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经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识
作者:陈纪言[1] 陈韵岱[2] 韩雅玲[3] 
单位:广东省人民医院[1] 中国人民解放军总医院(301医院)[2] 沈阳军区总医院[3]  
文章号:W116198  
2016/11/23 19:24:28    
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    经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronary intervention,PCI)已成为冠心病患者最重要的血运重建手段。然而,仅通过PCI术和药物治疗并不能持续有效改善患者的预后。PCI术既不能逆转或减缓冠状动脉粥样硬化的生物学进程,也不能消除冠心病危险因素。多数患者存在术后运动耐量下降及焦虑抑郁等精神问题,不仅严重影响生活质量,也给家庭及国家带来巨大经济负担和劳动力损失。

    经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronary intervention,PCI)已成为冠心病患者最重要的血运重建手段。然而,仅通过PCI术和药物治疗并不能持续有效改善患者的预后。PCI术既不能逆转或减缓冠状动脉粥样硬化的生物学进程,也不能消除冠心病危险因素。多数患者存在术后运动耐量下降及焦虑抑郁等精神问题,不仅严重影响生活质量,也给家庭及国家带来巨大经济负担和劳动力损失。因此,运动康复及二级预防在发达国家蓬勃发展,并成为PCI术后治疗的重要辅助手段。365医学网 转载请注明
    目前,国际运动康复蓬勃发展。美国国家心血管数据库CathPCI注册研究资料显示,美国PCI术后参与运动康复的比例约为60%。随着医学整体观念对冠心病慢性进展性、多因素相关性的认识逐渐加深,运动康复从以预防急性心肌梗死后长期卧床相关并发症、改善症状及提高功能水平为目的,转变为以减缓/抑制动脉粥样硬化进展、预防冠心病发展、减少心血管事件发生及降低再次发生率和死亡率、延长寿命、提高运动耐量和生活质量为目的。特别是症状限制性心肺运动试验(cardiopulmonaryexercise testing,CPET)对人体整体功能状态客观定量评估的广泛应用,使心血管疾病等慢性病安全有效的个体化运动康复和治疗效果评估得以精准实现。365医学网 转载请注明
    中国PCI术后康复仍处于起步阶段。广大介入医师的关注重点仍是发病急性期的抢救与治疗,对运动康复的理论和实践缺乏了解。PCI术后的运动康复缺失引起的心血管疾病的复发率风险居高不下、医疗开支加重及致残率增高等都加重了个人、家庭与社会的负担。因此,我国PCI术后运动康复的开展迫在眉睫、势在必行。365医学网 转载请注明
1  PCI术后运动康复的循证医学证据及相关机制365医学网 转载请注明
    有研究表明,PCI术后运动康复可显著降低总死亡率、心血管疾病相关死亡率、再住院率和再次血管重建发生率及减少相关功能障碍和情绪异常等临床预后,提高日常生活质量(Ⅰ,A)。已有多个国家和国际临床指南推荐PCI术后患者参与运动康复。患者可以从药物治疗、运动训练、心理干预、营养指导及心血管危险因素调控等强化中获益,且参与运动康复的安全性也得到大量研究证明。其循证医学证据及相关机制参见表1:365医学网 转载请注明

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2   PCI术后运动康复要求及操作流程365医学网 转载请注明
运动康复是PCI术后心脏康复的核心内容。以下重点讲述PCI术后的运动康复,其简明流程参见图1:365医学网 转载请注明

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注:低危,主要包括择期PCI,单支病变及完全血运重建患者;中高危,急诊PCI,多支病变或未完全血运重建患者。中高危患者的早期康复见表6,低危患者的早期康复见表7;PCI,经皮冠状动脉介入治疗365医学网 转载请注明
    2.1 运动康复教育365医学网 转载请注明
    运动康复教育是运动康复的重要组成部分,很多专家甚至认为“运动康复教育”是运动康复中最重要的第一步。急诊PCI患者的康复教育一般在术后住院期康复时进行;对择期PCI患者应该在术前即进行教育,并鼓励参与术前康复训练,提高心肺及体能储备,增强手术耐受力。通过向患者不断宣教运动康复的理念、内容及获益,才能使患者真正理解运动康复,最大程度提高PCI患者运动康复的参与度。365医学网 转载请注明
    2.2   PCI术后患者运动康复的检测与评估365医学网 转载请注明
    所有患者在实施运动康复前都应进行一般功能评估、运动风险评估、运动耐量评估、心理评估(表2),并对每位患者进行危险分层(表3)。365医学网 转载请注明

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注:AMI,急性心肌梗死;PCI,经皮冠状动脉介入治疗;CABG,冠状动脉旁路移植术;AT,无氧阈值;METs,代谢当量;低危,指每一项都存在时为低危;高危,指存在任何一项为高危;在没有心肺运动试验,不测定具体耗氧量时,可用半定量推算的运动代谢当量进行分层,即低危>7.0 METs、中危5~7 METs、高危<5.0 METs 365医学网 转载请注明
    2.3  PCI术后运动康复患者个体化运动处方的制定365医学网 转载请注明
    运动疗法是运动康复的核心内容,其中在基本原则基础上依个体化原则制定运动处方是关键(表4)。365医学网 转载请注明

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    2.4   PCI术后的运动康复计划分期365医学网 转载请注明
    运动康复计划常规分为三期,即住院期的运动康复(急性期,Ⅰ期)、出院早期门诊康复(ImmediateOutpatient Period,稳定期,Ⅱ期)和维持期门诊康复(IntermediatePeriods and Maintenance Periods,Ⅲ期),详见表5。365医学网 转载请注明
2.5  PCI术后常规运动康复程序365医学网 转载请注明
2.5.1   住院期早期康复(Ⅰ期)常规运动康复程序365医学网 转载请注明
住院期早期康复根据危险分层及急诊PCI和择期PCI不同的住院特点,可拟定不同的具体康复程序。365医学网 转载请注明
(1)中、高危患者(急诊PCI,多支病变或未完全血运重建)术后早期康复:包括患者能量消耗、日常生活、康复运动、宣教、注意事项等,详见表6。365医学网 转载请注明

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    2.5  PCI术后常规运动康复程序365医学网 转载请注明
    2.5.1  住院期早期康复(Ⅰ期)常规运动康复程序365医学网 转载请注明
住院期早期康复根据危险分层及急诊PCI和择期PCI不同的住院特点,可拟定不同的具体康复程序。365医学网 转载请注明
    (1)中、高危患者(急诊PCI,多支病变或未完全血运重建)术后早期康复:包括患者能量消耗、日常生活、康复运动、宣教、注意事项等,详见表6。365医学网 转载请注明

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    (2)低危患者(择期PCI)的早期康复 此类患者由于无急性心肌损伤,心功能及体力无急速下降,危险程度相对较低,住院时间短。如有条件,术前也应安排参与早期康复,以提高心肺及运动能力储备,有利于促进手术耐受及术后恢复,同时也为术后参与康复打下基础(具体程序参见门诊Ⅱ期康复)。对于手术当日或次日出院的患者,康复教育与指导主要安排在出院后门诊进行。对于因各种因素术后恢复较慢住院时间稍长的患者,应及时安排进行院内康复(表7)。365医学网 转载请注明

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    2.5.2  PCI术后门诊早期康复(Ⅱ期)常规运动康复程序365医学网 转载请注明
    门诊Ⅱ期康复常规运动康复程序一般包括三步。365医学网 转载请注明
    第一步:准备活动,即热身运动。多采用低水平的有氧运动,持续5~10min,目的是放松和伸展肌肉、提高关节活动度和心血管的适应性,预防运动诱发的不良心血管事件及运动性损伤。365医学网 转载请注明
    第二步:运动训练。有氧训练是基础,抗阻训练、柔韧性训练等是补充。365医学网 转载请注明
    有氧训练:根据患者心肺运动能力评估结果,制定和执行相应的有氧运动处方(表6)。常用的确定运动强度的方法包括:(1)个体化高强度功率自行车运动法,以高于本人CPET气体交换测定或血乳酸阈值测定的无氧阈值(AT)时自行车功率强度制定运动处方。如若选择功率低于AT,虽然安全性得以提高,但康复治疗效果却显著降低。心率、血压及血氧氧饱和度监测仅为确保安全。(2)心率储备法,最常用于正常人靶心率=(最大心率-静息心率)×靶强度%+静息心率。(3)目标心率法,在静息心率基础上增加20~30次/min,相对比较粗略。(4)自我感知劳累程度分级法,多采用Borg评分(表8),建议运动10~16min。365医学网 转载请注明

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    抗阻训练:按运动处方的要求(表4),每次训练8~10组肌群,躯体上部和下部肌群可交替训练,应注意训练前必须有5~10min的有氧运动热身或单纯的抗阻训练热身运动,切记运动过程中用力时呼气,放松时吸气,不要憋气,避免Valsalva动作。365医学网 转载请注明
柔韧性训练:以肩部、腰部和腿部为主,以缓慢、可控制的方式进行,逐渐加大活动范围。方法为每部位拉伸时间6~15s,逐渐增至30~90s,期间正常呼吸。强度为有牵拉感觉同时不感觉疼痛,每个动作重复3~5次,总时间10min左右,3~5次/周,可适当融入部分协调及平衡训练动作。365医学网 转载请注明
    第三步:放松运动,时间5~10min。365医学网 转载请注明
    训练总时间30~60min,频率3~5次/周,至少3次/周。其中AT强度是推荐运动强度。365医学网 转载请注明
    2.6 不同药物对运动康复的影响365医学网 转载请注明
    用药管理是运动康复的基础和前提,不同药物对患者的运动耐量可能产生不同的作用,在运动康复过程中需要加以注意(表9)。365医学网 转载请注明
    β受体阻滞药使用早期显著降低患者的运动耐量,主要不良反应包括乏力、运动不耐受、精力不济等,这些不良反应可能影响患者对运动康复的参与。长期使用β受体阻滞药对于改善运动耐量仍存在争议。钙通道阻滞剂可分为二氢吡啶类与非二氢吡啶类,都有抗心绞痛的作用,但长期使用能否提高运动耐量尚不明确。硝酸酯类药物短期可以发挥抗心绞痛作用,提高运动耐量,但头痛与低血压是此类药物的常见不良反应。长期使用可增加其耐药性,需24h偏心给药,导致存在“空白期”。在心力衰竭患者中硝酸酯的使用与患者活动减少相关,同时并不改善患者运动能力。硝酸酯类药物和钙通道阻滞剂都具有外周血管扩张作用,在运动康复时需注意低血压和体位性低血压的发生。他汀类药物具有较好的降脂和稳定斑块的作用,但会导致运动耐量下降,长期使用时应该关注肝毒性、乏力、骨骼肌不良反应等。365医学网 转载请注明
    近年来,心脏的代谢治疗逐渐被重视并强化。改善心肌细胞代谢的药物有曲美他嗪和雷诺嗪。曲美他嗪通过抑制“耗氧”的脂肪酸代谢途径,促进葡萄糖有氧代谢途径,让身体细胞在“相对缺氧”的情况下,产生更多的腺苷三磷酸(adenosinetriphosphate,ATP)用于机体做功,具有改善心肌细胞代谢和抗缺血的作用。其预防心绞痛的作用与普萘洛尔相似。曲美他嗪对细胞代谢的影响不仅是作用于心肌细胞,还可作用于骨骼肌,增加骨骼肌对葡萄糖的摄取和利用。有研究显示,曲美他嗪与其他抗心绞痛药物联合,可进一步增强患者的运动耐量1.1~1.5METs,改善患者生活质量,与运动康复联合使用具有协同作用,进一步提高患者运动耐量。用药管理的具体内容请参见《稳定性冠心病心脏康复药物处方管理专家共识》。365医学网 转载请注明
2.7  PCI术后常见并发症的康复365医学网 转载请注明
PCI术后各种并发症的出现(特别是经股动脉入路的并发症发生概率较经桡动脉入路要高)会给患者参与运动康复带来不同程度的影响,应有针对性地实施不同的康复策略。365医学网 转载请注明
(1)血管径路并发症,如皮下出血瘀斑、皮下血肿、感染、假性动脉瘤、腹膜后血肿、夹层、血栓形成、动静脉瘘等。康复时应当注意严格按照临床要求给予加压包扎和穿刺侧肢体制动,解除制动后的1周内仍应避免穿刺侧肢体的剧烈运动。当出现并发症时,除了常规的临床处理以外,还可采用一些物理治疗辅助。常用的物理治疗方式包括紫外线疗法、红外线疗法、蜡疗法、超声波疗法、正压顺序循环疗法。另外,如病情允许,应鼓励患者活动其他肢体,避免完全卧床制动,即便是患肢,也可以做一些静力收缩训练或非牵连关节的活动。对于腹膜下血肿患者,应当避免腹部剧烈运动和易引起腹压增高的活动。365医学网 转载请注明
(2)冠状动脉及循环并发症,如冠状动脉痉挛、夹层、穿孔、无复流现象、支架脱载、心脏压塞、各种心律失常、气栓、急性肺栓塞等。出现这类并发症时,应当暂停康复训练,先做临床抢救处理。非恶性心律失常(如偶发早搏、心房颤动、束支/Ⅱ度以下房室传导阻滞等)应在严格监护下进行,并定期复查24 h动态心电图,根据需要循证用药控制,运动强度/量应以不引起恶性心律失常为度。合并/轻微运动即诱发严重心律失常(如室性心动过速、室上性心动过速、Ⅱ度以上房室传导阻滞等)时,应当暂停运动训练,先行抗心律失常治疗。365医学网 转载请注明
(3)非血管并发症,如拔管综合征、脑卒中、心功能损伤、头痛、腰痛、胸痛、肢体痛、失眠等。运动康复可以部分恢复受损的心功能、也可以部分有效治疗失眠。拔管综合征是较常见并发症、以经股动脉入路发生为多,拔管后30 min,患者应避免剧烈活动,并密切观察血压、心率、心电图的变化、面色及表情,询问有无头晕及恶心的感觉,以减少或避免拔管综合征的发生。若活动中发生,应及时停止活动,保持卧位,并给予临床处理。对于患者术后的疼痛、可以采用低、中频电疗法及针灸等给予康复治疗,植入起搏器患者的心区禁忌采用电疗法。365医学网 转载请注明
(4)对于需要长期住院卧床的患者,对四肢等肌肉采用神经肌肉电刺激疗法可以预防肌肉萎缩;翻身训练可以预防压疮;呼吸训练可以促进患者肺功能恢复、帮助排痰、预防肺部感染;床上自行车或弹力带等训练可以保持或提高患者机体储备,为尽快恢复打好基础。总之,除非病情不允许,否则不主张患者完全卧床制动休息,应尽一切可能给予早期康复干预。365医学网 转载请注明
3    PCI术后运动康复的实施要求365医学网 转载请注明
3.1   设备与场地要求(表10)365医学网 转载请注明
2.7  PCI术后常见并发症的康复365医学网 转载请注明
PCI术后各种并发症的出现(特别是经股动脉入路的并发症发生概率较经桡动脉入路要高)会给患者参与运动康复带来不同程度的影响,应有针对性地实施不同的康复策略。365医学网 转载请注明
(1)血管径路并发症,如皮下出血瘀斑、皮下血肿、感染、假性动脉瘤、腹膜后血肿、夹层、血栓形成、动静脉瘘等。康复时应当注意严格按照临床要求给予加压包扎和穿刺侧肢体制动,解除制动后的1周内仍应避免穿刺侧肢体的剧烈运动。当出现并发症时,除了常规的临床处理以外,还可采用一些物理治疗辅助。常用的物理治疗方式包括紫外线疗法、红外线疗法、蜡疗法、超声波疗法、正压顺序循环疗法。另外,如病情允许,应鼓励患者活动其他肢体,避免完全卧床制动,即便是患肢,也可以做一些静力收缩训练或非牵连关节的活动。对于腹膜下血肿患者,应当避免腹部剧烈运动和易引起腹压增高的活动。365医学网 转载请注明
(2)冠状动脉及循环并发症,如冠状动脉痉挛、夹层、穿孔、无复流现象、支架脱载、心脏压塞、各种心律失常、气栓、急性肺栓塞等。出现这类并发症时,应当暂停康复训练,先做临床抢救处理。非恶性心律失常(如偶发早搏、心房颤动、束支/Ⅱ度以下房室传导阻滞等)应在严格监护下进行,并定期复查24 h动态心电图,根据需要循证用药控制,运动强度/量应以不引起恶性心律失常为度。合并/轻微运动即诱发严重心律失常(如室性心动过速、室上性心动过速、Ⅱ度以上房室传导阻滞等)时,应当暂停运动训练,先行抗心律失常治疗。365医学网 转载请注明
(3)非血管并发症,如拔管综合征、脑卒中、心功能损伤、头痛、腰痛、胸痛、肢体痛、失眠等。运动康复可以部分恢复受损的心功能、也可以部分有效治疗失眠。拔管综合征是较常见并发症、以经股动脉入路发生为多,拔管后30 min,患者应避免剧烈活动,并密切观察血压、心率、心电图的变化、面色及表情,询问有无头晕及恶心的感觉,以减少或避免拔管综合征的发生。若活动中发生,应及时停止活动,保持卧位,并给予临床处理。对于患者术后的疼痛、可以采用低、中频电疗法及针灸等给予康复治疗,植入起搏器患者的心区禁忌采用电疗法。365医学网 转载请注明
(4)对于需要长期住院卧床的患者,对四肢等肌肉采用神经肌肉电刺激疗法可以预防肌肉萎缩;翻身训练可以预防压疮;呼吸训练可以促进患者肺功能恢复、帮助排痰、预防肺部感染;床上自行车或弹力带等训练可以保持或提高患者机体储备,为尽快恢复打好基础。总之,除非病情不允许,否则不主张患者完全卧床制动休息,应尽一切可能给予早期康复干预。365医学网 转载请注明
3    PCI术后运动康复的实施要求365医学网 转载请注明
3.1   设备与场地要求(表10)365医学网 转载请注明

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    2.7  PCI术后常见并发症的康复365医学网 转载请注明
    PCI术后各种并发症的出现(特别是经股动脉入路的并发症发生概率较经桡动脉入路要高)会给患者参与运动康复带来不同程度的影响,应有针对性地实施不同的康复策略。365医学网 转载请注明
    (1)血管径路并发症,如皮下出血瘀斑、皮下血肿、感染、假性动脉瘤、腹膜后血肿、夹层、血栓形成、动静脉瘘等。康复时应当注意严格按照临床要求给予加压包扎和穿刺侧肢体制动,解除制动后的1周内仍应避免穿刺侧肢体的剧烈运动。当出现并发症时,除了常规的临床处理以外,还可采用一些物理治疗辅助。常用的物理治疗方式包括紫外线疗法、红外线疗法、蜡疗法、超声波疗法、正压顺序循环疗法。另外,如病情允许,应鼓励患者活动其他肢体,避免完全卧床制动,即便是患肢,也可以做一些静力收缩训练或非牵连关节的活动。对于腹膜下血肿患者,应当避免腹部剧烈运动和易引起腹压增高的活动。365医学网 转载请注明
    (2)冠状动脉及循环并发症,如冠状动脉痉挛、夹层、穿孔、无复流现象、支架脱载、心脏压塞、各种心律失常、气栓、急性肺栓塞等。出现这类并发症时,应当暂停康复训练,先做临床抢救处理。非恶性心律失常(如偶发早搏、心房颤动、束支/Ⅱ度以下房室传导阻滞等)应在严格监护下进行,并定期复查24 h动态心电图,根据需要循证用药控制,运动强度/量应以不引起恶性心律失常为度。合并/轻微运动即诱发严重心律失常(如室性心动过速、室上性心动过速、Ⅱ度以上房室传导阻滞等)时,应当暂停运动训练,先行抗心律失常治疗。365医学网 转载请注明
    (3)非血管并发症,如拔管综合征、脑卒中、心功能损伤、头痛、腰痛、胸痛、肢体痛、失眠等。运动康复可以部分恢复受损的心功能、也可以部分有效治疗失眠。拔管综合征是较常见并发症、以经股动脉入路发生为多,拔管后30 min,患者应避免剧烈活动,并密切观察血压、心率、心电图的变化、面色及表情,询问有无头晕及恶心的感觉,以减少或避免拔管综合征的发生。若活动中发生,应及时停止活动,保持卧位,并给予临床处理。对于患者术后的疼痛、可以采用低、中频电疗法及针灸等给予康复治疗,植入起搏器患者的心区禁忌采用电疗法。365医学网 转载请注明
    (4)对于需要长期住院卧床的患者,对四肢等肌肉采用神经肌肉电刺激疗法可以预防肌肉萎缩;翻身训练可以预防压疮;呼吸训练可以促进患者肺功能恢复、帮助排痰、预防肺部感染;床上自行车或弹力带等训练可以保持或提高患者机体储备,为尽快恢复打好基础。总之,除非病情不允许,否则不主张患者完全卧床制动休息,应尽一切可能给予早期康复干预。365医学网 转载请注明
3    PCI术后运动康复的实施要求365医学网 转载请注明
    3.1   设备与场地要求(表10)365医学网 转载请注明

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    3.2   PCI术后运动康复的人员配备和相关政策支持365医学网 转载请注明
    最基本的团队成员包括心内科医师、康复科医师、运动治疗师和护士。医师应经过心内科和康复专业训练,能熟练实施和解释CPET及应对运动过程中的紧急情况,并可以对患者进行抢救和心肺复苏。小组成员应熟练掌握运动康复适应证与禁忌证,能恰当地危险分层、正确解读心肺运动负荷试验的相关数据并制定实施个体化运动处方。大型康复室还可兼有临床药师、营养师和心理医师,以开展更完善的运动康复。所有团队人员均需熟练认知心电图、具备心肺复苏操作能力,并周期性开展心肺复苏等相关操作的培训考核。365医学网 转载请注明
    运动康复室成员应与心脏介入医师保持良好的沟通和协作关系。隶属于心内科的康复室更容易安全地开展工作。康复科开展运动康复应在医院层面有政策上的支持,保证有心内科医师的参与和起主导作用,并配备有时效的抢救设备。365医学网 转载请注明
4 展望365医学网 转载请注明
    随着国民对健康、生活质量的追求不断提升,运动康复的理念必然会被越来越多的患者、医师等所接受,开展会越来越普及。展望运动康复的未来发展,首先,依赖于国家卫生政策的支持,包括投入加大、政策引导、基本医保支付比例提升及三级医院转诊制度的完善等;其次,规范化建设,包括人员培训认证规范化、建立分级准入制度、建立运动康复临床路径等;最后,新技术创新和理论体系更新,如物联网、可穿戴智能设备的普及、更加精准安全有效的康复策略的运用等,将是运动康复发展的内在推动力。

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作者简介
陈纪言
单位:广东省人民医院
简介:  医学博士,现任广东省人民医院心内科主任、博士研究生导师。   从事心血管内科专业31年,发表临
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