您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

老年高血压患者降压治疗的热点问题
作者:朱金秀[1] 谭学瑞[1] 
单位:汕头大学医学院第一附属医院[1]  
文章号:W116210  
2016/11/24 16:46:23    
文字大小:

    高血压患病率逐年递增,我国高血压流行病学资料显示,1959年、1980年、1991年和2002年高血压患病率分别为5.11%、7.73%、13.58%和18.80%。随着社会人口老龄化,老年高血压成为最常见疾病之一,患病率高达60岁以上老年人群的75%,是心脑血管疾病、肾脏疾病最主要的危险因素。最大限度地减少心血管事件和死亡总风险、保护靶器官以及改善生活质量是老年高血压的治疗目标。

    高血压患病率逐年递增,我国高血压流行病学资料显示,1959年、1980年、1991年和2002年高血压患病率分别为5.11%、7.73%、13.58%和18.80%。随着社会人口老龄化,老年高血压成为最常见疾病之一,患病率高达60岁以上老年人群的75%,是心脑血管疾病、肾脏疾病最主要的危险因素。最大限度地减少心血管事件和死亡总风险、保护靶器官以及改善生活质量是老年高血压的治疗目标。然而,各机构推荐和更新的高血压防治指南尚存在较多争议问题,老年高血压患者的降压治疗任重道远。365医学网 转载请注明
    老年高血压指年龄超过60岁(国际标准为>65岁);持续或非同日三次收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg;或只有收缩压升高(老年单纯收缩期高血压)。其中老年收缩期高血压最常见,约占老年高血压患者的2/3。与非高血压患者相比,高血压患者心血管疾病风险增加3~4倍。 老年高血压不仅患病率高,且病理生理学特点与非老年高血压患者相比有其特殊性。例如,由高龄导致的大动脉顺应性降低、压力感受器敏感性减退、外周血管阻力升高、细胞外容量增加等,这与老年人特有的生理病理条件有关,也构成了老年高血压与年龄相关的特殊临床表现:1.以单纯收缩期血压升高为主,脉压差增大;2.血压昼夜节律异常,波动大、“晨峰”现象多;3.容易发生体位性低血压;4.合并多种靶器官损害,并发症多且重。 365医学网 转载请注明
    老年高血压患者的降压目标一直是备受关注的热点问题,尤其是80岁以上的高龄高血压患者。PARTAG纵向观察研究指出,80岁以上的高龄高血压患者过多的应用降压药物将收缩压将至130mmHg以下,将增加患者2年内的全因死亡风险。PARTAG研究结果对于高龄以及体弱的中老年高血压患者的降压安全提出了警示,对高血压患者有针对性的治疗和控制是十分必要的,但需评估降压治疗的综合利益。SHEP研究是最早明确和肯定老年高血压和老年单纯收缩期高血压降压意义的研究。该研究发现,降压治疗可降低两者的总体卒中发生率和非致死性心肌梗死的相对危险度;HOT研究的意义在于确定收缩压的最佳治疗目标,也是为数不多关注到收缩压治疗的临床研究之一,研究结果显示收缩压降低到82.6mmHg有利于减少心血管事件的发生率;HYVET研究中,首次将降压目标值定义在正常血压值之上,即150/90mmHg。以上几个临床研究(或者子课题)都包含了80岁以上的老龄高血压组。SHEP研究子课题观察了80岁以上的高龄高血压患者发现,降压治疗后卒中发生率下降45%,但全因死亡率未减少;同样,欧洲的Syst研究以及INDANA的mate分析都有类似的结果,降压治疗后,研究中定义的致死性、非致死性联合终点事件都有所下降(致死性、非致死性卒中下降36%,血管事件下降23%),但全因死亡率并未降低,甚至降压治疗后还使全因死亡增加。一直到HYVET研究,才在控制了终点事件(致死性卒中下降39%,心衰下降64%)的同时也降低了全因死亡率(下降21%),其关键点在于降压目标的改变。Framinghan研究进一步证实了这个说法,经随访发现65岁以上高血压患者收缩压在140~150mmHg之间心血管风险降到最少。HYVET研究和Framinghan研究给予我们的启示是,血压并非降到越低越好,而是要根据不同人群制定个性化降压目标和方案。同时,这两个研究也提出了一个新的关于降压治疗的热点问题,即J型曲线。 J型曲线是降压治疗中的转折点和一直持续存在的争议点。365医学网 转载请注明
    自1987年Gruickshank提出降压治疗中可能存在J型曲线现象,三十年来对J型曲线的研究一直倍受关注。关注和争议的焦点从是否存在J型曲线,是否需设定降压低限到具体数字范围。然而,由于相关研究的结论不统一,J型曲线现象仍需大样本的前瞻性临床试验进一步研究。而目前我国高血压患者的知晓率、控制率和满意率尚未达标,提高“三率”是首要任务,因此考虑“过犹不及”问题还为时尚早。365医学网 转载请注明
    老年高血压的降压治疗起点是降压治疗的另一个重要问题,2014年美国成人高血压指南(JNC8)根据年龄对高血压患者启动药物治疗的时机进行了区分,在 ≥ 60 岁的一般人群中,在收缩压≥ 150 mmHg 或舒张压≥ 90 mmHg 时起始药物治疗,推荐等级为A级,强烈推荐。专家强调,新指南规定的此血压界值并不是新的高血压定义,而是血压低于这一范围的并年龄≥60的人群可通过生活方式干预降压,不提倡过早使用药物降压。这对于降压目标难达到140/90的老年高血压患者,尤其是老年单纯收缩期高血压患者,减轻了治疗负担。然而,指南中对于轻度高血压的药物治疗建议基于证据的说法存在争议。David K.Cundiff教授发文称,JNC8不是基于循证医学指定的指南,多项建议缺乏证据,而且可能会从医学上和经济上伤害患者。365医学网 转载请注明
    不同指南对老年高血压的起始治疗药物有不同的推荐,JNC8推荐≥60岁的一般性非黑人老年高血压患者起始治疗药物选择噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB、或CCB类;NICE(2011)则推荐≥80岁的老年高血压人群选用CCB类。 365医学网 转载请注明
    中国是高血压大国,目前高血压患者高达2.66亿,国际高血压管理、治疗指南层出不穷,也不乏冲突。但因种族、遗传、环境等因素,我国高血压并发症疾病谱与推行指南的欧美国家大相径庭。我国高血压患者并发症的预防主要以出血性卒中为主,而美国的预防目标在于减少心肌梗死的发病率,因此对于不断更新的指南,我们可作为治疗的参考和借鉴,不可亦步亦趋、盲目照搬。建立和更新适合我国国情、民情的高血压防治指南迫在眉睫。365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
[1] Arima H, Murakami Y, Lam TH, et al. Effects of prehypertension and hypertension subtype on cardiovascular disease in the Asia-Pacific Region. Hypertension 2012;59:1118-23.365医学网 转载请注明
[2] Mancia G, Grassi G. Management of very elderly hypertensives: the HYVET study. Aging clinical and experimental research 2008;20:494-5.365医学网 转载请注明
[3] Sheng CS, Liu M, Zou J, et al. Albuminuria in relation to the single and combined effects of systolic and diastolic blood pressure in Chinese. Blood pressure 2013;22:158-64.365医学网 转载请注明
[4] Cundiff DK, Gueyffier F, Wright JM. Guidelines for managing high blood pressure. Jama 2014;312:294.365医学网 转载请注明
[5] Sheppard JP, Hodgkinson J, Riley R, et al. Prognostic significance of the morning blood pressure surge in clinical practice: a systematic review. American journal of hypertension 2015;28:30-41.365医学网 转载请注明
[6] Turner JR, Viera AJ, Shimbo D. Ambulatory blood pressure monitoring in clinical practice: a review. The American journal of medicine 2015;128:14-20.365医学网 转载请注明
[7] Armstrong C, Joint National C. JNC8 guidelines for the management of hypertension in adults. American family physician 2014;90:503-4.365医学网 转载请注明
[8] Agnoletti D, Valbusa F, Labat C, et al. Evidence for a Prognostic Role of Orthostatic Hypertension on Survival in a Very Old Institutionalized Population. Hypertension 2016;67:191-6.365医学网 转载请注明

转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
朱金秀
单位:汕头大学医学院第一附属医院
简介:
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 service@365yixue.com  编辑部 010-51955890 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有© 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035