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蒽环类药物心脏毒性的诊断和防治
作者:张宇辉[1] 安涛[1] 
单位:中国医学科学院阜外医院[1]  
文章号:W116275  
2016/12/1 13:15:01    
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  中国医学科学院阜外医院张宇辉教授就《蒽环类药物心脏毒性的监测和诊治》的进行了专题介绍。总结了近几年国内及国际相关指南内容,系统介绍了蒽环类药物心脏毒性的流行病学、作用机制、分类和危险因素、诊断、监测和评价以及治疗等方面内容。  肿瘤相关心脏毒性从心血管疾病分类的角度出发共分为9类,分别为心肌功能异常和心力衰竭、冠状动脉疾病、瓣膜疾病、高血压、血栓性疾病、周围血管壁和卒中、肺动脉高压以及其他心血管并发症。

  中国医学科学院阜外医院张宇辉教授就《蒽环类药物心脏毒性的监测和诊治》的进行了专题介绍。总结了近几年国内及国际相关指南内容,系统介绍了蒽环类药物心脏毒性的流行病学、作用机制、分类和危险因素、诊断、监测和评价以及治疗等方面内容。

  肿瘤相关心脏毒性从心血管疾病分类的角度出发共分为9类,分别为心肌功能异常和心力衰竭、冠状动脉疾病、瓣膜疾病、高血压、血栓性疾病、周围血管壁和卒中、肺动脉高压以及其他心血管并发症。蒽环类药物的心脏毒性呈进展性和不可逆性,蒽环类药物的慢性及迟发性心脏毒性与其累计剂量呈正相关,且蒽环类药物无绝对的安全剂量,低剂量也可能引起心脏毒性,且第1次使用就可能对心脏造成损伤。蒽环类药物导致心脏毒性的机制仍未完全明了,主要有以下几种学说:(1)自由基损伤学说;(2)药物毒性产物的形成;(3)对Neuregulin/ErbB途径的影响;(4)钙超载及能量代谢能量;(5)抑制核苷酸、蛋白质的形成;(6)呼吸链蛋白的改变;(7)线粒体细胞色素C释放增加。内容还包括蒽环类药物导致心脏毒性的危险因素,如表1

     1   蒽环类药物导致心脏毒性的危险因素

危险因素.png

     对于不同的检测手段在诊断蒽环类药物心脏毒性中的优点及缺点也做了详细的介绍,如表2

                       2  不同检测手段的优缺点

     

诊断工具.png

     总结了蒽环类药物所致心脏毒性的预防措施,如下表3中所示:

       3 蒽环类药物所致心脏毒性的预防措施

预防.png

  首先要对症治疗加强营养,限制心脏毒性药物的累积剂量,优化药物的给药方式,调整蒽环类药物的种类(如脂质体阿霉素),必要时给予预防用药。并对目前已发表的预防蒽环类药物心脏毒性的相关用药研究进行了阐述,其中(1)右丙亚胺,其是螯合剂EDTA的类似物,抑制Fe3+-蒽环类螯合物诱导的自由基的产生,进而抑制蒽环类药物的心脏毒性。 美国ASCO推荐,当阿霉素累积用量>300 mg/m2时应给予右丙亚胺预防用药。2013年《中国蒽环类药物防治指南》建议,为了有效预防蒽环类药物导致的心脏毒性,应在第1次使用蒽环类药物前就联合使用右丙亚胺。 2010年一项一项纳入6项随机试验的meta分析评估了右丙亚胺的疗效,当右丙亚胺与多柔比星或表柔比星联用时可显著降低临床(OR 0.21,95%CI 0.13-0.33)和亚临床(OR 0.33,95%CI 0.20-0.55)心脏毒性的发生率。(2ß-受体阻滞剂,2006年《JACC》发表的论文显示在接受蒽环类药物治疗前,随机分配25名患者至Carvedilol 12.5mg QD组或安慰剂组,随访6个月发现Carvedilol组治疗前后LVEF无差别,而对照组LVEF治疗后明显降低(68.9VS52.3)。(3ACEI,对于接受各种化疗后不久出现 TnI>0.07ng/mL的患者给予ACEI治疗可改善预后,降低心脏毒性。(4OVERCOME研究结果显示联合依那普利和卡维地洛可防止恶性血液病患者密集化疗期间左室收缩功能的降低。

  蒽环类药物所致心脏毒性的药物治疗方面:2016ESC指南规定正常LVEF的下限定为50%,如LVEF降低>10%,但绝对值>50%的患者,应短期内重复测量并在癌症治疗过程中密切监测LVEF LVEF降低>10%,但绝对值<50%的患者,应高度警惕,在没有明确禁忌症的情况下需给予ACEI(ARB)联合β受体阻滞剂治疗,以延缓心功能不全进展或心衰症状的出现。若无禁忌症,推荐所有心功能不全的病人,无论是否存在临床症状在,都使用 ACEI( ARB)联合β受体阻滞剂治疗。2010年《JACC》杂志发表的论文发现从化疗结束到心衰治疗开始的时间间隔是心脏功能恢复的关键变量。在化疗结束后2个月内接受药物治疗,64%患者完全恢复了LVEF。相反的,治疗如果开始于化疗结束2个月之后,LVEF完全恢复的患者比例显著降低,6个月后才开始接受抗心衰药物治疗的患者无完全恢复的患者。另一项更大样本量的研究中, 依那普利联合卡维地洛或比索洛尔治疗蒽环类药导致左心室功能障碍,表现出更大的心肌功能改善疗效。研究中,患者在检测出有症状或无症状蒽环类导致的心肌病时,立刻接受抗心衰治疗,结果在平均8±5个月的随访期中,患者心肌功能恢复率达到82%。更深入的研究还需要进行,如需长期研究,以确定治疗中加入ACEIβ受体阻滞剂,能否延长患者生存,或是否应在LVEF完全恢复时停药。

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作者简介
张宇辉
单位:中国医学科学院阜外医院
简介:张宇辉,医学博士,阜外心血管病医院心力衰竭中心副主任医师,硕士研究生导师。从事心力衰竭的临床和科研工
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