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肺静脉隔离后依据电生理学的指导在窦性心律下进行基质改良治疗非阵发性房颤
作者:陈明龙[1] 
单位:江苏省人民医院(南京医科大学第一附属医院、南京医科大学附属医院)[1]  
文章号:W116289  
2016-12-2 17:05:31    
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最初的研究发现阵发性房颤是由来源于肺静脉的异常病灶所引起1,故而以所有肺静脉的电隔离为终点的环肺静脉隔离术式便成为房颤导管消融的基石2。然而,对于非阵发性房颤(持续性房颤或慢性房颤)而言,仅仅行环肺静脉隔离的成功率是非常低的3,4。因此,更多的激进消融策略应运而生,它们旨在针对目前认知到的房颤维持所必需的心房基质而进行广泛消融5-7。然而,这些消融靶区的选择标准通常是经验性和主观性的,例如复杂碎裂的心房电位及经验性的线性消融。

最初的研究发现阵发性房颤是由来源于肺静脉的异常病灶所引起1,故而以所有肺静脉的电隔离为终点的环肺静脉隔离术式便成为房颤导管消融的基石2。然而,对于非阵发性房颤(持续性房颤或慢性房颤)而言,仅仅行环肺静脉隔离的成功率是非常低的3,4。因此,更多的激进消融策略应运而生,它们旨在针对目前认知到的房颤维持所必需的心房基质而进行广泛消融5-7。然而,这些消融靶区的选择标准通常是经验性和主观性的,例如复杂碎裂的心房电位及经验性的线性消融。但广泛的心房消融却往往因为医源性术后房速的高发生率而付诸东流,总体上反而降低了整体心律失常的治愈成功率8-13。一项大型的前瞻性多中心随机对照研究也再次肯定了这种观念,以额外心房线性消融或复杂碎裂的心房电位消融不能提高非阵发性房颤手术的成功率14。此外,广泛的心房消融对心房传导功能的长期影响仍然是不清楚的15

心房的低电压区反映了局部的纤维化,表现为结构上的不连续,并通过促进折返或作为锚定转子的关键边界来维持房颤16。左心房有大面积疤痕的病人比较容易发生房颤,这些病人接受消融后房颤复发的可能性非常大17-19。矛盾的是,依据高密度标测研究显示,拥有更复杂碎裂的电位和更快激动频率的位点通常是非阵发性房颤消融过程中的典型目标,但这些位点其实主要分布在低纤维化或无纤维化的区域20,因此现有的消融策略反而没有关注这些纤维化的致心律失常区域。我们设想通过高密度电解剖标测鉴别出心房纤维化的致心律失常的潜在目标区域,例如低电压区与窦性心律下的异常电位,联合环肺静脉隔离和三尖瓣峡部消融,作为一种新型消融策略,能够选择性地消除房颤基质而不会招致过度消融的风险(房速和收缩功能异常),并能够产生更好的临床结果。

已知研究背景

持续性房颤的长期随访研究证明了其手术成功率惊人的低,而其它研究则揭示了持续性房颤消融的最终成功率其实取决于心房纤维化的程度。

心房纤维化在房颤的维持中扮演了重要的角色,而其在持续性房颤的存续中更是至关重要。然而,关于如何消融纤维化区域的研究却很少。

该研究的贡献

纤维化区域会间接地转变为窦性心律下的异常电位,无论是电压衰减还是电位复杂化,而不同程度的心房纤维化(轻、中、重)则可以通过三维标测描绘出来。

窦性心律下的基质可以反映房颤和房速的发生基础。

环肺静脉隔离后窦性心律下进行基质改良,包含了低电压区的均质化、移型区异常复杂电位的消除和去通道化,其对于持续性房颤病人既是有治疗性的(房颤方面)也是预防性的(房速方面)消融策略

方法

研究对象

2010.3-2012.12期间接受房颤消融手术且非阵发性房颤药物耐受的连续入组病人。非阵发性房颤在此研究中定义为房颤持续7天以上的,包括持续1年以上的长程持续性房颤。符合以下任意条件的病人也排除在外:左心室功能异常(射血分数<50%),存在严重的瓣膜疾病,左心房直径>55mm,左心耳存在血栓,慢性阻塞性肺疾病,甲状腺功能亢进。口服抗凝治疗在手术前和手术期间一直在进行,目标INR2-3之间。所有病人都签署了参与研究方案的书面同意通知,研究方案也得到了医院的人体研究伦理委员会的批准。

电生理研究和消融

病人在禁食、意识清醒且静脉注射芬太尼的情况下进行手术。经过两次房间隔穿刺后,一根可调弯十极环型标测导管(1mm环状电极、3mm电极间距,A-Focus导管系列;IBI品牌,明尼苏达州明尼阿波利斯市的圣犹达公司制)和一根四极开放冷盐水灌注消融导管(IBI品牌,圣犹达公司制)被置入了左心房中进行标测和消融。左心房和肺静脉的三维电解剖几何图形在Ensite-NavX标测系统(圣犹达公司制)中通过环型导管重新构建了出来。

研究组的消融方案

消融参数的设置为最大功率35W、温度43℃和流速17-30mL/min。环肺静脉的隔离以同侧肺静脉的传入与传出双向阻滞为电生理学终点2。所有病人都进行了三尖瓣峡部的消融。环肺静脉隔离和三尖瓣峡部消融后,我们会用≤3次的同步双相直流电(150J200J200J)复律至窦性心律。如果心脏电复律不成功,后续将使用步进式消融方案进行消融。如果房颤转变为了房速,我们会用激动标测和拖带标测以识别房速的机制并寻找最佳位点进行消融。

一旦病人通过电复律恢复了窦性心律,接下来我们就将使用A-Focus导管对左心房进行高密度双极电压标测,以此来识别低电压区和移型区。低电压区(双极电压范围:0.1-0.4mV)和移型区(双极电压范围:0.4-1.3mV)的定义标准是来源于我们以前发表的文章21。在之前的研究中,我们标测了13个病人的正常心房,这些病人接受了左侧旁道的消融但没有任何的心血管风险因素,通过标测我们发现95%的标测点的双极电压都>0.38mV。因此,我们定义低电压区的上限值为0.4mV(图1A,顶部)。窦性心律下的异常电位定义为拥有3个正向或负向明显尖峰的任何多相电位和时相≥50ms的电位,这些特征提示了局部的传导延迟。当我们在分析非阵发性房颤病人的左心房体部在窦性心律下的异常电位的分布时,发现95%的窦性心律下的异常电位都分布在双极电压<1.32mV的区域。照此结果,我们定义移型区为双极电压在0.4-1.3mV的区域以便寻找窦性心律下的异常电位(图1A,底部)。每个病人的左心房都必须采集至少300个分布均匀的标测点。为了筛除贴靠不好的标测点,左心房几何表面标测的内外投射间距都设置为了5mm

窦性心律下进行基质改良的策略在图2中做了展示。低电压区中的所有电位都被消融至了双极电位电压绝对值<0.1mV,这是我们通常定义的电静止状态,电压的测量是依据NavX系统的实时电压标尺(图3)。如果在移型区中发现了窦性心律下的异常电位,则将其消融至电静止状态或消除(图1B,顶部和3B)。额外的短消融线将用来阻断隔离线或解剖传导屏障和低电压区之间的潜在折返传导通路(图3B)。通常情况下,线性消融时会注意避免通过宽于1.5cm和包含>1.3V局部电位的通道。如果既没有低电压区也没有移型区的窦性心律下的异常电位,则不会进行额外的消融(资料补充里的图I)。对于所有的线性消融,都会在NavX系统中进行差异性起搏和激动标测,以验证是否实现了双向传导阻滞图(图1B,底部)。最后在手术结束前,等待至少30分钟后会再次验证环肺静脉是否隔离以及三尖瓣峡部是否双向传导阻滞。

对照组的步进式消融方法

我们用从200810月份到20106月份在我们中心使用步进式消融方式的非阵发性房颤患者数据作为本次临床研究的对照组,他们的年龄和性别均于本次研究的患者数据相匹配。我们采用的步进式消融(13Bordeaux组采取的方案相一致(7)。简单来说:在环肺静脉电隔离后,如果房颤仍然持续在进行了复杂碎裂电位消融后,为了获得术中房颤的终止,若术者觉得有必要,则步进式地在左房顶部、二尖瓣后部,冠状静脉窦顶端以及三尖瓣峡部进行线性消融。如果房颤仍然持续,则使用直流电复律方式使患者转为窦性心律。手术结束之前,在窦性心律下,进行肺静脉隔离和消融线的双向阻滞验证。

术后处理和随访

术后所有患者均服用不少于3个月的口服抗凝药物。随后根据患者的CHADS2评分来确定抗凝方案。抗心律失常药物(AAD)在此之后停用3个月。第一年,所有病人都进行临床随访,在第1/3/6月均进行24小时动态心电图监测并记录。在第12个月的时候进行持续7天的动态心电图监测。第二年,临床随访和24小时动态心电图监测为每6月一次。

   我们研究的主要终点是单次消融后患者不服用抗心律市场药物情况下无房颤/房速发生。根据最近的房颤指南22,剔除在手术后3个月(空白期)发生房颤或者房速的病例。任何有症状或无症状的房速/房颤片段,若持续时间大于30s,则被分类为复发。

评价窦律和房颤/房速的低电压区/移型区之间的关系

为了进一步探明低电压区和房颤/房速持续之间的关系,我们从201410月到20152月募集了15位非阵发性房颤患者进行详细的机制研究。在肺静脉隔离和CFE电位标测后,我们用EnSite NavX系统标测其缓慢电传导区和电折返区域。标测电极直径为15mm,可以覆盖面积1.8cm2。我们同时记录标测电极的单极和双极电位。(低电压设置为0.1mV;宽度为15ms;不应期为35ms;投射半径为5mm,内外投射值均为5mm)。一旦标测到有意义的折返区域或者慢传导区域,随即用给环状电极加阴影的方式来标记。在对左房高密度标测之前,我们采取直流电复律的方式转为窦性心律。针对于左房有基质病变的患者进行程序电刺激,来诱发房速。如果房速被诱发,我们将会使用A-Focus环状肺静脉电极进行激动标测同时利用拖带方法确定其折返机制。

数据分析

连续变量采用mean±SD方法或者中位数(范围)进行统计。两组数据采用双组t-test或者Mann–Whitney test进行对比。当组内样本数<5,采用χ2检验或Fisher精确检验进行分类数据分析。采用单尾方差分析, 克鲁斯卡尔-沃利斯检验, χ2 检验, Fisher精确检验进行了三个亚组的人口学特征及临床表现的总结与对比。无事件生存率使用Kaplan Meier方法计算,并用时序检验进行比较。使用SPSS软件19.0版进行统计分析。

结果

患者特征

研究组的86例和对照组的78例患者在表1列出的基本特征没有显著性的差异(表1)。

短期研究结果

在研究组的所有患者,肺静脉电隔离和三尖瓣峡部消融阻滞后,房颤并未终止(图4A)。79例患者直流电复律转窦后进行了左房基质标测(628±212个左房内膜面标测点)。高密度标测后有30%24/79)患者没有存在低电压区或者不正常电, 位区,所以没有进一步消融。70%患者(55/79)有病变的电位移形区或者低电压区,随即进行了电基质指导下的消融(图4A;表1)。总共消融了71个左房的移形区和低电压区。这些区域在左房分布为33%在前壁,25%在后壁,30%在房顶,10%在间隔,1%在侧壁。值得一提的是,所有的患者左心耳内均未发现低电压区或者移形区。

    7例患者直流电复律后仍然保持房颤节律,则采取了步进式消融策略,但复杂碎裂电位消融、二尖瓣峡部和顶部线消融也未能终止房颤。不过,额外的消融有助于电转复为窦律。这七个病人通过使用意向性分析仍旧放在了研究组。在研究组,全部的平均手术时间在182.3+35.7分钟(左心房不需要基质改良的手术时间是136.8+30.7分钟,左心房需要基质改良的时间手术是186.8+42.0分钟,病人需要步进式消融的手术时间是211.0+41.1分钟)以及平均的影像时间是22.6+9.8分钟(上述三组的时间分别是17.0+7.1分钟,28.0+7.8分钟以及30.8+8.8分钟;表1和表2)。

在历史对照组里,所有的78个病人在环肺静脉隔离术后依然保持房颤状态。在步进式消融过程中,有6个病人(8%)房颤转变为房速,以及另外有8个病人(10%)直接终止转变为窦律。剩下的64个病人需要心脏复律才能转为窦律(图4B)。

并发症

研究组没有发生重大的并发症。86个病人中的2个(2.4%)发生了大腿血肿以及有1个病人(1.1%)在腹股沟区有假性动脉瘤并且给与了保守治疗。在历史对照组,心脏压塞发生1例(1.2%),心包积液发生2例(2.4),大腿血肿发生4例(4.8%)。

随访结果

在中位数为30月(22-60)随访期间,根据意向性分析,研究组中单次手术后不服用抗心律失常药物并且无AT/AF发作的患者占66%57/86),而对照组为37%29/78)。通过Kaplan-Meier分析,随访24个月后估算可能保持窦律的比例分别是69.8%以及51.3%(图5A)。在研究组,86个病人中的26人(30%)房颤复发,3人(3.5%)发生房速,并且此29人中有19人心律失常发生在消融后的第一年。在对照组,78个病人中有25个(32%)再次发生房颤,房速的发生率是30%24/78)。后者是明显的高于研究组的(P=0.0003)。

每对治疗分析表明,如果他们能够在环肺静脉电隔离以及三尖瓣峡部线消融,并且充分基质改良消融策略后,成功电转复至窦性心律,则70%55/79)的病人能够在单次手术后不服用抗心律失常药物并且无AT/AF发作。亚组分析结果表明,病人如果左心房没有基质病变(24/79,没有低电压区,窦律下没有异常电位发现)相较于病人左心房有基质病变的,(55/79,有低电压区以及在窦律下有异常电位发现)略微地提高了成功率。对7个不能电转复为窦性心律的病人中进行步进式消融,总体的成功率只有29%2/7)。通过Kaplan-Meier分析,24个月后的随访,每组预估的维持窦律的可能性分别是79.1%72.7%28.6%(图5B)。

当我们进一步根据病人的房颤持续时间将整个研究人群区分亚组,分为短持续性(<1年),中度持续(1-3年),以及长持续性(>3年),24个月后的随访,每组预估的维持窦律的可能性分别是80.6%75%50%(图5C)。

低电压区/窦律下的异常电位(LVZ/SR-AEs)和房速/房颤(AT/AF)的关系

在另外的机制研究中,67%(10/15)的病人发现以明显的低电压区以及窦律下异常电位为特征的左心房基质存在。

在房颤期间通过环状电极记录所有的低电压区/移型区展现出了缓慢传导特性(覆盖了50%的标测周长)或者是折返活动(覆盖了90%的标测周长)。这些低电压区/移型区的电活动和转子的电生理特性很相似,而这也被认为是维持房颤至关重要的23。三个房速(2个大折返房速,1个微折返房速)在2个病人中诱发出来,这2位患者在左房前壁或是前间隔区域存在窦律下低电压区(图7A)。诱发出的房速标测到的慢传导区对应于在窦律下标测的低电压区/移型区(图7B),并且通过在低电区/移型区内的局部消融使得房速终止。

讨论

在非阵发性房颤患者中,使用一种新型的在环肺静脉电隔离以及三尖瓣峡部消融后联合低电压区及窦律下异常电位指导下的消融策略,在平均随访30+8月后,能够获得在不服用抗心律失常药物的情况下,单次手术后维持66%的病人长期窦性心律。在类似的时间段,单次术后能够维持患者不出现任何一种房性心律失常的成功率明显高于步进式消融的历史对照组(37%),极大地实现了减少房颤术后房速的发生率(3.5%相较于30%)。手术时间、影像时间以及并发症也随之减少。

房速的经验后线性消融以及广泛碎裂电位消融

众所周知,由于单纯的环肺静脉隔离术后的低成功率不足以消除房颤的基质46。而这也就促进采用了步进式或是序贯式消融策略(包括肺静脉隔离,线性消融以及碎裂电位消融),尤其是对于非阵发性房颤的患者。然而,这样的消融策略也增加了术后的房速的发生率并且减少了总体的抗心律失常的成功率10-13。之前的研究已经清晰地表明辅助的线性消融有它的益处所在24。但是实现完全的线性阻滞是非常困难的325。而且,跨越左房的阻滞线获得传导阻滞是困难并难以维持的。在一项研究中,仅有72%的二尖瓣峡部线与44%的顶部线获得了完全的线性阻滞25。并且线性消融后阻滞线的恢复传导容易导致房速的发生11,13,26。因此,针对于非阵发性房颤患者,这些致心律失常作用使得经验性的线性消融成为一种有争议的策略,尤其是仅在房颤律下进行的线性消融,而不在窦率下进行线性阻滞的验证。

碎裂电位(CFE)在之前被认为是房颤发作情况下重要的维持基质5。然而对于碎裂电位的定义具有很高的主观性和多变性。有研究表明,在房颤发作情况下的CFE和窦率下的低电压区(LVZ)的空间关系并不是一一对应的20,27,28。尽管早期的研究表明CFE指导下的房颤消融具有很高的临床成功率,然而后续研究中,发现该研究结果不能被重复。RASTA研究(Randomized Ablation Strategies for the Treatment of Persistent Atrial Fibrillation)表明,CPVI联合CFE消融组与仅进行PVI或仅消融非肺静脉触发灶的消融单次消融组相比,额外进行CFE消融组具有较高的房颤和房速复发率8。与之对应的,STAR AF 研究中发现,额外的CFE消融并不具有优势14。我们先前的研究发现在左房进行CFE消融可能会产生缓慢传导区,而缓慢传导可能会导致术后的房速发作11-13。因此,尽管CPVI后进行经验性的线性消融以及额外的CFE消融可能可以使房颤终止或者可以成功的电复转窦率,但是这种额外消融获得的短期的获益在可能导致长期的致心律失常的负面作用下被减弱。

房颤下的组织学基质与异常的电生理学基质之间的联系

心房纤维化是房颤患者的重要的病理学基础29。而通过延迟增强核磁共振成像等影像技术可以检测心房纤维化的程度18,19  电生理学中,心房的纤维化会导致电位振幅变低30,碎裂电位的产生以及局部传导的不均一性。这些特点可能会导致传导阻滞,心房内的折返以及房颤发作20,31,32。这些异常的电生理学特性可以在窦率下的电压标测中被鉴别33,我们先前在房颤患者上的研究已得到证实21,该研究中所定义的一个区间值,低电压区(LVZ,0.1-0.4mV)以及移型区(TZ,0.4-1.3mV),这两个区域在对识别窦率下的基质具有高度敏感性和特异性。值得注意的是,95%窦率下的基质均分布在低电压区以及以及移型区中。通过以上研究发现,我们作出如下假设:在药物难以治疗的非阵发性房颤患者进行消融手术时,常规进行环肺静脉电隔离术(CPVI)以及三尖瓣峡部线(CTI)后,在窦率下均质化低电压区,并改良窦率下的异常电位区域可以直接针对于潜在的致心律失常性区域或是维持房颤或房速的严重纤维化区域。值得注意的是,人体中组织学的纤维化区域和含有复杂电位低电压区域之间是否有直接关系尚无研究报道。尽管如此,现在有不少研究已将消融心房纤维化区域作为房颤治疗的策略之一34,35

肺静脉隔离和窦律下的重组以及低电压区的均质化改良

在这个单中心研究中,平均30个月的随访表明:有意向处理组(66%)和基质改良组(70%)的总的单次成功率明显高于对照组(37%)。同时,消融后房速的发生率也明显较低。这类窦律下基质改良组的较低的房颤术后房速发生率(3.5%)进一步提高了我们总的研究项目成功率。因此可以推断,肺静脉电隔离术后的窦律下的基质改良不仅可以抑制房颤的发生,也可以减少其他心率失常疾病。低电压区的均质化、窦律下的异常电位和去潜在通道的消融都是消融策略类似于过去几十年的室性心动过速的消融。36 Rolf et al34团队的一篇相似研究也得出了不错的结果。他们在肺静脉隔离之后针对<0.5mV的低电压区也进行了处理。有一个非随机对照结果发现:具有低电压区的房颤患者在进行了低电压区的改良之后,70%的患者在12个月内既没有房颤也没有房速;相对而言,具有低电压区的房颤患者未进行低电压区的改良则只有27%

而我们的处理存在方法学上的差异。考虑心房纤维化的多元性,除了低电压区(0.1-0.4 mV)外,局部缓慢传导的电位(0.4-1.3 mV)也意味着需要消融,让房颤的基质得到充分的改良。

可以肯定的是经历房颤消融的患者的左心房基质的组成都各不相同。事实上,大约30%的患者拥有健康的心房。这部分患者只需要进行肺静脉电隔离和三尖瓣峡部的消融(单次手术的不使用抗心律失常药物的成功率在79.2%),而且大量的经验性消融需要被避免以保存左心房的收缩和最小化医源性房速风险的发生。针对大多数的持续性房颤患者,进行肺静脉电隔离和三尖瓣峡部的消融之后,低电压区的均质化和窦律下异常电位的清除都需要选择性并个体化的进一步基质改良。这些结果都已发表在STAR AFII研究中。文中提到单纯肺静脉隔离的许多非阵发性房颤患者短期随访都获得了不错的临床成果。额外的线性消融和散在的复杂碎裂电位消融都具有致心律失常性,并不能产生令人满意的作用。而我们改良的策略的成功率主要归功于以下几个方面。首先,定义窦律下的异常心房基质都是非常客观的和可复制的。正如我们机制讨论中谈到的:低电压区都具有维持局部折返的激活作用或者产生缓慢传导区,这是持续性房性心动过速的关键靶点。这些低电压区可以很容易的被定为和消融,以获得最好的效益风险比。如同所展示的那样,这种保守治疗是为了减少心律失常的发生而不是妥协于房颤的复发。其次,三尖瓣峡部的消融可以极大地降低患者由于典型房扑而回来再次消融的风险,同时也提高了单次手术的成功率。再者,三尖瓣峡部的消融和左房的基质标测大约耗时不到1小时,这段时间可以保证更长久的肺静脉电隔离。最后,房颤的终止是一个过度积极的消融终点判定。38尽管患者的房颤能被终止确实更好,但是,房颤终止可能是因为患者的心房具有更多的正常基质而非直接的消融效应。

研究的局限性

这项非随机对照研究是有大量样本量的单中心完成的。一项正在进行中的前瞻性的随机临床研究(STABLE-SR,临床试验政府编号:NCT01761188)将会进一步的证实该结果。尽管不同年龄段的术者在作为对照组的步进式消融的时候会产生选择性的偏差,但是我们机构的每一位手术医生之前都单独做过300例以上的房颤消融手术。而且,各组之间的随访周期都是一致的。所有的患者都会经验性地进行三尖瓣峡部的消融,虽然他们通常并没有心电图提示有三尖瓣峡部依赖的房扑。有证据表明大约5%9%的房颤患者同时含有三尖瓣峡部依赖的房扑。39因此,为了避免房颤术后典型房扑的发生和减少再次手术的需要,三尖瓣峡部的线性消融和双向传导阻滞被作为指导消融的终点显得很有必要,虽然有违当前的国际指导方针。高密度标测和基质改良仅限于左心房。右心房和冠状窦可能在房颤的维持中起重要的作用,但不作为检测消融策略的靶点。39这些位置应该在将来的研究中考虑为额外的消融去评估它们提高单次手术的成功率。所有有低电压区和窦律下的异常电位的患者都要进行心房的基质改良,因此,在肺静脉电隔离和三尖瓣峡部的线性消融之上的相加效应都不被评估。其中可以转窦的患者的比例可能只占很少一部分。在随访过程中运用24小时动态心电图记录可以很好的评估两组之间的成功率。不过,虽然两组之间的随访方法和频率都是一致的,但是观察的差异还是明显存在的。最后要说的是,这项研究中标测点的投射距离设置为5 mm可能不足以排除不充分的心内膜面的接触。但是,很多兴趣位置的点都采集到了。这在一定程度上避免了潜在的不良贴靠的问题。当然,所有作为消融靶点的低电压区都会用消融大头来分析电图作进一步的核实。

结论

非阵发性的房颤除了做肺静脉隔离和三尖瓣峡部的消融外还需要做电生理基质指导下的左房改良,这与广泛的经验性的步进式消融方法相比将明显地提高单次手术的成功率(单次手术后不再发作房速/房颤而非所有的心律失常)。这种高度个体化的消融策略避免了过度的心房消融,最小化了房颤术后房速的发生风险,也降低了手术的时间和并发症。

资金来源

这项研究由南京医科大学第一附属医院创新研究小组的发展项目赞助(No. IRT-004)。

附录

无。

参考文献

1 示例中显示了对左房大片的低电压区(LVZ)和窦律下非正常电位(SR-AEs)移形区(TZ)进行针对性消融 A图上半部分:显示窦律下高密度标测后的低电压移形区(电压设置0.1-0.4mV)A图下:(电压设置0.14-1.3mV)下的移形区。针对性的消融方案以消融点的方式呈现在B图上半部分。B图下半部显示:根据颜色代表的激动顺序可以证明前壁线已经阻断

2 肺静脉大环隔离后的基质消融原理示意图。深灰色区域代表了低电压区(LVZ)浅灰色代表了电位移形区(TZ)。低电压区域采取了均质化消融,移形区采取了消灭复杂电位的方式进行处理。阻滞了低电压区域的通道和移形区的消融对于预防其发生房性心动过速是很有必要的。图底部:非正常电位的消融后的消失。ABLd表示消融导管远端;ABLp表示消融导管近端。

3 窦律下的低电压区(LVZ)和带有异常电位的移形区(SR-AEs)以及相应的消融靶点。图A LVZ的均质化消融;图B 消除SR-AEs,并进行线性消融。

1研究组和历史对照组之间的临床、消融和结果特征比较

 

AF:房颤;CTI:三尖瓣峡部;LA:左心房;LVEF:左心室射血分数;PeAF:持续性房颤;SHD:结构性心脏疾病。*:中位数(范围),与Mann-Whitney检验相比较。

2 亚组分析研究组的基线特性以及手术结果

LA:左心房;LVEF:左心室射血分数;SHD:结构性心脏病。*表示中位数(范围)。

4 两组的手术流程图。A,研究组,B,历史对照组。AT:房速。

5  单次消融后的心律失常Kaplan–Meier生存分析曲线,图A为研究组和对照组的比较(P=0.011)。随后的研究将基于左房是否存在基质(图BP=0.0089)以及房颤持续时间(图CP=0.086)。ATa:房速,CV:电复律。

6 房颤下的碎裂电位以及窦率下的低电压区(LVZ)空间分布。A,低电压区:窦率下标测(电压设定:0.1-0.4mV)。B,复杂碎裂电位标测:肺静脉隔离后房颤发作下标测。C,环状标测电极同时显示出的双极电图以及单级电图,提示环状电极上的电位几乎覆盖整个周长。

7 窦律下的低电压区(LVZ)和引起房速的缓慢传导区之间的联系。图A 窦律下的LVZ()和窦律下带有异常电位的移形区(下)(SR-AEs)。图B() 第一种AT的高密度激动标测显示是微折返。窦律下LVZ中有片电位占据了很长的周期被定义为靶点的位置。图B() 该患者又被诱发出二尖瓣房扑。如图所示碎裂电位的缓慢传导位置正好与LVZ的位置重叠。

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作者简介
陈明龙
单位:江苏省人民医院(南京医科大学第一附属医院、南京医科大学附属医院)
简介:  陈明龙,教授,主任医师,医学博士,博士生导师。现任南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)心脏
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