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冠状动脉搭桥围手术期中医辨证规律的探讨
作者:江巍[1] 林宇[1] 吴焕林[1] 胡佳心[1] 陈秋雄[1] 林冬群[1] 陈晓伟[1] 阮新民[1] 黄春林[1] 邓铁涛[2] 
单位:广东省中医院[1] 广州中医药大学第一附属医院[2]  
文章号:W116307  
2016/12/3 18:17:20    
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冠状动脉搭桥手术(coronary artery bypass grafting, CABG)作为冠心病一种有效的、确切的治疗措施而被广泛应用,较好地改善了严重冠状动脉病变患者的预后。然而,目前对CABG围手术期中医辨证规律尚无系统认识。我院于1998年开展CABG至今,已手术近200例。在临床实践中,应用中医理论,并在邓铁涛教授的指导下,对CABG围手术期中医辨证规律进行了初步探讨,现报告如下。

冠状动脉搭桥手术(coronary artery bypass grafting, CABG)作为冠心病一种有效的、确切的治疗措施而被广泛应用,较好地改善了严重冠状动脉病变患者的预后。然而,目前对CABG围手术期中医辨证规律尚无系统认识。我院于1998年开展CABG至今,已手术近200例。在临床实践中,应用中医理论,并在邓铁涛教授的指导下,对CABG围手术期中医辨证规律进行了初步探讨,现报告如下。

临床资料

1  病例入选  选择200110-20043月期间需行CA BG治疗患者;所有病例均符合世界卫生组织(WHO)1987年制订的缺血性心脏病(冠状动脉性心脏病)诊断标准[1],经冠状动脉造影,参考美国心脏病学学会/美国心脏学会(ACC/AHA)冠状动脉搭桥指南(1999)[2]。排除:1)预期寿命低于6个月者;(2)精神病患者;(3)妊娠或哺乳期妇女;(4)参加其他试验者;(5)不能配合研究者,资料不全等影响判定者。

2  一般资料  161例患者,男127例,女34例;年龄3983岁,平均(64.378.62)岁;左主干病变者39例;单支病变8例,双支病变26例,三支病变127例;心功能:I4例,II73例,III61例,IV23例;合并症:高血压病93例,糖尿病34例,高脂血症35例,心肌梗死66例;既往行冠脉介入术患者15例。161例患者共搭桥521条,其中动脉桥158条,静脉桥363条,同次搭桥06条,平均((3. 23±1.15)条;体外循环下搭桥89例;合并室壁瘤切除手术9例,合并心肌激光打孔手术7例,合并瓣膜手术10例,合并其他手术3例。

方 法

1  手术方法  (1)体外循环下搭桥手术:建立体外循环,在主动脉根部顺灌混合血停搏液,至心脏完全停跳。显露所需搭桥血管,再将内乳动脉吻合于左冠状动脉前降支上,旁路血管近端端侧吻合于升主动脉前侧壁。开放主动脉阻断钳,稳定后逐步脱机拔管。C2)非体外循环下搭桥手术:吊线吊起心包,使用CTX心脏稳定器或Medtronic:心脏稳定器系统相对固定冠脉吻合部位。以Prolene线将旁路血管与冠脉作端侧吻合,升主动脉前壁以侧壁钳钳夹,将旁路血管近端以Prolene线端侧吻合于主动脉前侧壁。常规安装起搏器导线及心包纵隔引流管。

161例患者术后死亡5例,发生低心排综合征16例,应用主动脉球囊反搏(IA BP)辅助7例,二次开胸止血6例,发生肺部并发症28例,发生急性肾功能衰竭11例。

2  研究方法  研究开始前,对所有参加研究的人员进行培训。分别于术前(患者入院时)以及手术后2周时,由心脏科主治或主治以上医师对患者进行询问、体检,根据中医辨证标准进行中医辨证,记录辨证结果。中医辨证标准参考《中药新药治疗冠心病心绞痛的临床研究指导原则》[3],结合邓铁涛教授经验分为4:(1>痰浊闭塞证:心前区痞痛、胸痛彻背、如物塞之,舌体肥胖有齿痕,舌质淡,苔白腻,脉弦滑或沉濡而滑。(2)气滞血瘀证:心前区刺痛,气促,口唇爪甲紫暗,舌质紫暗或有瘀斑,苔少或淡灰而腻,脉多沉涩,或结、促、代,或有雀啄之象。(3)阴血虚证:心前区烦闷而痛,头晕,舌深红,少苔或无苔,脉细数或促、代。(4)阳气虚证:心前区闷痛,动则尤甚,畏寒肢冷,舌淡胖,苔白,脉沉细而迟或结代。

3  统计学方法  采用SPSS 11. 0统计软件包建立数据库并进行分析。计数资料组间比较采用卡方检验(或精确概率法);等级资料组间比较采用秩和检验。基线资料比较a=0. 1,组间比较a=0.05

结  果

患者手术前后中医证型分布情况  见表1CABG术前患者以气滞血瘀证最多见,其次为痰浊闭塞证,阴血虚证及阳气虚证比例相当。术后则以痰浊闭塞证最多见;而气滞血瘀证较术前减少;阳气虚证的比例较术前提高。CABG手术前后中医证型分布,除阴血虚证手术前后差异无显著性外;其他3型手术前后比较差异均有显著性(P<0.05P<0.01)

讨 论

根据冠心病的证候特点,可归属于中医学“胸痹”、“心痛”、“厥心痛”等病证的范畴。关于冠心病的病因病机普遍认为冠心病是在心气、心阳、心血、心阴不足或肾、肝、脾失调的基础上,兼有痰浊、血瘀、气滞、寒凝等病变,产生“不通则痛”和“不荣则痛”的表现,属本虚标实之病[4-7]。现代辨证分型主要以胸阳不振、气虚血瘀、寒凝心脉、痰浊阻络、气阴两虚、肝气郁滞(气滞心胸)等证型为主。

CABG术后的证型变化则暂无系统的报道。本研究以国家中医药管理局医政司胸痹急症协作组《胸痹心厥(冠心病心肌梗死)急症诊疗规范》为基础,结合邓铁涛教授经验,将冠脉搭桥围手术期中医辨证分为痰浊闭塞、气滞血瘀、阴血虚及阳气虚4种证型。结果分析可见,CABG术前患者的中医辨证以实证(痰浊闭塞和气滞血瘀)居多,其中以气滞血疲最多;而术后则虚实比例相当,虚证(阴血虚和阳气虚)以阳气虚证较多;实证(痰浊闭塞和气滞血瘀)以痰浊闭塞证较多。为此,我们对CABG围手术期中医病因病机提出如下认识。

1   CABG术前中医病因病机及辨证规律应基本等同于冠心病(胸痹)的病因病机及辨证规律,即本虚标实,其基本病机往往是在心气、血、阴、阳亏虚的基础上,由于瘀血、痰浊等阻滞心脉,致心脉不通,心气不畅,而出现“不通则痛”的临床表现。

2   CABG为开胸手术,术中开胸动心,体外循环心脏停跳,必致心胸阳气外池元气大伤;手术金刃损伤,失血伤阴,津液受损,如《灵枢·本神篇》曰:“阴虚则无气”,津能化气,阴阳互根,阴津不足则加重气虚、阳虚。故术后患者“本虚”的情况多因术中开胸动心、失血伤阴而加重。

3  冠心病患者多为老年患者,年高久病,阳气渐衰,脾肾亏虚,久居岭南湿热之地,容易感受湿热之邪,加之手术损伤,心阳受挫,火不生土,脾土受损,致脾失健运,水湿内停,聚湿成痰。肺为水之上源,由于术中麻醉以及气管插管等对气道的刺激,致肺之气机不畅,津液输部失常,而致水饮内停或痰湿内阻。因此,“痰浊”是术后的主要致病之邪。

综上,我们认为CABG术前患者的中医辨证规律基本等同于冠心病(胸痹)的中医辨证规律:属本虚标实之证,证型以气滞血疲为多见。通过手术患者“标实”的矛盾已经解决,但由于手术开胸动心,心阳外泄、失血伤阴,导致“本虚”矛盾更加突出,因此CA BG术后患者的中医辨证则表现为虚实兼见,虚证以心气不足,心阳亏虚为主,“痰浊”为术后主要致病实邪。

参考文献

[1] 叶任高主编.内科学(第五版).北京:人民卫生出版社,2002:310312

Ye RG, editor. Internal medicine. 5th ed.  BeijingPeople´ s Medical Publishing House, 2002:310- 312.

[2] ACC/AHA guidelines for coronary artery bypass graft surgeryExecutive summary and recommendations.  Circulation 1999100:1464-1480.

[3] 郑筱萸主编.中药新药临床研究指导原则(试行).北京:中国医药科技出版社,200272.

Zheng XY,  editor.  Guidline for clinical  trial of  TCM  new drugs. Beijing:  China  Medical-Pharmaceutical Science and Technology Publishing House 2002:72.

[4] 尹克春,罗翌,刘涛.冠心病心绞痛中医证候研究概况.中医药信息200219 (1)2-4.

Yin KC,  Luo Y,  Liu T.  Current survey on syndrome differentiation of angina caused by coronary heart disease.  Inf Tradit Chin Med 200219(1):2-4.

[5] 焦树德.心痹的辨证论治.中国医药学报19938(1)53-57.

Jiao SD. Treatment of obstruction of heart-qi according to syndrome differentiation.  China J Chin Med Pharm 19938(1):53-57.

[6] 郭志华.冠心病心绞痛2432例中医辨证分型综合统计分析.湖南中医杂志199814(2):7-8.

Guo ZH.  Comprehensive statistical analysis of TCM syndromes typing on 2432 cases with angina caused by coronary heart disease. Hunan J Tradit Chin Med 199814(2):78.

[7] 中国中医研究院广安门医院心血管病组.以益气活血合剂为主治疗急性心肌梗死—附430例疗效对比观察.中医杂志198412(12):22-24.

Division of Cardiovascular Disease, Guang´s anmen Hospital, China Academy of Traditional Chinese Medicine Treatment of acute myocardial infarction by replenishing Qi and activating the blood mixtureanalysis of 430 ruses. J Tradit Chin Med 198412(12):22-24.

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作者简介
江巍
单位:广东省中医院
简介:医学博士,主任医师 广东省中医院 心功能科 主任 中国中医科学院 博士后 广东中西医结合学
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