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肥厚型心肌病的诊断和治疗
作者:邹玉宝[1] 宋雷[1] 惠汝太[1] 
单位:中国医学科学院阜外医院[1]  
文章号:W116287  
2016/12/2 13:54:17    
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    肥厚型心肌病(Hypertrophic Cardiomyopathy, HCM)是一种以心肌肥厚为特征的心肌疾病,主要表现为左室室壁增厚,需排除负荷增加如高血压、主动脉瓣狭窄或系统性疾病如淀粉样变、糖原贮积症等引起的左室室壁增厚。原先认为HCM是一种少见疾病,随着研究的深入发现该病并不少见,美国年轻人HCM患病率为1:500、中国成年人群患病率为83/10万,粗略估计美国有HCM患者50万、中国至少有100万之众。

    肥厚型心肌病(Hypertrophic Cardiomyopathy, HCM)是一种以心肌肥厚为特征的心肌疾病,主要表现为左室室壁增厚,需排除负荷增加如高血压、主动脉瓣狭窄或系统性疾病如淀粉样变、糖原贮积症等引起的左室室壁增厚。原先认为HCM是一种少见疾病,随着研究的深入发现该病并不少见,美国年轻人HCM患病率为1:500、中国成年人群患病率为83/10万,粗略估计美国有HCM患者50万、中国至少有100万之众。 365医学网 转载请注明
病因与发病机制365医学网 转载请注明
    HCM是一种遗传性心血管疾病,绝大部分呈常染色体显性遗传,60%的成年HCM患者是由编码心脏肌小节蛋白的基因突变所致,目前分子遗传学研究已证实,至少20个致病基因突变与HCM的发病有关,这些基因编码粗肌丝、细肌丝、Z盘或者钙调节蛋白,其中绝大部分为编码肌小节结构蛋白的基因突变,因此有专家称HCM为“肌小节病”。其中约5%的患者携带一个以上的基因突变位点,这些患者发病更早,临床表现更重。365医学网 转载请注明
基因突变引起肥厚型心肌病仍不明确,目前为止,大致有以下几个学说:365医学网 转载请注明
    (1) “显性负作用”或“毒性多肽学说”:基因突变经转录、翻译后表达为突变蛋白,这些蛋白作为毒性多肽,掺入肌小节蛋白内,改变了野生型蛋白的结构、功能并影响了肌小节、肌丝的正常装配与合成。365医学网 转载请注明
    (2)“单倍体不足”学说:基因突变产生无效等位基因,该基因不能表达为蛋白,使肌小节某一成分蛋白缺乏,致粗细肌丝组分的化学浓度失衡,引起肌小节结构功能改变,不能发挥正常作用。这时,“无效”等位基因就呈“显性”临床表现。但这两种学说都不能解释全部的现象,有时甚至互相矛盾。365医学网 转载请注明
    (3) 心肌能量缺乏学说:Ashrafian 等提出,突变增加了Ca2+敏感性、最大力产生和ATP酶活性,最终导致能量缺乏和钙触发改变,通过共同的信号传导通路,导致解剖上心肌肥厚、纤维化、肌纤维排列紊乱以及舒张功能改变。一些线粒体基因或核基因突变能够导致心脏肥厚表型支持该假说。Abozguia 等利用肉毒碱棕榈酰转移酶抑制剂的抑制剂-Perhexiline治疗了46例HCM患者,发现Perhexiline能明显改善磷酸肌酸和三磷酸腺苷的比值,同时观察到HCM患者心功能明显改善、运动耐力明显增加,这在临床上初步验证了心肌能量缺乏学说。365医学网 转载请注明
    当然这几种学说均不能完美解释HCM的致病机制,未来需要进一步明确。365医学网 转载请注明
病理表现365医学网 转载请注明
   
HCM肉眼可见左室对称或非对称的心肌肥厚,典型HCM的表现为前基底部室间隔增厚,在主动脉瓣膜下凸出,使得左室流出道狭窄。365医学网 转载请注明
    心肌活检是诊断HCM的有用手段。在微观病理上定量评价心肌肥厚、纤维化、小血管病变和心肌细胞排列紊乱等指标,是HCM的特征性变化和当前病理诊断的“金标准”。HCM病理特点为心肌细胞肥大、排列紊乱、结缔组织增生。高血压或者主动脉狭窄导致的心肌肥厚大体形态学类似HCM,但这些情况下并不存在明显肌细胞的排列紊乱,这是组织学上的重要鉴别点之一。需要注意的是,肌细胞排列紊乱并不是HCM的特征性病变,它可见于先天性心脏病、患有常见心血管疾病的成年患者的心脏以及正常的心脏,但是这些情况下排列紊乱的程度轻微,并且缺乏心肌细胞肥大、核变大、核异形性等HCM其他的特征。一些研究者认为定量检测细胞排列紊乱的程度是HCM的高度敏感和特异的标记,至少有5-10%的室间隔心肌细胞排列紊乱才能诊断HCM。实际上,大多数HCM心肌细胞排列紊乱分布广泛,至少2块组织中超过20%。365医学网 转载请注明
    组织间隙结缔组织明显增多以及胶原纤维形态改变也是HCM的一个特点。纤维化表现为细胞周围纤维化、片状纤维化或者广泛的纤维化,并且室间隔比左心室游离壁严重。365医学网 转载请注明
    在HCM心肌内动脉和毛细血管也有明显的异常,可能是冠脉血流储备降低和纤维化的机制。由于内膜和中层平滑肌细胞增生,许多小的壁内冠状动脉壁增厚,官腔狭窄。壁内冠状动脉中层胶原增生,并被浓密的管周胶原包围。在HCM患者,小血管疾病有助于纤维化的发展,终将导致HCM扩张相。较之没有或轻微纤维化HCM病人的组织块,有严重纤维化的组织块中更容易见到壁内冠状动脉异常。HCM中不仅存在小的壁内动脉和毛细血管的结构异常,而且小动脉的分布密度也降低。成年和儿童HCM中也观察到冠状动脉左前降支的心肌肌桥,肌桥能够引起心肌缺血,也是一个的心源性猝死的危险因子。365医学网 转载请注明
临床分型365医学网 转载请注明
    根据血流动力学、肥厚的部位以及遗传学规律,HCM在临床上分为不同的类型:365医学网 转载请注明
    1.根据血液动力学的不同,临床上将HCM分两型: 365医学网 转载请注明
    (1)非梗阻性HCM:无论是在静息时还是在受激惹时,左室流出道(LVOT)均无压力阶差出现(超声心动图检查LVOT压力阶差不超过30mmHg)。365医学网 转载请注明
    (2)梗阻性HCM(HOCM):主要表现为LVOT梗阻和左心室中腔的梗阻,可能主要与肥厚的部位有关。一般情况下所说的梗阻型HCM主要指LVOT梗阻。另外根据左心室流出道梗阻的变化情况,可分为静息梗阻型—该型患者静息时即存在左心室流出道压力阶差(超声心动图检查LVOT压力阶差超过30mmHg);隐匿梗阻型——该型患者在静息时不存在LVOT压力阶差,但在受激惹后,如吸入亚硝酸异戊酯、早搏后等即出现LVOT压力阶差(超声心动图检查LVOT压力阶差超过30mmHg)。这是临床上最常用的分型,有利于指导治疗措施的选择。365医学网 转载请注明
    2.根据肥厚的部位,HCM分为以下三型:365医学网 转载请注明
    (1)心室间隔肥厚:此型最多见,其中1/3累及心室间隔基底部,构成主动脉瓣下狭窄,1/3为整个心室间隔肥厚,1/3肥厚的室间隔延长至乳头肌。心室间隔常与左心室后壁厚度之比>1.3,称为“不对称性HCM”365医学网 转载请注明
     (2)心尖肥厚:肥厚主要局限于左心室的心尖部,这种类型的肥厚多见于亚洲尤其是日本和香港,占所有HCM患者的25~40%,而欧美人群少见。365医学网 转载请注明
     (3)全心肥厚:约5%的HCM表现为心室的弥漫性肥厚,这种类型的肥厚难以与继发性心肌肥厚鉴别。365医学网 转载请注明
    其它非常少见的还有腱索或乳头肌HCM、单心室或者单心房HCM。365医学网 转载请注明
    3.根据家族史和遗传学规律,HCM可分为两种类型:365医学网 转载请注明
    (1) 家族性HCM(FHCM):60~70%的HCM患者呈家族性聚集,我们称之为FHCM,绝大部分的家族性HCM为常染色体显性遗传性疾病,简单的理解为父母双方有一方携带致病的遗传缺陷,后代就有50%的机会继承这个遗传缺陷。365医学网 转载请注明
    (2)散发性HCM:对于无家族性聚集的HCM患者我们称之为散发性HCM。365医学网 转载请注明
    该分型有利于指导遗传学研究和咨询。365医学网 转载请注明
临床特点365医学网 转载请注明
    HCM的起症状大多开始于30岁以前,见于各个年龄段,包括婴儿期、儿童期、成年期等,偶见于老年患者,男女患病比例多无明显差异,并且临床表现变异性较大,有的患者可以无明显症状,有的患者以猝死为第一表现。主要临床症状有呼吸困难、胸痛、心慌、以及乏力、头晕、甚至晕厥。心源性猝死(SCD)是HCM最为严重的并发症,并有可能是其第一临床表现,HCM 是青少年和运动员猝死的主要原因,心肌缺血、心律失常、流出道梗阻等是其可能机制之一。据称美国有5~10万HCM病人时刻处于猝死的危险状态,应高度重视。大约10%的患者出现左心室的扩张称之为HCM扩张相,肌肉组织缺失和纤维替代是其机制之一,后者是由供应心肌的小动脉的病变而引起的心肌缺血所致,其他机制包括:透壁心梗、酗酒和酒精消融术后左心室几何形状扭曲等,遗传因素也参与其中。365医学网 转载请注明
    大多数HCM患者无明显的体征。听诊时,第一心音和第二心音正常,但在某些患者的窦性心律中可闻及第四心音。有时,在有严重的左心室流出道梗阻的患者中可闻及第二心音逆分裂。另有约四分之一的患者可出现由于左心室流出道梗阻引发的收缩期杂音,该杂音出现于胸骨左缘,此杂音的一个典型特征是它依赖于心室体积,降低后负荷及静脉回流的生理学和药理学措施能增强杂音的程度(如Valsalva动作的站立位、吸入亚硝酸异戊酯),而增强后负荷及静脉回流的干预则能减低杂音(如Valsalva动作的下蹲位、应用肾上腺素)。大多数存在明显左心室流出道压力阶差的患者还出现二尖瓣反流。极少数情况下,在肺部可闻及收缩期杂音,这是由于右心室流出道梗阻引起的。365医学网 转载请注明
HCM的主要检查方法365医学网 转载请注明
   1.超声心动图:超声心动图是诊断HCM极为重要的无创性方法,更重要的是可以根据各种测试数据,将HCM作进一步的分型,以利于临床诊治。超声心动图对于心尖部和非典型部位的诊断灵敏度差。当左室外侧壁或者心尖部显示不清时,建议使用超声对比剂。冠状动脉内超声检查适应于拟行室间隔酒精消融治疗的患者。对于外科心肌切除术的患者,或者室间隔酒精消融治疗的患者评价二尖瓣器的评估时,建议行经食管超声心动图检查。365医学网 转载请注明
    2.心电图:可反应心肌肥厚的部位和瘢痕的分布,24小时动态心电图可用于风险评估。约80%以上的HCM患者的心电图有ST-T改变,大多数病人冠状动脉正常,少数心尖部局限性心肌肥厚的患者由于冠状动脉异常而有巨大倒置的T波;约60%的病人有左心室肥大;有异常Q波的存在于I、aVL、V5、V6导联,大多是深而不宽的Q波,反映不对称性室间隔肥厚;部分患者合并预激综合征。心电图变化较早,且较为灵敏。推荐所有患者定期行心电图和动态心电图检查。365医学网 转载请注明
    3.心脏核磁共振:其敏感性高于超声心动图,对于诊断特殊部位的肥厚和不典型的肥厚如心尖部、左室前外侧壁以及室壁瘤、血栓时最为灵敏,能检测到基因突变患者中微小的病变征象如心肌隐窝和乳头肌的异常,尤其是钆增强扫描时发现延迟增强不仅具有诊断价值,也有预后价值,该检查越来越受临床重视,使用指征越来越宽。365医学网 转载请注明
    4. 冠状动脉造影或者CT:对严重胸痛或者合并严重心律失常的患者建议完善冠脉造影或者CT检查,拟行室间隔酒精消融的患者尤其必要。365医学网 转载请注明
    5.基因诊断:既然60%的患者由基因突变所致,基因检查对于HCM患者及其家属非常重要。基因诊断不但是确诊和鉴别诊断的重要手段,也可用于患者风险评估和危险分层。国内外逐步开展了HCM的基因诊断,并正在由实验室转化到临床,相信未来有可能成为HCM诊断的主流检查方法。365医学网 转载请注明
    6.其它检查:核素心肌扫描、心脏CT等可显示心肌肥厚的部位和程度,心导管检查可了解心室压力,对于超声心动图显示不清的患者或者核磁共振有禁忌的患者可以行相关检查。心肌活检是诊断HCM的金标准之一,并能提供鉴别诊断,但临床中因其有创性和操作风险少有开展。对于准备心脏移植或机械辅助循环时检查发现收缩期和/或舒张期左室功能障碍的严重有症状患者,推荐进行心肺运动试验,并同步监测患者呼吸情况。对于持续性或复发性室上性心动过速的患者和心室预激患者建议行心电生理检查。实验室检查中B型利钠肽和肌钙蛋白可以作为常规检查,有助于分析患者的心脏损伤、心功能状态等。365医学网 转载请注明
诊断和鉴别诊断365医学网 转载请注明
    1.HCM诊断:(中华医学会心血管病学分会. 心肌病诊断与治疗建议. 中华医学杂志. 2007;35:5-16.)365医学网 转载请注明
    1).临床诊断HCM的主要标准:(1) 超声心动图提示左心室壁或(和) 室间隔厚度超过15mm。(2)组织多普勒、磁共振发现心尖、近心尖室间隔部位肥厚,心肌致密或间质排列紊乱。次要标准:(1) 35岁以内患者,12导联心电图 I、aVL、V4-V6导联ST下移,深对称性倒置T波。(2) 二维超声室间隔和左室壁厚11~14mm。(3) 基因筛查发现已知基因突变,或新的突变位点,与HCM连锁。排除标准:(1)系统疾病,如高血压病,风湿性心脏病二尖瓣病,先天性心脏病(房间隔、室间隔缺损)及代谢性疾病伴发心肌肥厚。(2)运动员心脏肥厚。临床确诊HCM标准:符合以下任何一项者:1项主要标准 +排除标准; 1项主要标准 +次要标准3即阳性基因突变;1项主要标准+排除标准2 ;次要标准2和3;次要标准1和3。  365医学网 转载请注明
    2).FHCM诊断标准:除发病就诊的先证者以外,三代直系亲属中有两个或以上成员诊断HCM或存在相同DNA位点变异。诊断 FHCM依据如下:(1) 依据临床表现、超声诊断的HCM患者,除本人( 先证者) 以外,三代直系亲属中有两个或以上被确定为HCM或HCM致猝死患者。(2) HCM患者家族中,两个或以上的成员发现同一基因,同一位点突变,室间隔或左室壁超过13mm,青少年成员11~14mm。(3)HCM患者及三代亲属中有与先证者相同基因突变位点,伴或不伴心电图、超声心动图异常者。符合三条中任何一条均诊断为FHCM,该家族为FHCM家系。心电图诊断标准:1)在至少2个导联上出现Q波时间>0.04秒或深度超过其同一导联R波的1/3;2) Romhilt-Estes计分方法判断为左心室肥厚≥4分。[诊断标准如下:(1)QRS波幅: ①肢体导联最大的R波或S波>2.0毫伏;②V1或者V2导联的S波>3.0毫伏;③V5或V6导联R波>3.0毫伏。具有以上任何一项者记3分。(2)出现典型的ST-T左心室劳损征象,ST-T向量与QRS波平均向量相反:①在未合并应用洋地黄类制剂时出现记3分;②在合并应用洋地黄类制剂时出现记1分。(3)出现左心房扩大(Vl导联P波终末负电位>0.1毫伏,时限>0.04秒)时记3分。(4)电轴左倾>-30。时记2分。(5)QRS波群间期>0.09秒时记1分。(6)V5或V6内转折时间>0.05秒时记1分]3)在不存在束支传导阻滞的情况下,至少2个导联出现复极的异常,即T波的倒置。365医学网 转载请注明
    2. 鉴别诊断365医学网 转载请注明
    原发性HCM的临床诊断并不难,凡是原因不明的心肌肥厚,不论是全心肥大还是局限性肥大,经超声心动图、心电图、心室造影等检查证实的患者,符合上述诊断标准可诊断。心室间隔增厚与左室游离壁的厚度之比>1.3的患者,并不一定为原发性非对称性HCM的必须条件。临床中可见有些高血压性心脏病患者比值>1.3,所以有人提出室间隔增厚与左室游离壁的厚度之比>1.5,甚至>1.8时才能诊断HCM。HCM应和以下几种疾病相鉴别:365医学网 转载请注明
    1.高血压病引起的心肌肥厚:有长期的高血压病史,常伴有眼底、肾功能等动脉硬化的临床指征。心脏超声检查没有HCM的特征表现,尽管有少部分病人可能有心室间隔增厚与左室游离壁的厚度之比>1.3,但不伴有其它HCM的超声特点。365医学网 转载请注明
    2.冠心病:冠心病患者年龄多40岁以上,有冠心病的易患因素,如高血压病、高脂血症、长期吸烟、糖尿病等。冠心病患者的心室间隔可以增厚,很少见,但可能有室壁阶段性运动异常而且也没有HCM的超声心动图特征。365医学网 转载请注明
    3.主动脉瓣狭窄:该病为瓣膜本身受累,继发出现心肌肥厚,超声心动图可以明确病变特点及部位。365医学网 转载请注明
    4.心肌淀粉样变性:心肌淀粉样变性导致的心肌肥厚从传统的检查手段难以与HCM鉴别,但一般情况下淀粉样变性患者除心肌受累外,心外器官或者组织受累更为常见,心肌或者腹壁脂肪活检是最为可靠的确诊手段。365医学网 转载请注明
治疗365医学网 转载请注明
   
HCM治疗的目标是降低疾病的危险性,缓解症状,控制并发症。365医学网 转载请注明
    应避免劳累、情绪波动等,禁止参加竞技性的体育运动和突然的剧烈的活动,许多患者在登楼梯或者赶公共汽车时突然晕厥或猝死,这时宜更加慎重。戒烟戒酒,饮酒往往能够使流出道梗阻加重或者激惹静息状态下没有流出道梗阻的患者出现梗阻。体形肥胖的患者应该减肥。禁止使用加强心肌收缩力的药如洋地黄类、异丙肾上腺素以及减轻心脏负荷的药物如硝酸甘油等,因能使左心室流出道梗阻加重。365医学网 转载请注明
    非梗阻型HCM的治疗没有特异性,晚期心脏移植是有效的手段之一。而梗阻型的HCM可选择的治疗方法较多。对无症状的HCM患者是否用药存在分歧,部分学者主张无症状不用药。常用的有以下几种:365医学网 转载请注明
    1.药物治疗365医学网 转载请注明
    (1)β受体阻滞剂:β受体阻滞剂是治疗HOCM的一线药物,该类药物能使心肌收缩力减弱,减缓收缩期二尖瓣前向运动和减轻流出道梗阻,减少心肌氧耗,增加舒张期心室扩张,而且能减慢心率,延长舒张期,增加心搏出量和心肌有效灌注时间,同时本身有抗心律失常作用。初始用药有效率达60-80%。使用β受体阻滞剂通常从小剂量开始,根据心率、左室流出道压差逐渐调整剂量至最大耐受剂量,以能最大限度改善临床症状而又不引起心率过慢、血压过低为原则。常用的有心得安、倍他乐克等。365医学网 转载请注明
    (2)钙离子通道阻断剂:钙离子通道阻断剂是β受体阻滞剂的替代用药,该药阻断钙离子通道,减少钙内流,降低心肌收缩力,改善心肌的顺应性有利于心脏的舒张。代表药物维拉帕米。常用异搏定240-480毫克/日,顿服或分次口服,可使症状长期缓解;近年来还常用硫氮卓酮30~60毫克,每日3次口服,有良好的效果。另外有人发现硫氮卓酮等钙离子拮抗剂可以减少副作用而提高疗效。对于严重流出道梗阻或者肺动脉高压的患者一般选用异搏定,而禁用其他的钙离子阻断剂。 365医学网 转载请注明
    (3)抗心律失常药:主要用于控制快速室性心律失常与心房纤颤,常用胺碘酮治疗,不仅能减少恶性心律失常,还可以缓解症状,使心绞痛发作减少。开始从200毫克/次,每日3-4次口服,5—7天后心率减慢后,改为每日200-300毫克维持。另外胺碘酮也能和心得安联合使用,具有心得安缓解心绞痛的优点,但剂量宜适当减少。365医学网 转载请注明
    (4)双异丙吡胺:为Ia类抗心律失常的药物,用于梗阻型HCM能够有效的降低流出道的压差,缓解梗阻,减轻患者的不适。日用量300-600毫克。对于不能耐受β-受体阻滞剂或者维拉帕米的患者,双异丙吡胺是有效的选择之一。在HCM合并房颤时,双异丙吡胺可与β受体阻滞剂合用。使用此药物时注意监测QT间期。双异丙吡胺具有较强的负性肌力作用,合并心力衰竭时慎用。HCM患者伴前列腺肥大者不用或慎用。365医学网 转载请注明
    (5)其他:有研究提出安体舒通、辛伐他汀等药物能够逆转HCM心肌纤维化和心肌肥厚,改善心脏功能,有可能成为治疗HCM的有效药物,但目前尚缺乏一定规模的临床实验支持。对于合并房颤或者房扑的患者建议给予口服抗凝剂治疗,并注意评价出血情况。365医学网 转载请注明
    2.外科手术治疗365医学网 转载请注明
    外科手术是治疗内科治疗无效的梗阻型HCM的“金”方法,治疗效果较好,病死率较低约1-2%。适应证:药物治疗无效、症状明显、LVOT压差静息时≥30mmHg或应激时≥50mmHg,且室间隔心肌极度肥厚、能够耐受手术。手术目的是使LVOT增宽,消除二尖瓣收缩期前移和间隔与二尖瓣的接触(SAM征),手术有效率为70%~80%。最常用的手术方式是经主动脉途径的室间隔心肌切开或部分切除术(Morrow术),对于二尖瓣前叶明显冗长的患者可同时行二尖瓣前叶缝折术,以减少术后SAM征持续存在的可能。对一些前室间隔上段厚度≤18mm、手术切除易于导致室间隔穿孔或不适当的血流动力学改变者,心室腔中部梗阻、Morrow术后仍持续有严重症状和LVOT梗阻者及二尖瓣本身病变伴严重二尖瓣反流(如二尖瓣脱垂)者,则需行二尖瓣置换术。手术可明显减少LVOT压差及二尖瓣关闭不全症状。主要并发症包括完全性房室传导阻滞、室间隔缺损和主动脉瓣反流等。365医学网 转载请注明
    3.经皮经腔间隔心肌消融术(PTSMA)365医学网 转载请注明
    经皮经腔间隔心肌消融术是通过导管将酒精注入前降支的一条或多条间隔支中,造成相应肥厚部分的心肌梗塞,使室间隔基底部变薄,减轻左室流出道压差和梗阻的方法。1995年英国医生Sigwart首次在Lancet上报道了应用该技术获得成功,中短期的研究显示该方法能够有效的降低流出道压差,改善症状和增加活动耐量,可与外科手术相媲美。我国目前有多家医院能够开展此类治疗,北京阜外医院乔树宾等提出了适合临床操作的指征。365医学网 转载请注明
PTSMA适应证包括临床适应证、有症状患者血流动力学适应证和形态学适应证:365医学网 转载请注明
    1). 临床适应证:(1)临床上适合于经过药物治疗仍有症状、药物治疗效果不佳或有严重副反应、≥NYHA III或加拿大胸痛分级(CCS)III级患者。(2)尽管患者症状不严重,但压力阶差高及有猝死的高危因素或受到客观限制的NYHAⅡ级,或有运动诱发的晕厥,或活动能力下降。(3)外科切除或植入DDD起搏器失败。(4)有些患者有增加外科手术危险的合并病。365医学网 转载请注明
    2). 有症状患者血流动力学适应证:静息状态下左心室压力阶差>50 mmHg或激发的左心室压力阶差>100 mmHg。365医学网 转载请注明
    3).形态学适应证:(1)超声显示主动脉瓣下肥厚,并有与SAM有关的压力阶差及室中部的阶差,应排除乳头肌受累和二尖瓣叶过长。(2)冠状动脉造影有合适的间隔支。365医学网 转载请注明
PTSMA非适应证:(1)非梗阻型肥厚性心肌病;(2)合并必须进行心脏外科手术的疾病,如严重二尖瓣病变、冠状动脉三支病交等;(3)无或仅有轻微临床症状,即使LVOT压差高亦不应进行PTSMA治疗;(4)不能确定靶间隔支或球囊在间隔支固定不确切。年龄虽无限制,但原则上对年幼及高龄患者应更慎重,权衡利弊后再决定是否行PTSMA治疗365医学网 转载请注明
    PTSMA并发症:⑴治疗相关死亡率在2-4%;⑵高度或III度房室传导阻,需要安装起搏器治疗,约占2-10%;⑶束支阻滞:发生率可达50%,以右束支为主;⑷非控制性心肌梗死与前降支撕裂、酒精泄露、注入部位不当等有关;⑸急性二尖瓣关闭不全,需要急诊外科手术治疗。365医学网 转载请注明
    PTSMA虽是很有潜力的治疗方法,但有关经验和长期安全性随访资料均有限。因为毕竟是造成了局部的心肌瘢痕,所以术中、术后均会有室性心律失常发生,建议最好局限于一些有经验的医院和专家,以便将治疗危险性降到最低,避免造成不必要的心肌损伤和医源性心律失常。365医学网 转载请注明
    4.安置永久起搏器365医学网 转载请注明
    植入双腔DDD起搏器对有严重症状的梗阻型HCM可能有用,但其确切的疗效仍有待证实。起搏器的原理是使用短的房室间期(A-V间期)改变了左心室的激动顺序,室间隔激动和收缩提前,减少二尖瓣前向运动,左室流出道梗阻随之减轻,起搏治疗的疗效与选择合适的A-V间期有关。A-V延迟存在着明显的个体差异,且每个患者并非一个固定值,应随起搏心率及心功能的变化定期进行个体化的调节。有研究发现永久起搏,其缓解梗阻的效果与安慰组相同。因此不鼓励置入双腔起搏器作为药物难治性HCM患者的首选方案。但对于对于部分静息时或刺激时LVOTO≥50mmHg、窦性心律且药物治疗无效的患者,若合并有室间隔酒精消融或室间隔切除术禁忌症或术后发生心传导阻滞风险较高,应考虑房室顺序起搏并优化AV间期,以降低左室流出道压力差,并促进β受体阻滞剂和/或维拉帕米药物治疗的疗效。还有当房性心律失常药物无法满意控制心律时,可考虑房室结消融加永久起搏器植入治疗。365医学网 转载请注明
    5.植入自动除颤器(ICD):高危患者植入ICD是唯一有效的降低HCM猝死风险的治疗方法。对于静息时或刺激时LVOTO≥50 mm Hg、窦性心律、药物治疗无效且伴有ICD适应症的患者,应考虑植入双腔ICD(替代单导联设备),以降低左室流出道压力差或促进β受体阻滞剂和/或维拉帕米药物治疗的疗效。365医学网 转载请注明
危险分层及猝死预防365医学网 转载请注明
    HCM患者年死亡率1-2%,原因包括SCD、严重心衰和栓塞,因此应重视HCM的危险分层和猝死预防。目前临床认识到SCD主要危险因素有:365医学网 转载请注明
    1.年龄:发病年龄越小,SCD风险越大。年轻患者中一旦出现非持续室速(NSVT)、重度心肌肥厚(≥30mm)、不明原因的晕厥等情况时,猝死风险明显增加。365医学网 转载请注明
    2.NSVT:20-30%的患者可发现NSVT,这是HCM患者猝死的独立危险因素。365医学网 转载请注明
    3.严重心肌肥厚:最大室壁厚度≥30mm是猝死的高危因素。365医学网 转载请注明
    4.年轻患者猝死家族史:尤其一级亲属40岁前猝死病史是HCM的高危因素。365医学网 转载请注明
    5.晕厥:晕厥是HCM患者的常见症状,引起晕厥的原因多样,不明原因的晕厥或者就诊前6月内发生的晕厥对猝死的预测价值更大。365医学网 转载请注明
    6.左心房增大:左心房增大可能对于猝死有一定的预测价值,具体不明确。左心房增大对于房颤的预测价值更大。365医学网 转载请注明
    7.左室流出道梗阻的严重程度:严重的流出道梗阻(≥超过50mmHg)增加猝死的风险。365医学网 转载请注明
    8.血压对运动的反应:运动后血压反应异常,收缩压不升高或反而降低,运动前至最大运动量负荷点血压峰值差小于20mmHg,尤其对于年龄≤40岁的患者,提示猝死的风险增加。365医学网 转载请注明
    9.有研究发现恶性基因突变患者或者携带多位点突变的患者死亡风险增加,具体有待进一步验证,但是因为基因诊断的先天优势值得重视。365医学网 转载请注明
    许多猝死发生于症状轻微的病人,危险分层是处理HCM的第一步,在同一个患者存在的危险因素越多,猝死的风险越大,因此早期诊断、早期识别尤其重要。2014年欧洲心脏病学会(ESC) 肥厚型心肌病指南中介绍了一种5年SCD风险评估模型(HCM Risk-SCD),值得临床工作者借鉴。365医学网 转载请注明
    5 年心源性猝死可能性=1-0.998exp( 预后指数)365医学网 转载请注明
    预后指数= [0.15939858 × 最大壁厚度(mm)]-[0.00294271 × 最大心室壁厚度2 (mm2)]+[0.0259082 × 左心房内径(mm)]+[0.00446131× 最大( 静息/ Valsalva 动作) 左心室流出通道压力阶差(mmHg)] + [0.4583 082 × 心源性猝死家族史] + [0.82 639195 × NSVT] +[0.71650361 ×不能解释的晕厥]- [0.01799934 × 临床评估年龄(年)]。其中有心源性猝死家族史或NSVT或不能解释的晕厥为1,无为0。对于5 年心源性猝死可能性大于4%的患者建议行ICD植入,以预防猝死。365医学网 转载请注明
其他SCD的预防措施有:365医学网 转载请注明
    1.限制运动量:运动会诱发室性心律失常,因此不建议肥厚型心肌病患者,尤其那些随时可能猝死或突发左心室流出道梗阻者参加竞技性运动或剧烈的体力活动。365医学网 转载请注明
    2.抗心律失常药物:抗心律失常药物能否有效预防心脏性猝死不明确。胺碘酮的使用虽能降低室性心动过速者的猝死率以及心室颤动发生率,但并不能有效防止猝死的发生。365医学网 转载请注明
其他365医学网 转载请注明
    绝大部分的HCM为家族性,因此患者在临床就诊时,医生一般建议患者的亲属也要到医院进行检查。提倡对HCM患者的一级亲属(父母和子女)和其他的家族成员进行基因突变筛查,如果当地医院不具备基因诊断技术,也应该每年对有血缘关系的青春期的家系成员(12-18岁)进行体格检查、12导心电图和超声心动图检查。而对18岁以上的成年家系成员即使临床表现正常,也应该每5年进行一次检查,因为有些基因突变所导致的HCM在成年后发病,也就是说呈年龄依赖性。而对12岁以下的儿童不建议进行常规检查,除非其家族患者危险性较高或者本人从事竞技性的体育运动。 通过家族筛查发现的HCM患者,应该每1~1.5年进行一次临床检查,评定其危险性,有任何不适时应随时就诊。目前国内北京阜外医院能够常规进行HCM的基因筛查,给患者带来了福音。365医学网 转载请注明
    HCM患者,尤其是合并危险因素的患者,怀孕和分娩的危险性可能略高于普通人群,但目前尚缺乏确切的证据。为慎重期间,具有猝死高危因素的患者在怀孕和分娩时应该格外留心。患者分娩时如果能够自然顺产也没有必要剖宫产。365医学网 转载请注明
    5-10%的患者有遗传性代谢性疾病和神经肌肉疾病,包括预激综合征、传导系统疾病,Fabry病(Anderson-Fabry disease),Pompe病(心肌糖原沉积病),Forbes病(糖原沉积病Ⅲ型),Danon病(溶酶体糖原沉积病),Leopard 综合征(心肌病伴着色斑病)、Noonan综合征(女性假性Turner 综合征或男性Turner 综合征),弗里德赖希共济失调,线粒体病(Leber氏遗传性视神经病变、线粒脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作、肌阵挛性癫痫伴发不规整红纤维)等,也可伴有心肌肥厚,但这些疾病还有一系列的心脏外的临床表现,当然其最根本的鉴别在于他们与HCM的致病基因不同。2014年 ESC 肥厚型心肌病指南中已经把这些疾病也列入肥厚型心肌病的范畴,但是毕竟心肌肥厚仅是这些疾病的部分表现,到底应不应该列入肥厚型心肌病目前中国还没有相应的专家共识。

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邹玉宝
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