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凝聚共识,推广结合体外反搏疗法的心血管康复新模式
作者:伍贵富[1] 冷秀玉[2] 
单位:中山大学附属第八医院[1] 中山大学附属第一医院[2]  
文章号:W116209  
2016/11/24 16:28:48    
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近年来,心血管康复在我国得到越来越多临床医生的重视。心脏康复可直接使心血管疾病死亡率降低近30%(1),并显著减少反复住院、反复接受导管治疗或者搭桥手术风险、大幅度降低患者总医疗费用且增进医患关系和谐程度。心脏康复实践主要内容包括五个处方的落实:药物处方、运动处方、营养处方、心理处方和戒烟处方(2)。其中实践应用中比较薄弱、而患者获益最大,最需要心血管专科医生进行指导和参与的是运动处方的制定和执行。相对于比较发达的神经科康复和骨科康复领域,国内心血管康复领域的器械及技术都较为匮乏,亟待完善。

近年来,心血管康复在我国得到越来越多临床医生的重视。心脏康复可直接使心血管疾病死亡率降低近30%(1),并显著减少反复住院、反复接受导管治疗或者搭桥手术风险、大幅度降低患者总医疗费用且增进医患关系和谐程度。心脏康复实践主要内容包括五个处方的落实:药物处方、运动处方、营养处方、心理处方和戒烟处方(2)。其中实践应用中比较薄弱、而患者获益最大,最需要心血管专科医生进行指导和参与的是运动处方的制定和执行。相对于比较发达的神经科康复和骨科康复领域,国内心血管康复领域的器械及技术都较为匮乏,亟待完善。

增强型体外反搏(Enhanced External Counterpulsation, EECP)是一种用于治疗缺血性疾病的无创性辅助循环方法。自20世纪70年代末起即在中国被广泛应用于缺血性心脏病及中风的治疗(3,4)1992年美国食品药品管理局(FDA)确认EECP可以应用于稳定及不稳定性心绞痛、急性心肌梗死和心源性休克的治疗,2002年又将充血性心力衰竭纳入其适应症。2013年欧洲心脏病学会在稳定性冠心病的诊治指南中纳入EECP疗法(IIa级推荐)(5)2014年中国体外反搏专业委员会联合国际体外反搏学会、中国康复医学会心血管预防与康复分会发布了结合体外反搏疗法的心血管康复国际专家共识,倡导构建有别于传统而具有中国技术特色的心血管康复新模式(2)。

EECP作用机制主要为增加心脑等内脏器官的血流灌注,同时提高血流速度,增加血管内皮血流切应力(6-10)。与运动对血管的作用相似,但其过程并不需要患者做出肌肉主动收缩的动作、因此有学者又将EECP称为被动的“运动”。同时由于EECP不增加心率、不显著影响收缩压、不显著增加心肌氧耗、故而安全性较运动更高。与运动相比,EECP期间,患者骨关节承重明显减少,特别是膝关节。因此,EECP非常适用于运动风险高或有运动禁忌的心血管患者。鉴于EECP主要是用于缺血性心脑血管疾病恢复期治疗和长期的二级预防的无创性干预方式,其作用机制又与运动训练有相似之处,同时其有效性、安全性明确且较运动训练具有更宽泛的适应症,因此将EECP用于心血管康复领域是合理、可行的,并建议临床应用以获得更多的实证依据。

体外反搏的工作原理、作用机制及临床疗效

EECP治疗的执行部件主要包括三副充气囊套,分别包扎于小腿、大腿及臀部。在心电R波的触发下,气囊自小腿、大腿、臀部自下而上序贯充气,挤压人体下半身的动脉系统,将血流于心脏的舒张期驱回至人体上半身,达到改善心、脑等重要脏器血流灌注的目的(11,12)(附图)。

EECP治疗除产生即时血流动力学变化之外,还能加快动脉血流速度,提高血管内皮的血流切应力刺激,其长期的效果主要是通过作用于血管内皮细胞来实现的,EECP可促进血管张力调节与血管活性物质的释放;抑制炎性物质的释放;抑制动脉内膜增殖与动脉粥样硬化损害;增加循环内皮祖细胞;改善血流介导的血管舒张功能(FMD);减轻外周动脉血管的僵硬度,增加血管的顺应性等(10)

根据已经发表的随机对照试验和国际EECP病人注册研究(IEPR)结果,结合近年来EECP临床应用研究的国内外文献,其临床疗效可归纳为以下几个方面:缓解心绞痛和心功能不全症状,改善心功能级别;定量心肌灌注显像提示缺血灶缩小或消失;延长心绞痛患者的运动时间及运动诱发心肌缺血发作的时间;延长心功能不全患者的运动时间;减少或消除抗心绞痛药物的使用;改善生活质量(10,13-27)

EECP适应症、禁忌症及注意事项

经过美国FDA认证批准的EECP治疗适应证如下:慢性稳定性/不稳定性心绞痛;急性心肌梗死(梗死后);心源性休克;充血性心力衰竭。

EECP禁忌症包括伴有可能干扰EECP设备心电门控功能的心律失常;各种出血性疾病或出血倾向;活动性血栓性静脉炎;失代偿性心力衰竭(CVP >12mmHg,合并肺水肿);严重肺动脉高压(平均肺动脉压> 50mmHg);严重主动脉瓣关闭不全;下肢深静脉血栓形成;需要外科手术的主动脉瘤;孕妇。

另外在有以下情况需要谨慎,包括严重下肢动脉阻塞性疾病;血压高于180/110mmHg;心动过速的患者,应在EECP治疗之前将心率控制到100/min以下;应当慎重选择因静脉回流增加可能引发并发症的患者尤其是严重心脏瓣膜疾病如显著的主动脉瓣关闭不全,或严重的二尖瓣或主动脉瓣狭窄患者。

此外EECP治疗没有年龄限制;可安全用于肥胖、糖尿病、心室率控制于50-100 BPM的心房颤动患者;安装有起搏器和除颤器的患者。

整合于心脏康复的体外反搏治疗的推荐方案

第一阶段(即住院期康复或Ⅰ期康复)

住院期康复需对心血管病患者进行以下健康教育:(1)戒烟及健康生活方式教育;(2)心血管疾病相关的基本知识、风险控制、EECP疗法及运动锻炼的基本原理。(3)心血管疾病危险症状的识别和急救方法。

出院前或出院早期(1-2周)对患者进行全面的心脏康复评估,对患者可能出现心血管事件风险的高低进行危险性分层。高危患者,或虽属于中危但其运动耐量低下,运动不适症状明显,或暂时对运动有顾虑的患者,可先进行EECP治疗,待危险等级下降或运动耐量增加时,再进行运动训练。

对某些存在运动禁忌的情况如不稳定性心绞痛、直立性低血压、静息心电图显示严重心肌缺血改变,合并肢体活动障碍如偏瘫,严重的骨关节疾病等情况,可先予以EECP治疗,待情况好转无运动禁忌时再开始运动训练。对合并运动障碍和严重骨关节疾病的患者,可以EECP作为运动训练的替代方式。

第二阶段(出院早期康复期或门诊康复期)

本阶段应一般为出院后2-8周,其心脏康复内容包括:继续健康教育,生活方式调整和维持、医学监督下的个体化运动训练及EECP治疗,营养和饮食咨询,心理咨询服务,用药监测等。重点在于EECP治疗和运动训练。个人训练计划应该根据病人的危险分层来建立。建议病人应该每周进行35次的EECP治疗和训练。每次治疗包括60分钟EECP和医务人员监护下的个体化运动训练。一般情况下为510分钟热身,2030分钟中等强度的有氧运动(60-80%VO2max),逐渐增加到60分钟。运动结束应有510分钟的放松。可通过心率、自我疲劳评分和谈话试验来控制运动强度。EECP治疗与运动锻炼结合的方案可参考表1

针对低危组、有运动能力的病人,运动训练与EECP疗法可同步进行;针对中危组、运动能力较差的病人,EECP疗法被证实在14天后开始帮助病人增加体力、精力,同时病人可以在医疗监督下进行运动训练直至完成35-36个小时的锻炼。对于高危组病人,可在EECP治疗后运动耐量有所改善后开始运动训练。

第三阶段(长期康复期或社区康复期)

阶段III是心脏康复项目的维持阶段,主要强调长期维持健康的生活方式、二级预防药物服用及运动训练。例如在家或者社区医院监督下持续进行体育训练,保持健康生活方式,持续控制危险因素。患者除运动训练外,有必要也可以再次接受EECP治疗。

小结

      EECP在保护心脏,提高运动耐量的同时提高了治疗的安全性。同时,EECP治疗通过改善心脏功能以及全身的病理生理环境,使体验过EECP一系列治疗的患者能积极参与运动康复训练,极大地提高了心血管康复的依从性和临床获益。但应该看到,中国体外反搏技术的应用经历了艰难的发展历程,从上世纪80年代的推广应用热潮到本世纪初的发展低谷,再到近10余年来的复兴,人们对体外反搏的认识经历了从宏观到微观,从临床到基础,从血流动力学即时效应再到血管生物学获益的复杂认知过程,体外反搏对血管内皮的保护作用是心血管康复的核心机制所在(6,10)。2014年《中华内科杂志》全文刊登了国际体外反搏学会撰写之“心血管康复处方——体外反搏应用国际专家共识”(2)。心脏康复有望在不远的将来纳入国家健康计划的“顶层设计”,国务院提出大力发展运动医学和康复医学,鼓励相关机构积极研发运动康复技术,鼓励社会资本开办运动康复等各类机构。中国的心脏康复事业杨帆待启航,结合体外反搏疗法的心血管康复新模式在“健康中国”的宏伟蓝图中将有更广阔的应用。

参考文献

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作者简介
冷秀玉
单位:中山大学附属第一医院
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