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CrossBoss导管在支架内CTO病变中的临床应用
作者:赵雷[1] 李龙波[1] 王智慧[1] 史永锋[1] 武军铎[1] 张基昌[1] 刘斌[1] 
单位:吉林大学第二医院[1]  
文章号:W116237  
2016/11/28 12:46:07    
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1 引言:     慢性闭塞性病变约占冠心病介入治疗患者的20%~30%[1][2]。经过导丝技术的发展,慢性闭塞性病变介入治疗成功率己大大提高,有文献报道,成功率可高达49%~70%[3][4][5]。其中,导丝无法通过闭塞病变成为CTO病变失败的主要原因。尽管目前应用了双联抗血小板药物预防支架内血栓的发生,但支架内血栓的发生率仍较高。CTO病变接受介入治疗的患者中,其中约1/4是因为支架内CTO病变[6][7]。

1 引言:365医学网 转载请注明
    慢性闭塞性病变约占冠心病介入治疗患者的20%~30%[1][2]。经过导丝技术的发展,慢性闭塞性病变介入治疗成功率己大大提高,有文献报道,成功率可高达49%~70%[3][4][5]。其中,导丝无法通过闭塞病变成为CTO病变失败的主要原因。尽管目前应用了双联抗血小板药物预防支架内血栓的发生,但支架内血栓的发生率仍较高。CTO病变接受介入治疗的患者中,其中约1/4是因为支架内CTO病变[6][7]。然而,由于软导丝难以通过支架内CTO病变近端的纤维钙化组织,而硬导丝由于操控性差,容易穿过支架网眼进入内膜下。支架内CTO病变较普通CTO病变,介入治疗成功率更低[8]。365医学网 转载请注明
    2008年,CrossBoss导管首次应用于临床[9]。与导丝不同,CrossBoss导管有一个1.0*1.0钝圆形头端,能阻止导管头穿出支架网眼。另外,支架的可视结构也为CrossBoss指明了前进方向。即使CrossBoss通过支架内CTO病变闭塞段进入远端内膜下,也可结合stingray球囊及导丝重新进入真腔[9]。已经证实CrossBoss可大大提高CTO病变的成功率,即使是常规介入治疗失败的患者,CrossBoss导管也能取得较高的成功率,且不增加并发症的发生率[1]。然而,CrossBoss导管在支架内CTO病变中的安全性及有效性研究较少,而FAST-CTO研究也排除了这一类患者[10]。365医学网 转载请注明
    在这项研究中,我们回顾性的研究了8例应用CrossBoss开通支架内CTO病变的患者并进行CrossBoss安全性和有效性的报道。365医学网 转载请注明
2 患者及方法365医学网 转载请注明
    2.1 患者365医学网 转载请注明
    自2015年1月至2015年12月,我们回顾性的研究了2429例就诊于我院并行冠心病介入治疗的患者,其中8例患者为支架内CTO病变并应用了CrossBoss导管,支架内CTO定义为闭塞病变位于支架内或支架边缘5mm以内的闭塞。365医学网 转载请注明
    2.2 手术过程365医学网 转载请注明
    支架内CTO病变的患者术前5天给予阿司匹林(100mg/天)及氯吡格雷(75mg/天)。术中静脉应用肝素以使ACT时间大于250秒。根据术者要求选择桡/股动脉径路及6F/7F指引导管。可一开始就尝试应用CrossBoss导管,也可常规开通病变失败后应有CrossBoss导管。当导丝通过闭塞病变后,可应用药物涂层支架或药物球囊。图1所示为一例前降支支架内CTO病变应用CrossBoss病例。图2所示为右冠状动脉支架内CTO病主应用CrossBoss病例。术后患者常规应用阿司匹林(100mg/天)及氯吡格雷(75mg/天)。365医学网 转载请注明

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图1:造影显示前降支近段支架内CTO病变(图 1A).将CrossBoss送至前降支近端,快速旋转CrossBoss顺利通过前降支支架内闭塞病变(图1C)。逆向造影示CrossBoss在真腔内(图1D)。图1E显示支架植入术最终造影结果。365医学网 转载请注明

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图2:图2A和2B显示右冠状动脉中段支架内闭塞。右冠状动脉第一转折非常迂曲(图2B显示迂曲度为63.8度)。当尝试向前推送CrossBoss导管时导致指引导管回撤。365医学网 转载请注明
    2.3 患者评估365医学网 转载请注明
    根据支架内CTO病变闭塞段开口形态、有无钙化、曲度>45°、闭塞段长度≥20mm及以前介入治疗失败进行J-CTO评分。并记录手术时间及应用CrossBoss时间。365医学网 转载请注明
技术成功定义为最终血流TMI 3级并且残余狭窄<30%,手术成功定义为技术成功并且未发生主要不良心脏事件。记录术后30天内患者主要不良心脏事件的发生率。365医学网 转载请注明
    2.4 数据分析365医学网 转载请注明
    研究数据运用SPSS 13.0统计软件进行统计分析。计量资料符合正态分布的采用样本均数t检验,数据用均数±标准差(x-±s)表示,如果不符合正态分布则应用中位数表示。计数资料采用卡方检验。P<0.05为差异具有统计学意义。365医学网 转载请注明
3 结果365医学网 转载请注明
    3.1 研究对象的基线特征365医学网 转载请注明
    自2015年1月至2015年12月,我们回顾性的研究了2429例就诊于我院并行冠心病介入治疗的患者,其中232例患者为CTO病变。其中8例为支架内CTO病变,并应用CrossBoss导管尝试开通。患者的一般临床资料见表1。入选患者平均年龄为60.8岁,75%的患者为男性。血管闭塞平均时间为14个月。其中3例病变位于前降支,1例位于钝缘支,4例位于右冠状动脉。没有人存在慢性肾脏病、进行冠状动脉旁路移植术或尝试进行过对支架内CTO病变进行过介入治疗。365医学网 转载请注明
    3.2 治疗结果365医学网 转载请注明
    手术平均时间为49(range 20.0–86.4)分钟,而CrossBoss平均应用时间为10.5 (range 1.65–45.0)分钟。患者的造影数据见表2,影像特征及手术特点见表3。其中6例患者达到了手术成功(75%, 6/8)。其中5例患者是应用CrossBoss导管通过近端真腔-远端真腔的形式开通(J-CTO评分 =1),应用CrossBoss平均时间为2.65 (range 1.65–5)分钟。剩余的1例患者CrossBoss部分通过了支架内闭塞病变,随后应用导丝顺利通过了闭塞病变(J-CTO评分=2),应用CrossBoss时间为10.33分钟。3例病变位于前降支及1例位于钝缘支的支架内CTO病变患者成功开通闭塞病变,而4例病变位于右冠状动脉的患者,仅2例(50%, 2/4)取得成功。成功的患者中有5例J-CTO评分为1分,1例为2分。365医学网 转载请注明
    在2例J-CTO评分为2-3分支架内CTO病变患者中, CrossBoss未能通过闭塞病变,CrossBoss应用时间为15.75到45分钟。365医学网 转载请注明
    3.3 安全性评估365医学网 转载请注明
    所有患者均未发生主要不良心脏事件。365医学网 转载请注明
4 讨论365医学网 转载请注明
    支架内CTO病变成功率非常低。CROSSBOSS是近期新研制成功的用于CTO病变的利器。它是一个具有一个钝圆、亲水涂层覆盖的3F(约1mm)头端金属中空导管。当快速旋转其尾端的装置时,它的头端装置可钻透病变组织但又不足以穿透血管壁,可使CROSSBOSS通过真腔或内膜下至闭塞病变远端[11]。365医学网 转载请注明
    FAST-CTO研究已经证实CrossBoss导管能提高CTO病变的成功率,然而有关CrossBoss在支架内CTO病变中安全性及有效性的研究非常少。在我们研究中,CrossBoss开通支架内CTO病变成功率为75%(6/8),略低于William和Aristotelis的研究[11][12]。在我们的研究中,没有患者发生主要不良心脏事件。我们的研究表明,CrossBoss导管在支架内CTO病变中是安全有效的。365医学网 转载请注明
    有文献报道约20%-30%的患者CrossBoss可直接通过真腔到达远端血管真腔。若CrossBoss经过内膜下通过闭塞段,则可配合使用STINGGRY,应用硬导丝定向穿刺重新进入远端血管真腔(相当于内膜下寻径技术)。当CrossBoss通过闭塞段后,导丝可通过CrossBoss的中空结构到达远端真腔。在我们的研究中,有5例患者CrossBoss完全通过了闭塞病变。1例患者CROSSBOSS部分通过闭塞病变。失败的2例患者CROSSBOSS均无法通过闭塞病变迂曲段。我中心应用CROSSBOSS开通支架内CTO病变成功率为75%,略低于William和Aristotelis的研究(William成功率为90%,Aristotelis成功率为83%)。William研究中88%成功组患者CROSSBOSS由近端真腔经闭塞段到达远端真腔,Aristotelis为41.5%,其余患者为CROSSBOSS通过近端纤维帽后,配合导丝开通闭塞段,或CROSSBOSS进入远端内膜下,配合应用Stingray球囊重新进入真腔。本研究中5例(83.3%)成功组患者CROSSBOSS均由近段真腔通过闭塞段到达远端真腔(lumen-to-lumen),1例部分通过闭塞病变,配合导丝技术开通闭塞病变(见图1),成功组患者CROSSBOSS均未进入内膜下,未应用到再入技术。J-CTO评分评分是CTO病变的重要评分工具,我们考虑我们应用CrossBoss成功率高与低J-CTO评分有关(平均值1.5)。在我们研究中,CrossBoss直接到达远端真腔J-CTO评分为1分,而失败组患者J-CTO评分为2到3分。365医学网 转载请注明
    病变位于前降支的3例支架内CTO病变均获得成功。而病变位于右冠状动脉的支架内CTO病变患者,仅有2例(2/4)获得成功。365医学网 转载请注明
    相对于前降支及回旋支,右冠状动脉存在第一转折及第二转折,迂曲度较大。本研究中失败的2例患者病变均位于右冠状动脉,且病变曲度均>45°。有文献表明,当病变迂曲度夹角超过45度时,CTO病变开通成功率降低[13]。对于CROSSBOSS而言,迂曲病变分解了CROSSBOSS前向推送力,降低了CROSSBOSS通过闭塞段的能力。在William研究中,失败病例多发生于闭塞段特别迂曲的患者。闭塞段可见明显钙化也是介入治疗失败的预测因子。本研究中8例患者闭塞段均未见明显钙化,这也是CROSSBOSS得以通过大部分闭塞病变的原因。由于CROSSBOSS的穿透力有限,无法通过钙化严重病变,因此,严重钙化病变不适合CROSSBOSS。365医学网 转载请注明
    在上述所有病例中,均无冠脉穿孔的发生,也无CROSSBOSS穿过支架网眼进入内膜下。表明CROSSBOSS应用于支架内CTO病变是安全的。目前仅有一例文献报道支架内CTO病变患者应用CROSSBOSS后,CROSSBOSS穿过支架网眼进入内膜下[14]。本研究的缺限为小样本研究,且为单中心研究。由于CrossBoss较为昂贵,限制了其在支架内CTO病变患者中的应用。总之,我们的研究显示CrossBoss导管应用于支架内CTO病变成功率及安全性均较高,有可能成为开通支架内CTO病变的“利器”。365医学网 转载请注明
表1 患者一般临床资料365医学网 转载请注明
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所有患者

成功组

失败组

P

 

N

8

6

2

年龄

60.8(range,52 to 71)

61.8(range,58 to 71)

57.5(range,52 to 63)

0.627

男性

6

5

1

0.641

症状

8

6

2

吸烟史

2

1

1

0.641

左室射血分数

59 (8.5)

57.5(9.2)

63.5(4.9)

0.699

闭塞血管

  前降支

3

3

0

-

  钝缘支

1

1

0

-

  右冠状动脉

4

2

2

0.264

闭塞时间(月)

14(range,4 to 36)

11.7(range,4 to 21)

21(range,6 to 36)

高血压

2

2

0

0.641

糖尿病

3

3

0

0.449

既往CABG

0

0

0

既往开通史

0

0

0

表2 患者影像资料365医学网 转载请注明

所有患者

成功组

失败组

P

 

支架时间,月

45.5 ± 31.8

48.7 ± 33.7

36(33.9)

0.424

闭塞长度,毫米

45.2(range,33.9 to 63.3)

42.5(range,33.9 to 63.3)

53.4(range,48.7 to 58.1)

0.482

曲度

28.3(range,1.9 to 63.8)

18.1(range,1.9 to 47.5)

58.8(range,53.7 to 63.8)

0.085

平直开口

2

1

1

0.641

手术时间,分钟

49(range,20.0 to 86.4)

47.2(range,20.0 to 86.4)

54.5(range,45.0 to 64.0)

0.922

CrossBoss应用时间,分钟

10.5(range,1.65 to 45.0)

5.7(range,1.65 to 15.75)

25(range,5 to 45)

0.272

7F catheter

7

5

2

0.827

J-CTO score

1.5(range,1 to 3)

1.1(range,1 to 2)

2.5(range,2 to 3)

0.072

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表3 患者病变特征及手术资料365医学网 转载请注明
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病例号

靶血管

钙化

闭塞长度,毫米

开口形态

曲度

既往PCI

J-CTO 评分

介入路径

侧支循环

逆向造影

手术时间

CrossBoss应用时间

-

成功

1

 前降支

46.1

鼠尾状

18.1

1

桡动脉

27.1

1.92

2

 前降支

63.3

鼠尾状

24.3

1

桡动脉

62.35

1.65

3

 前降支

37.7

平直

13.8

1

股动脉

45

5

4

右冠状动脉

34.1

鼠尾状

3.4

1

股动脉

86.42

1.78

5

右冠状动脉

33.9

鼠尾状

47.5

2

股动脉

37.8

10.33

6

钝缘支

39.7

鼠尾状

1.9

1

股动脉

20.03

2.92

7

右冠状动脉

58.1

鼠尾状

53.7

2

股动脉

49.3

15.75

8

右冠状动脉

48.7

平直

63.8

3

股动脉

64

45

参考文献:365医学网 转载请注明
1. George Touma, David Ramsay, James Weaver, et al. Chronic total occlusions—Current techniques and future directions. IJC Heart & Vasculature 7 (2015) 28–39.365医学网 转载请注明
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14. Antonios Ntatsios (MRCP), William Howard Thornton Smith (FRCP).Exit of CrossBoss between stent struts within chronic total occlusion to subintimal space: Completion of case via retrograde approach with rendezvous in coronary. Journal of Cardiology Cases 9(2014) 183–186. 365医学网 转载请注明

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作者简介
刘斌
单位:吉林大学第二医院
简介:  教授,医学博士,博士生导师,现任吉林大学第二医院心血管病中心主任。   兼任中国医师协会心血管
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