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信息化时代的社区血压管理——“福田模式”
作者:贾楠[1] 杨长贵[1] 李小玲[1] 田华伟[1] 伍贵富[1] 
单位:中山大学附属第八医院[1]  
文章号:W116241  
2016/11/28 19:12:26    
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    高血压是由多种因素共同作用、进展性的心血管综合征,是诱发冠心病、心功能不全、脑卒中及慢性肾脏疾病的主要危险因素,并伴随着高血压的病程而逐渐加重。2014年《中国心血管病报告》显示[1],估计全国有心血管病患者2.9亿,其中高血压患者2.7亿,根据2010年全球疾病负担研究,中国每年由于血压升高而导致的过早死亡人数高达200万,每年直接医疗费用达366亿元人民币。虽然高血压发病率高、危害性大、经济负担重,但仍是可防可控的。

    高血压是由多种因素共同作用、进展性的心血管综合征,是诱发冠心病、心功能不全、脑卒中及慢性肾脏疾病的主要危险因素,并伴随着高血压的病程而逐渐加重。2014年《中国心血管病报告》显示[1],估计全国有心血管病患者2.9亿,其中高血压患者2.7亿,根据2010年全球疾病负担研究,中国每年由于血压升高而导致的过早死亡人数高达200万,每年直接医疗费用达366亿元人民币。虽然高血压发病率高、危害性大、经济负担重,但仍是可防可控的。并且,国内外人群防治结果证明,有效防治高血压,可使脑卒中死亡率下降30%,使心血管死亡下降18%,使冠脉事件死亡率下降23%[2,3]。365医学网 转载请注明
    目前,我国高血压患者对高血压相关知识匮乏,知晓率、治疗率和控制率均较低[4]。Cottrell E等人[5]的研究表明:高血压的治疗率在大医院高于基层社区,但患者从社区卫生服务中心获得的慢性疾病相关知识量高于大医院,且社区高血压控制率同样高于大医院。因此,我国高血压防治工365医学网 转载请注明
    作重点应由综合性医院、心血管专科医师向基层社区健康卫生服务中心转移。365医学网 转载请注明
一、我国社区高血压管理的常见模式365医学网 转载请注明
    1. 完全患者自我管理365医学网 转载请注明
    在专科医师及社区全科医师的协调帮助下,患者积极主动进行力所能及的预防及治疗高血压的活动。充分利用基层社区的各种媒介开展高血压知识的宣传教育,患者间互相监督是否规律服药、是否进行体育锻炼等[6]。研究表明,积极开展“自我管理”模式是社区高血压行之有效的管理模式之一[7],但考虑到患者管理能力太差,对防治及解决复杂高血压治疗问题仍存在一定的局限性。365医学网 转载请注明
    2. 医务人员主动管理:高血压三级管理365医学网 转载请注明
    根据高血压患者的病史、体格检查、实验室检查及治疗情况作出诊断性评估,便于高血压鉴别诊断及心血管病危险度的量化评估,指导确定诊治措施及判断预后。按血压增高水平分为1、2、3级,按危险因素和血压水平分为:低危、中危、高危、很高危组。为患者建立个人健康档案,根据血压级别分别采取一级、二级、三级管理,定期监测血压和其他检测项目(包括BMI、腹围、血脂、尿常规、肾功能、心电图、眼底检查、超声心动图等)[8]。血压在社区卫生服务中心测量或自测,如有必要应及时转至专科医院治疗。社区高血压三级管理符合我国人群的防治策略,可提高高血压人群的知晓率、治疗率和控制率,从而减少了主要并发症的发生[9]。但考虑到医务人员主动管理的覆盖范围有限,并且基层医务人员诊治能力相对较差,因此有待进一步探索新型的社区高血压管理模式。365医学网 转载请注明
    从目前我国社区高血压管理的总体效果看来,仍然存在许多亟待解决的问题:健康教育的发展还跟不上社区卫生服务的发展速度,不能满足群众的需求;社区管理方面网络信息不健全、权利与责任不明确,奖励与处罚机制不健全,医疗资源配置不合理等[10]。365医学网 转载请注明
二、信息化网络覆盖是社区血压管理的有利条件365医学网 转载请注明
    作为拥有多家著名IT企业的深圳市,一贯高度重视卫生信息化建设。经过多年努力,在区域卫生信息化方面已取得一定成效,全市卫生数据中心、卫生系统专网初步建成,以居民电子健康档案为核心的区域信息化共享模式基本完成。已完成了完整、准确并符合标准的健康档案基础信息数据库建设,包括近1700万份居民基本信息库和800余万份健康档案数据库。深圳市的电子化信息技术的飞跃发展,有利于高血压患者得到规范、实时和动态管理,也为我们开展社区高血压管理奠定了坚实的基础。365医学网 转载请注明
    根据深圳市慢性病防治中心的统计数据显示,2009年深圳市>15岁居民的高血压患病率为14.3%,现有高血压患病人数约183万人,提示高血压防治工作的重要性与紧迫性。近年来,深圳市福田区在推动高血压自我管理小组、社区卫生信息化管理建设等方面进行了卓有成效的探索。深圳市第四人民医院非常重视高血压防治工作,于2014年7月成立高血压诊治中心,以心血管内科为依托加强高血压诊治的规范化和相关研究的开展,目前已完成对福田区社区高血压人群现状的调查。365医学网 转载请注明
三、社区高血压管理——特色“福田模式”365医学网 转载请注明
    我们根据深圳市的实际情况,充分发挥医院直接管理社区健康中心(社康中心)的体制优势、先试先行的创新优势以及深圳市高度重视并具有高水平“互联网+”技术的优势,将高血压防治和管理作为医院和社康中心医联体建设的中心工作来推进。依靠远程数据传输和云平台数据管理技术,将患者、社区医院、高血压诊治中心和云管理平台做实时连接,实施同步管理,充分运用互联网技术进行居民健康宣教、患者管理和各级医师互动,全面提升深圳市的高血压防控水平。365医学网 转载请注明
    1. 血压监测与管理365医学网 转载请注明
    充分利用深圳市创新研发的家庭自测血压仪及诊室血压测量仪。首先,实现了家庭自测血压远程传输与云平台智能分析,并进行信息化管理;其次,诊室测量血压可通过身份识别,测量的数据自动上传云平台,与家庭自测血压进行统一整合管理;最后,依托云平台数据处理和远程诊断技术,利用专科医师的学术优势,便于开展社区动态血压监测,有利于推进分级诊疗。365医学网 转载请注明
    据我们对福田区的22家社康服务中心已登记建档的高血压患者的调查显示,社区高血压患者血压控制率为40.2%,与国内Wang等[11]报道的社区规范化管理满1年后高血压患者血压控制率达74.7%相比仍有较大差距。为了解高血压患者的患病率、进一步提高福田社区的高血压控制率,我们利用远程智能监测系统对患者的血压进行信息化管理。患者使用可以实时传输数据的血压测量仪在家测量血压,测得的血压值直接发送至社区医院和高血压诊治中心,并且根据医师的事先设定,系统会根据患者血压变化以短信形式发出提醒,并通知主管医师,由高血压诊治中心医师联合社康中心医师分析后根据患者实际病情给予针对性治疗,记录血压达标情况。这种新型管理模式依靠科技进步和体制创新,不仅可提高患者自我管理能力,而且能提高医务人员管理效率,全面提升高血压防控水平,创建社区高血压管理“福田模式”。365医学网 转载请注明
    最近我们启动了在社区医院进行动态血压监测的研究。在社康中心投放动态血压监测仪,监测数据上传至管理平台,由管理平台出分析报告,这样不仅提高了诊断效率,也解决了社区医师解析数据水平不一所造成的问题。将远程家庭自测血压管理和社区动态血压监测相结合的管理方式是一个新探索,这样一个能够将患者血压控制状况、血压变异率、长期血压监测的真实、数据相结合的方式可以更科学、更准确地把握患者血压实际变化规律,更加便于长期大数据的管理,能够为我们的诊治研究提供更多有价值的参考。365医学网 转载请注明
    2. 依据国际化标准化的风险自动评估实现对患者的精准分层365医学网 转载请注明
    我们根据国家心血管病中心研发的心血管发病风险评估系统,在深圳市第四人民医院下属的22家社康中心的诊疗系统中全部植入风险评估模块,该模块可以自动评估高血压患者未来10年心血管疾病发病风险。利用该心血管风险评估模块,我们对社康中心管理的35~59岁高血压患者进行了风险现状调查,调查结果显示未来10年缺血性心血管疾病发病危险度≥5%占18.8%,处于中危及以上(≥10%)占2.1%。调查结果与国内其他研究结果一致。风险评估模块的结果,便于社区医务工作人员对高血压患者采取“先评估风险,后分层管理”的分层管理模式。365医学网 转载请注明
    3. 实现社区高血压治疗的规范化、标准化365医学网 转载请注明
    对下属22家社康中心全部植入了心血管疾病药品使用模块,该模块依据目前国内外最新的治疗指南不断更新治疗辅助系统。对于已确诊的心血管疾病/心血管疾病高危高血压患者,来社区就诊时,系统会自动提醒社区医务工作人员,患者可能需要服用系统提示的相关药物。这一模块实现了社区医师治疗的规范化和标准化,不仅提升了社区医师的专业度,同时也提高了患者对社区医师治疗的信任度。365医学网 转载请注明
    4. 成为大数据时代下的医疗机器人365医学网 转载请注明
    社区高血压管理的“福田模式”还利用了CDSS临床决策支持系统(Clinical Decision Support System),该系统起到了两大作用。第一:提示。该系统给医师提供患者相关信息,帮助社区医师更好地进行决策,从而预防了医疗差错,改善医疗质量和诊治结果。第二:干预。提供了包括指南、警示、治疗方案、指令及解释患者数据的工具。“福田模式”正是基于数据和知识的决策系统,实现现代化的智能分级诊疗。365医学网 转载请注明
    5. 高效的信息化健康宣教365医学网 转载请注明
    患者对高血压认识不足和治疗依从性差是造成高血压治疗率和控制率低的重要原因。目前国内对高血压患者进行健康宣教的常规方法是社区宣讲、发放宣传手册、制作宣传栏等。我们则依托“互联网+”的新技术,并与新媒体渠道相结合,进行高效的信息化健康宣教。除常规的宣教方式之外,还利用微信平台、微博、平板电脑、网站、微网站等多媒体互联网信息渠道,提到患者对高血压的认知。365医学网 转载请注明
    此外,还开展深圳市社区高血压患者健康教育项目,旨在提高社区高血压患者对高血压的认识和治疗依从性,从而提高当地社区高血压的治疗率和控制率。该项目以深圳市第四人民医院为牵头单位,在深圳市40个试点社区,针对高血压患者10,000例进行心血管危险评估和危险因素防治多元化强化教育。365医学网 转载请注明
    主要通过以下4种方式对患者进行高血压健康教育。(1)就诊前教育,每位患者初次就诊时接受门诊3 min健康教育并发放患者管理手册1本,并对其进行心血管病10年风险评估,提供10年风险预测报告;(2)短信教育,短信内容包括高血压的基本知识、药物治疗、患者自我管理、患者健康生活方式4个主题;(3)患者教育课程,每个社康中心每2个月1次(即全年6次)开展患者健康教育讲座,讲座内容包括6大主题:①高血压的基本知识,②高血压的危险因素,③高血压的药物治疗,④高血压患者自我管理,⑤高血压患者健康生活方式,⑥高血压认知的误区;(4)展板和视频教育,每个社康中心走廊放置高血压患者教育展板1块,并且在候诊区播放心血管危险因素防控科普视频。当然,我们依然重视新媒体渠道,邀请居民关注高血压诊治中心的微信,定期推送高血压及相关疾病的防治信息。还建立了高血压防治群,邀请主管领导、专科医师和社区主任、医师参加,利用该平台推送专业方面的最新进展,共同讨论、研究防治工作中出现的各种问题,不断提升高血压的管理水平。365医学网 转载请注明
四、 利用科研项目推进分级诊疗365医学网 转载请注明
    目前,基于社区高血压管理“福田模式”,我们开展了促进分级诊疗的一系列研究项目,在探索创新的社区高血压管理模式基础上,加快推进分级诊疗。“福田模式”系列科研项目主要涵盖四大方面:1. 血压监测:利用远程智能监测技术,开展远程数据传输管理家庭自测血压、诊室血压、社区动态血压等研究;2. 危险分层与教育:利用国家心血管病中心研发的未来10年心血管病风险自动评估系统,开展社区高血压患者危险因素综合教育、心血管危险分层与教育、脑卒中预防实践等项目;3. 干预与管理:在高血压干预方面,我们开展了危险因素综合教育的治疗辅助项目、高血压综合管理项目等研究;4. 靶器官评估:与北京安贞医院合作,承担“中国心律失常流行病学调查”深圳地区的工作,已入户调查7千户,入组近千人。利用腹主动脉简便筛查仪,成为国内首家开展社区老年居民腹主动脉瘤筛查项目的医院。另外,还在社区开展老年居民ABI筛查项目。通过一系列科研项目的开展,拉近专科医院的医师与社区医务工作者的距离,实现医疗专业技术的帮扶,推进分级诊疗的开展。365医学网 转载请注明
五、展 望365医学网 转载请注明
    随着卫生改革的深入和社区卫生服务体系的逐步形成与不断完善,在中国实施以社区为基础的高血压病预防保健服务,将得到迅速普及并常态化。同时,随着信息科技的发展,智能手机、平板电脑、网站、微网站等多媒体多渠道信息技术与线下实体的结合,也进一步提高了医疗服务人员与患者的沟通效率,增加了患者的合作与依从性,为提升高血压的控制率,降低心脑血管事件的发生率创造了条件。我国高血压人口基数大且增长速度快。大部分高血压患者首先在社区或卫生院就诊,基层社区和基层医务工作者在防治高血压中的地位尤为重要。社区卫生服务的重要工作之一即是全方位规范管理高血压,努力寻求最有效的管理模式,使高血压患者得到最大获益。365医学网 转载请注明
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参考文献365医学网 转载请注明
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作者简介
贾楠
单位:中山大学附属第八医院
简介:  贾楠,留日博士、上海交通大学硕士生导师、中国医师协会高血压专业委员会青年常务委员、中国高血压联盟
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