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韩雅玲专访:中国急性心梗治疗的现状与展望
作者:365编辑[1] 
单位:365医学网[1]  
文章号:W116291  
2016/12/2 17:13:09    
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  365医学网:韩院士,您好,感谢您接受365的采访。目前我国急诊PCI数量相较国外仍较低,但近年来已积极推行和规范化相关策略,中国急性心梗治疗取得了一定的进展。能否请您简单介绍一下,中国急性心梗治疗的现状与展望?   韩雅玲院士:20世纪80年代以来,随着冠脉造影的应用和广泛开展以及血管镜技术的使用,使人们逐渐明确冠状动脉内血栓形成是导致急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)的原因。进而形成了尽早开通梗死相关动脉、恢复有效的心肌血流再灌注的治疗原则。

  365医学网:韩院士,您好,感谢您接受365的采访。目前我国急诊PCI数量相较国外仍较低,但近年来已积极推行和规范化相关策略,中国急性心梗治疗取得了一定的进展。能否请您简单介绍一下,中国急性心梗治疗的现状与展望? 365医学网 转载请注明

  韩雅玲院士:20世纪80年代以来,随着冠脉造影的应用和广泛开展以及血管镜技术的使用,使人们逐渐明确冠状动脉内血栓形成是导致急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)的原因。进而形成了尽早开通梗死相关动脉、恢复有效的心肌血流再灌注的治疗原则。由此,STEMI的治疗进入了以再灌注为主要治疗目标的时期。 365医学网 转载请注明
  目前,我国STEMI再灌注治疗时间窗延迟主要体现在以下四个方面:(1)患者对病情判定能力或就医意识不够强;(2)院前急救系统和转运体系不够完善;(3)医院内部STEMI治疗的临床路径不够规范;(4)社会救助机制不够健全。但是可喜的是,随着医学常识的科普宣传、政府层面宏观政策的支持、行业学会/协会的推动以及相关指南的制定和推广,安全性更高的新型溶栓药物的研发和应用,急诊PCI技术的日臻成熟,以及溶栓与急诊PCI的合理结合,我国急性心梗的总体住院死亡率呈逐渐下降趋势。 365医学网 转载请注明
  关于我国STEMI救治的未来发展方向,首先,再灌注比例及救治水平将会进一步提升,急诊PCI将会逐渐推广到有条件的二级医院或县医院,实现基层医院尽早开展溶栓、120 系统协助转运、大医院开展溶栓后介入的协作网络。其次,STEMI防治的最终目的是降低发病率和死亡率,血管再通治疗虽是心梗防治医疗链条上的一个重要组成部分,但做好预防和康复是减少心梗病人发病及不良后果的根本。因此,推动全社会重视心脏康复和二级预防观念,并从专业和社会层面强化初级预防,建立“防-治-康”全链条,是从源头上减轻急性心梗对人们健康损害的关键。第三,急诊PCI围手术期抗凝治疗策略也将得到不断的优化,比伐芦定的抗凝效果和安全性值得肯定,新型P2Y12受体拮抗剂与比伐芦定联合应用的作用需进一步探索。最后,干细胞移植作为一种新疗法正日益受到关注,但目前干细胞治疗能否诱导分化为心肌或心肌样细胞,达到理想的治疗效果尚无定论。急诊PCI后何时、何条件下进行何种细胞移植治疗能够获得最大的临床获益有待确认。尽管心肌干细胞治疗还有很长的路要走,但积极而慎重的探索终将有希望找到出路。 365医学网 转载请注明
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  365医学网:减少ACS血栓事件的发生需要安全有效的抗凝药物的辅助,而如何选择PCI围术期抗凝药物成为重要的热点研究内容,请您谈一下目前国内外抗凝临床研究开展情况?对于血栓抗凝的全面管理您有哪些建议? 365医学网 转载请注明

  韩雅玲院士:在目前ACS围PCI手术期的基础抗栓治疗中,联合使用阿司匹林及P2Y12受体拮抗剂的抗血小板治疗已经达成共识。在此基础上,PCI围术期选用何种抗凝药物可以更好地减少ACS血栓事件,同时降低患者出血风险、改善患者预后,成为重要的热点研究内容。近年来,比伐芦定在ACS患者PCI围手术期的应用成为国际上心血管学界的热点问题,掀起了急诊PCI抗凝方案合理选择的大讨论,从ACUITY、HORIZONS-AMI,到EUROMAX等多中心随机对照研究,均发现在缺血和出血结局的主要复合终点上,比伐芦定优于或不劣于肝素。但是2014年英国利物浦心胸医院发布的单中心HEAT-PPCI研究却发现,比伐芦定组患者出血并不减少,肝素组心梗复发和支架内血栓发生率更低。此后,比伐芦定成为PCI抗凝之争的焦点。2015年中国82家研究中心合作完成的BRIGHT研究在JAMA杂志正式发表,进而引来众多关注。BRIGHT研究旨在为国产比伐芦定在急性心肌梗死中国人群中的抗凝疗效和安全性奠定证据,研究结果发现,与肝素或肝素联合替罗非班相比,PCI术后持续静滴3-4 h高剂量比伐芦定减少了出血事件,对缺血事件无影响,还克服了既往研究中支架内血栓增加的弊端。 365医学网 转载请注明
  发表于2016年6月JACC INT的一篇荟萃分析,针对发表于HORIZONS-AMI、EUROMAX、BRIGHT、HEAT-PPCI及MATRIX 5项研究中16294例接受急诊PCI患者的数据,比较分析了PCI围术期应用普通肝素以及三种不同治疗方案比伐芦定(仅PCI术中使用、PCI后持续高剂量使用或PCI后持续低剂量使用)的有效性和安全性。结果显示,与普通肝素相比,PCI后持续高剂量应用3h比伐芦定可降低急性支架内血栓增高风险,而PCI后不使用或持续低剂量应用比伐芦定却可导致急性支架内血栓增高。同时,比伐芦定与普通肝素相比,主要出血风险降低47%,即使采用PCI后持续3h高剂量应用比伐芦定的抗凝方案,减少出血的作用依然存在。作者特别指出,BRIGHT研究者们所提出的PCI后持续应用3h高剂量比伐芦定的抗栓方案,完全规避了PCI术后急性支架血栓增高的风险。 365医学网 转载请注明
  ACS介入治疗围术期抗凝治疗全面管理的核心应该是在遵循指南的前提下,充分权衡患者的获益和风险。需在充分抗血小板治疗基础上进行,还应考虑患者的冠状动脉病变情况、血栓风险、出血风险,以及选择的治疗策略、术中并发症情况和前期用药情况等。理想的PCI围术期抗凝治疗应当是:既能够有效预防动脉粥样硬化性血栓以最大程度地降低缺血事件的风险,又能够有效预防PCI器械相关的接触性血栓形成,从而保证PCI过程的顺利进行,同时还要减少出血并发症,以保证患者安全。因此,有效的药物、有效的剂量,加上有效的疗程,三者都很重要,只有三者合一才能形成一种真正有效的治疗方案,缺一不可。 365医学网 转载请注明
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  365医学网:指南共识的出台为广大基层临床医生在临床诊治方面提供了重要参考依据,对循证医学发展更具有历史纪念意义。那么,2016年在您的牵头带领下,开展并达成了哪些方面的指南与共识?请您简单介绍一下,这些指南对临床指导有哪些远期应用价值? 365医学网 转载请注明

  韩雅玲院士:作为CSC候任主任委员,我受主任委员葛均波院士委托,在学会负责分管安排心血管诊疗指南和共识的制定和修订工作。2016年共有15项指南、共识或专家建议申请获得了CSC常委会立项,内容涉及冠心病、心肌病、心衰、高血压等多种心血管疾病的诊断、治疗及预防,相信这些指南共识的发布对规范医疗服务管理、提高服务质量和诊疗水平、减少医疗相关并发症和药物不良反应、控制医疗费用等方面具有积极作用和重要意义,也希望它们成为日常临床实践的遵循和质量管理工作的重要组成部分。 365医学网 转载请注明
  2016年,我作为牵头人,在许多同道的帮助下,完成3部指南和共识撰写和发表。 365医学网 转载请注明
  1. 《替格瑞洛临床应用中国专家共识》:由中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会发起,联合中华医学会心血管病分会介入学组和中华心血管病杂志编辑部,组织国内68名专家共同编写,发表于2016年第2期《中华心血管病杂志》。替格瑞洛是一种新型强效P2Y12受体拮抗剂,于2012年11月在中国获批,但在中国心血管临床实践中,相当多的医师感觉使用经验相对不足。《共识》的颁布希望能够帮助我国广大临床工作者合理、规范地使用替格瑞洛,保证患者的最大获益和最低风险。 365医学网 转载请注明
  2. 《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2016》:由中华医学会心血管病分会介入学组、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会和中华心血管病杂志编辑部专家组联合发起,组织国内113名专家共同编写,发表于2016年第5期《中华心血管病杂志》。该《指南》根据最新国内外临床研究结果,特别注重来自中国人群的大型随机临床试验结果,参照最新欧美相关指南,比较充分地结合了我国的国情及PCI临床实践。内容涵盖了建立质量控制体系及危险评分系统,稳定性冠心病、非ST段抬高型ACS和STEMI患者血运重建策略选择,PCI术中操作、PCI主要并发症防治措施、PCI围术期抗栓治疗、其他围术期药物治疗及术后管理(侧重康复和二级预防)六大方面的内容,为广大临床医师提供一个可执行、易应用的诊疗策略。 365医学网 转载请注明
  3. 《急性冠脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识》是由中国医师协会心血管内科医师分会及其血栓防治专业委员会联合中华医学会消化内镜学分会及北京神经内科学会等学术团体,组织心血管内科、消化内科、神经内科、神经外科、呼吸科、泌尿科、血液科、腹部外科、血管外科、妇产科、眼科、耳鼻喉科等10余个学科知名专家共同讨论制定而成,发表于2016年第10期《中华内科杂志》。ACS的抗栓治疗当前面临着合并出血等不良事件的风险,同时因涉及多学科且缺乏明确指南或共识,从而使临床医生面临艰难抉择的困境。此《共识》希望通过多学科联手协作,制定针对此类患者的最佳处理策略,以指导临床实践,使ACS接受抗栓治疗的患者减少风险、最大获益。 365医学网 转载请注明
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  365医学网:据悉,今年2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南的出台,对近年PCI治疗领域的热点和焦点问题进行了全面的梳理总结并给出了具体指导建议。请您简单介绍一下,相对于以往PCI指南,该版指南有哪些更新需要临床医生特殊关注? 365医学网 转载请注明

  韩雅玲院士:《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》是在2009和2012年中国PCI指南的基础上,根据最新临床研究成果、特别是结合近年中国人群的大型随机临床试验结果,参考最新ACC/AHA及ESC等权威国际学术组织发布的相关指南,并结合我国国情及临床实践,对PCI治疗领域的热点和焦点问题进行了全面讨论,并达成一致观点的基础上编写而成的。相较于以往PCI指南,该版指南有以下几点重要更新需要临床医师关注: 365医学网 转载请注明
  1. 强调建立中国特色质量控制体系。 365医学网 转载请注明
  2. 提出在临床实践中应用最新的EuroSCORE II和SYNTAX II危险评分系统,并提高了上版指南中对SYNTAX危险评分系统的推荐等级(对于PCI的推荐:从IIaB提高到IB;对于CABG的推荐:从IIIB提高到IB),对血运重建患者的预后做出预判,以此作为血运重建决策的基础。 365医学网 转载请注明
  3. 血运重建策略选择: 365医学网 转载请注明
  ①稳定性冠心病:对强化药物治疗下仍有缺血症状且存在较大范围心肌缺血证据、预判PCI治疗潜在获益大于风险、且病变特征适合PCI的患者,可以冠状动脉病变直径狭窄程度作为干预的决策依据,病变直径狭窄>90%时可直接干预;50%~90%时,建议仅对有相应缺血证据、或血流储备分数(FFR)<0.8的病变进行干预。 365医学网 转载请注明
  ②NSTE-ACS:推荐应用高敏肌钙蛋白检测作为早期诊断工具之一,并根据患者的GRACE评分判定的危险程度分级来确定治疗策略;根据ESC 2015年NSTE-ACS最新指南及中国临床实践,在国内首次提出6种极高危患者(血流动力学不稳定或心源性休克、顽固性心绞痛、危及生命的心律失常或心脏停搏、机械性并发症、急性心衰伴难治性心绞痛和ST段改变、再发 ST-T动态演变)在入院后2h内进行紧急冠脉造影(IC)以决定血运重建策略。 365医学网 转载请注明
  ③STEMI:强调减少时间延误是实施STEMI再灌注治疗的关键,应尽量缩短FMC至PCI和FMC到医院转出的时间。根据ACC/AHA 2015年9月STEMI指南更新及中国临床实践,在国内首次提出血液动力学稳定、合并多支病变的STEMI患者,可择期或同期完成非梗死相关动脉的PCI。 365医学网 转载请注明
  4. PCI术中操作及主要并发症的防治措施:针对血管内超声(IVUS)、FFR、光学相干断层成像(OCT)、支架选择、药物洗脱球囊、血栓抽吸装置、冠状动脉斑块旋磨术、主动脉内球囊反搏术及左心室辅助装置等术中辅助诊断及治疗技术给出了具体推荐。针对急性冠状动脉闭塞、无复流、冠状动脉穿孔、支架血栓形成、支架脱载、出血、血管并发症及对比剂导致的急性肾损伤等PCI术中8种主要并发症,根据当前中国PCI临床实践、最新国内外文献及指南,建议了相应的防治原则和具体措施。 365医学网 转载请注明
  5. PCI围术期抗栓治疗:对抗血小板药物(阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛和替罗非班)和抗凝药物(普通肝素、依诺肝素、比伐芦定和磺达肝葵钠)在稳定性冠心病、NSTE-ACS和STEMI患者PCI围术期的应用分别给出了详细推荐。ACS患者强调优选替格瑞洛,并提高了心肌梗死患者围术期应用比伐芦定的推荐等级,提出急诊PCI后延长高剂量注射比伐芦定的新方法。针对临床治疗困难的高血栓或高出血风险的特殊人群(糖尿病、慢性肾脏疾病、复杂冠状动脉病变、拟接受非心脏外科手术、CYP2C19慢代谢型及高残余血小板反应性者、正在口服抗凝药物等)提出了具体的抗栓治疗建议。 365医学网 转载请注明
  6. 其他围术期药物治疗及术后管理:强调PCI术后长期坚持控制危险因素、进行康复及药物治疗等二级预防措施对于改善其预后的重要性。分别针对康复治疗、调脂治疗、冠心病合并高血压、糖尿病、心力衰竭以及ACS患者的长期管理给出了具体推荐。强调了PCI术后随访的重要性,并在随访时间和内容等方面给出了相应的建议,如对某些特定患者(从事危险职业、猝死复苏、未完全血运重建、PCI过程复杂、合并糖尿病等)建议早期复查冠脉造影或CTA(IIa,C)等。 365医学网 转载请注明

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作者简介
韩雅玲
单位:沈阳军区总医院
简介:  中国工程院院士,著名心血管病专家。专业技术一级,主任医师、教授,医学博士,博士生导师,1994年
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