dl)

极高危

<1.8mmol/L (70 mg/dl)

<2.6 mmol/L (100 mg/dl)

注:非-HDL-C 是指除HDL 以外其他脂蛋白中含有的胆固醇总和。365医学网 转载请注明
    若调脂治疗3 个月LDL-C 未能达标,可将LDL-C 至少降低50% 作为替代目标。若极高危患者LDL-C 基线值已在基本目标值以内,则将其LDL-C 从基线值降低30%左右。365医学网 转载请注明
    为了调脂达标,临床上应首选他汀类调脂药物。然而,如何合理有效使用他汀类药物存有争议,在中国人群中,最大允许使用剂量他汀的获益递增及安全性尚未能确定,目前尚无关于中国人群高强度他汀治疗的安全性数据。中国的临床研究证据不支持ACS 患者 PCI术前短期强化他汀治疗的心血管获益,最新国外指南也未对PCI 围术期短期强化他汀干预策略予以推荐。365医学网 转载请注明
    他汀类药物调脂疗效的特点是每种他汀的起始剂量均有良好调脂疗效;而当剂量增倍时,LDL-C 进一步降低幅度仅约6%(他汀疗效6% 效应),而副作用却成倍增加。建议临床上依据患者血脂基线水平起始应用中等强度他汀,根据个体调脂疗效和耐受情况,适当调整剂量,目前常用的他汀如阿托伐他汀10-20 mg/天,瑞舒伐他汀5-10 mg/天,辛伐他汀20-40 mg/天,血脂康 1.2 g/天都能达到中等强度降脂(降低LDL-C 25%-50%)目的。若胆固醇水平不达标,与其他调脂药物(如依折麦布)联合应用,可获得安全有效的调脂效果。365医学网 转载请注明
    他汀副作用包括转氨酶升高,肌痛、肌炎和横纹肌溶解,一过性认知功能异常等,常出现于大剂量使用时,可采用换用另一种他汀、减少剂量、隔日服用,或换用非他汀类调脂药等方法处理。失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀类药物应用禁忌证。初次使用他汀6周内或换药6 周内必须复查血脂及转氨酶和肌酸激酶,达标后每半年复查一次。365医学网 转载请注明
    TG水平2.3-5.6mmol/L需要药物干预,仍首选他汀调脂,不达标才加用贝特类;若空腹TG≥5.7 mmol/L,则首选贝特类、高纯度鱼油制剂或烟酸降低TG。对于HDL-C<1.0 mmol/L,控制饮食和改善生活方式。365医学网 转载请注明
    无论是否进行药物调脂治疗,都必须坚持控制饮食和改善生活方式,即治疗性生活方式改变。良好的生活方式包括坚持心脏健康饮食、坚持规律的中等强度代谢运动、控制体重,戒烟,限酒。治疗性生活方式改变和调脂药物治疗必须长期坚持,才能获得良好的临床益处。365医学网 转载请注明
    新版指南介绍了3种调脂新药,微粒体TG 转移蛋白抑制剂洛美他派,载脂蛋白B100 合成抑制剂米泊美生以及PCSK9抑制剂,用于控制顽固性高脂血症,其中PCSK9抑制剂最有前途。另外,指南还介绍了脂蛋白血浆置换、肝移植、部分回肠旁路手术和门腔静脉分流术,作为辅助治疗措施用于FH 患者,其中脂蛋白血浆置换效果肯定。365医学网 转载请注明
    新版指南最后还介绍了特殊人群血脂异常的管理。365医学网 转载请注明
    ①糖尿病患者血脂异常的处理原则先进行ASCVD 危险分层,首选他汀类药物治疗,如高TG 较明显,可采用他汀类与贝特类药物联合应用365医学网 转载请注明
    ②高血压合并血脂异常者,调脂治疗应根据不同危险程度确定调脂目标值(表2,3),他汀与降压药联合应用,使心血管危险下降更为显著。365医学网 转载请注明
    ③代谢综合征是一组以肥胖、高血糖、高血压以及血脂异常集结发病的临床征候群,主要防治目标是预防ASCVD 以及2 型糖尿病,对已有ASCVD 者要预防心血管事件再发,治疗目标是LDL-C<2.6 mmol/L、TG<1.7 mmol/L、HDL-C≥1.0 mmol/L。365医学网 转载请注明
    ④慢性肾病(CKD)常伴随血脂代谢异常并促进ASCVD 的发生,应接受他汀类治疗。治疗目标:轻、中度CKD 者 LDL-C<2.6 mmol/L;重度CKD、CKD 合并高血压或糖尿病者LDL-C<1.8 mmol/L;终末期肾病和血透患者需仔细评估降胆固醇治疗的风险和获益。CKD 患者是他汀类引起肌病的高危人群,故应避免大剂量应用,中等强度他汀治疗LDL-C 不能达标时,推荐联合应用依折麦布。贝特类可升高肌酐水平,中重度CKD 患者与他汀联用时,可能增加肌病风险。365医学网 转载请注明
    ⑤遗传性高胆固醇血症(FH)属常染色体显性遗传性胆固醇代谢障碍,其突出的临床特征是血清LDL-C水平明显升高和早发冠心病。FH 治疗的最终目的是降低ASCVD 危险,减少致死性和致残性心血管疾病发生,包括严格的治疗性生活方式改变,防治高血压和糖尿病,从青少年起即应开始长期坚持他汀类治疗,且常需多种调脂药物的联合治疗,极高危患者血脂水平难以达标者,可考虑接受脂蛋白血浆置换作为辅助治疗。365医学网 转载请注明
    ⑥对于非心原性缺血性卒中或TIA患者,无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据,均推荐给予他汀类药物长期治疗,以减少卒中和心血管事件危险。基线LDL-C≥2.6mmol/L,他汀类药物治疗效果证据明确;而基线LDL-C<2.6 mmol/L时,目前尚缺乏临床证据。颅内大动脉粥样硬化性狭窄率>70%导致的缺血性卒中或TIA 患者,推荐目标值为LDL-C<1.8 mmol/L。有脑出血病史,应权衡风险和获益合理使用他汀类药物。365医学网 转载请注明
    ⑦对于老年人,目前尚无≥80岁高龄老年患者他汀类药物治疗靶目标,现有研究表明,高龄老年高胆固醇血症合并心血管疾病或糖尿病患者可从调脂治疗中获益。

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作者简介
陈宋明
单位:汕头大学医学院第一附属医院
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