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关注女性心肌梗死—差异和警醒
作者:陈韵岱[1] 周珊珊[2] 
单位:中国人民解放军总医院(301医院)[1] 中国人民解放军第301医院[2]  
文章号:W116290  
2016/12/2 17:10:04    
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心脏病长期以来都被认为是“男性疾病”,但实际上每年死于心脏病的女性患者已远远超过男性。在美国,2012年美国心脏学会(AHA)《美国心脏疾病和卒中统计数据》显示,心血管疾病是女性的头号死因,女性心肌梗死病死率高达37%,而男性则只有17%。而女性心脏病死亡率占女性总死亡率的53%。在中国,心血管疾病占女性死亡原因的43.8%,是恶性肿瘤的2倍、乳腺癌的10倍。2015年中国心血管调查报告显示,我国城市女性心梗患者死亡率正逐年增高。

心脏病长期以来都被认为是男性疾病,但实际上每年死于心脏病的女性患者已远远超过男性。在美国,2012年美国心脏学会(AHA)《美国心脏疾病和卒中统计数据》显示,心血管疾病是女性的头号死因,女性心肌梗死病死率高达37%,而男性则只有17%。而女性心脏病死亡率占女性总死亡率的53%。在中国,心血管疾病占女性死亡原因的43.8%,是恶性肿瘤的2倍、乳腺癌的10倍。2015年中国心血管调查报告显示,我国城市女性心梗患者死亡率正逐年增高。China PEACE研究显示,女性患者比例从2001年至2011年一直维持在30%,中国STEMI女性患者合并危险因素高于男性;接受治疗的医疗质量较男性差、死亡率更高;在这十年间,女性治疗状况也未得到改善。从这十年的数据分析可以看出,女性平均年龄为71岁,而男性平均年龄为63岁;女性患者一旦发生心梗,合并危险因素可能性较男性高;女性患者就诊时间也相对比男性晚。此外,女性患者接受规范治疗的比例低于男性:再灌注治疗比例为44.2 vs. 57.5%、早期阿司匹林治疗比例为85.9 vs. 88.8%、氯吡格雷治疗比例为52.5 vs. 56.9%。而在不同年龄阶段短期死亡风险的性别差异研究中发现,女性院内死亡风险高于男性(17.2 vs. 9.1%);女性患者的特点、治疗和死亡率在十年间未得到改善。

尽管随着对女性冠心病关注度的增高以及循证医学证据指导治疗,已使女性冠心病患者死亡率明显下降,但心血管疾病仍是女性死亡的首要病因,国内外心血管病学专家重视并关注女性心脏疾病的防治。2016AHA发表了第一份关于女性心肌梗死的声明,对女性急性心肌梗死临床表现、病理生理学机制、治疗和预后的现有研究数据进行综述,为临床诊断和治疗提供重要指导。

年龄

年龄因素是急性心肌梗死性别差异的首要体现,相较于男性,女性早发冠心病的患者数量少,年轻女性ACS患者较罕见,但年轻女性AMI死亡率显著高于男性。证据显示,在45-54岁人群中,女性冠心病患者的发病率和死亡率有所增加。女性首次发生AMI的平均年龄(71.8岁)大于男性(65岁)。虽然雌激素的保护作用已得到证明,但是在绝经后妇女采用激素替代疗法仍未观察到阳性结果,目前仍不推荐绝经后妇女采用激素替代疗法进行心血管疾病的一级或二级预防。但是激素治疗在年轻女性中的作用尚不明确,需要进一步研究。

病理生理学机制

男性与女性急性心肌梗死的病理生理学差异与冠心病的病理生理学性别差异有关,是多种机制导致的结果。不同性别心肌梗死患者的病理生理学机制在斑块特征(破裂和侵蚀),冠状动脉痉挛和自发性冠状动脉夹层等机制上可能存在差异。

斑块破裂是导致男性致命性AMI的主要原因(76%),但只有55%的女性致命性AMI是由于斑块破裂导致。尸检研究显示,与男性相比,女性心梗死亡患者中斑块侵蚀更为常见,特别是在年轻的女性中。冠脉痉挛与自发性冠脉夹层是较少见的AMI原因,目前冠脉痉挛导致AMI是否存在性别差异尚缺乏研究证据。但自发性冠脉夹层在女性中发生高于男性,在小于50岁女性ACSAMI患者中10.8%的患者存在自发性冠脉夹层。

心血管危险因素

    传统的冠脉疾病危险因素包括:高血脂、高血压和糖尿病,而在女性冠心病进程中还有扮演更重要角色的其他因素存在。①女性糖尿病患者罹患冠心病的概率显著高于男性;②代谢综合征可导致腹部脂肪堆积、高血压、高血糖及高血脂,尤其对女性患者产生显著影响;③心理压力和抑郁对女性冠心病的治疗影响更大,抑郁会给日常生活带来困难,并逐渐改变患者的正常生活方式;④与男性相比,吸烟对女性冠脉疾病的影响更大;⑤与男性相比,女性更缺乏规律的日常锻炼,这是女性心脏病发病的主要因素之一;⑥女性绝经后雌激素水平下降是导致微循环障碍性心脏病的主要危险因素;⑦高血压等妊娠并发症或孕期糖尿病都是导致产后母亲或后代子女高血压或糖尿病的远期危险因素。

临床症状

    虽然大多数AMI患者存在典型的胸痛但是相比男性,女性AMI患者更多表现为不典型的胸痛以及呼吸困难、乏力和消化不良等症状。临床症状的性别差异是

导致女性AMI患者误诊、延迟血运重建以及死亡率高的原因之一。

目前,女性冠心病的防治措施尚不到位,其原因是当前冠心病防治指南多以男性为主,在用药剂量以及时程等诸多方面没有充分的考虑到男女差异;缺乏以女性为主的大规模研究,女性冠心病患者的循证依据欠缺,未来应进一步缩小性别差异的治疗差异,应当不断健全对女性冠心病患者的管理,尽可能改善女性冠心病患者的治疗效果和生活质量。

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作者简介
陈韵岱
单位:中国人民解放军总医院(301医院)
简介:  内科临床部心血管内科,主任医师、教授、博士生导师。全军心血管内科专业委员会主任委员、中华医学会心
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