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慢性缺血性心力衰竭患者的抗血小板和抗凝治疗
作者:高传玉[1] 
单位:河南省人民医院[1]  
文章号:W116328  
2016-12-5 11:35:52    
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慢性缺血性心力衰竭患者的抗血小板和抗凝治疗,备受医生灌注,但有时也难以决策。本文根据近来指南,就抗栓现状加以论述和讨论。抗栓治疗 抗栓治疗包括抗血小板治疗和抗凝血酶治疗。抗血小板治疗的常用药物有:阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛和静脉用药IIb/IIIa拮抗剂。 抗凝血酶常用药物有: 普通肝素、低分子重量肝素、华法令、拜瑞妥、达比加群酯等。 心力衰竭流行病学资料慢性心衰(CHF)普通人群患病率为1%-2%;65岁以上人为6%-10%。 心衰诊断后,一年内死亡率高达30%-40%。

慢性缺血性心力衰竭患者的抗血小板和抗凝治疗,备受医生灌注,但有时也难以决策。本文根据近来指南,就抗栓现状加以论述和讨论。

抗栓治疗

抗栓治疗包括抗血小板治疗和抗凝血酶治疗。抗血小板治疗的常用药物有:阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛和静脉用药IIb/IIIa拮抗剂。 抗凝血酶常用药物有: 普通肝素、低分子重量肝素、华法令、拜瑞妥、达比加群酯等。

心力衰竭流行病学资料

慢性心衰(CHF)普通人群患病率为1%-2%65岁以上人为6%-10% 心衰诊断后,一年内死亡率高达30%-40%

心力衰竭的临床特点和栓塞现象 

心脏增大、心力衰竭、心律失常、血栓栓塞是心力衰竭的四大临床特点。心衰患者每年脑卒中发生率1.5%,重度心衰每年则为4%。但抗栓(抗凝和抗血小板)治疗一直存在争议。SAVE研究显示心衰患者EF越低,脑卒中风险越高,EF每下降5 ,脑卒中风险就增高18%。SOLVD的回顾性分析发现,女性EF每降低10%,血栓栓塞事件风险就增高58 ,而男性的脑卒中风险未显著增高。急性心肌梗死(AMI) 附壁血栓发生率18-20%;梗死后左室室壁瘤附壁血栓发生率高50%;其发生率与EF、梗死面积大小和并发心房颤动(AF)相关。血栓多发生在1周内至3个月内。另外,约5%35% AMI可发生VTE2%3%发生急性肺栓塞。尸解和外科手术发现梗死后左室室壁瘤患者左室附壁血栓高达50%。风湿性心脏病年栓塞发生 1.5-4.7%;非瓣膜病房颤年栓塞发生 5-6%;扩张性心肌病年栓塞发生2-3%;人工心脏瓣膜置换机械瓣发生 34-42%      

风湿性瓣膜病并血栓栓塞 365医学网 转载请注明
  这是心衰并血栓栓塞常见病因之一,且主要见于二尖瓣狭窄。二狭伴窦性心律时血栓栓塞年发生率为1.5% 4.7%,伴房颤时则高达12%20%、甚至有报道高达32%。其发生率的高低与瓣口面积无关,与年龄、左房大小及有无房颤有关,最主要的危险是并发房颤及既往有过血栓栓塞史。并发房颤者血栓的危险性增加918;栓塞后再次栓塞的发生率高达65%,且大多发生在栓塞后的612个月。血栓栓塞患者中75%有房颤。 365医学网 转载请注明
   

 非瓣膜病房颤与血栓栓塞 365医学网 转载请注明
  房颤患者发生的卒中,大部分(2/3以上)是由于心房内血栓脱落导致的脑栓塞。老年房颤患者年血栓栓塞的发生率为5%6%,比无房颤者高6倍。房颤合并卒中的高危因素包括:左房大、左心功能减退、高血压、糖尿病、卒中史、颈动脉狭窄、脑血管疾病、主动脉粥样硬化等。 365医学网 转载请注明
    

扩张性心肌病与血栓栓塞 365医学网 转载请注明
  本病在扩大的心房和心室腔易形成附壁血栓,主要在左室,右室少见。尸解发现附壁血栓发生率53%75%。年血栓栓塞的发生率在窦性心律者为2%3%,当心衰合并房颤时增至16%20%,与其他心脏病合并房颤时的发生率相似。此外,肺栓塞发生率为5% 10% 365医学网 转载请注明
    

人工心脏瓣膜置换与血栓栓塞 365医学网 转载请注明
  血栓栓塞年发生率,生物瓣为1%3%,机械瓣为34%42%

心衰合并血栓栓塞的发生机理

心衰时具有高凝状态:(1)微循环血流缓慢致组织缺氧,造成组织与血管一系列损伤,促其释放大量组织因子如TNFLI1和其他细胞因子,从而导致促血小板活化因子增加,增加了血小板的聚集、趋化,并可激活凝血系统,促进或导致血栓形成。 (2)心衰时局部组织损伤使抗凝血酶和蛋白C等抗凝因子释放减少;血流缓慢又使凝血因子不能及时冲淡,致心衰患者产生高凝状态。心衰时心腔内血流缓慢、湍流以及心腔扩大、室壁运动减弱;心衰时外周静脉血液回流缓慢,因而容易引起VTE、继而引起肺栓塞;心衰时具有高凝状态

慢性心衰患者需要抗凝吗?

慢性心衰合并房颤:毋庸置疑: IA推荐。2006ACCAHAESC心房颤动处理指南:IA类指证。 2008ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南: IA类指证。然而慢性心衰合并窦性心律患者是否抗凝则难以决策。临床研究显示抗凝治疗并未使心衰患者获益。2012ESC指南对非瓣性房颤的血栓栓塞预防的建议更新:1:抗凝治疗推荐用于全部房颤患者,除非患者卒中风险极低(年龄小于65岁,不分性别),或者合并可能治疗的禁忌症(I类适应证  证据水平A);2:抗凝药物药物的选择应当基于患者发生卒中/血栓出血的风险以及净临床收益。 3:推荐采用CHA2DS2-VASC评分以评估非瓣膜性房颤患者卒中风险(I类适应证证据水平A)。 4:对于CHA2DS2-VASC评分=0的患者(年龄小于65岁的孤立房颤老年患者单用阿司 匹林)发生大出血的风险与口服抗凝药物相似。( I类适应证  证据水平B 5:对于CHA2DS2-VASC评分大于等于2的患者,若无禁忌症,口服抗凝治疗采用: 维生素K拮抗剂(INR  2-3),或直接凝血酶抑制剂(达比加群), 或因子Xa抑制剂(利伐沙班,阿哌沙班)(I类适应证  证据水平A) 6:对于CHA2DS2-VASC评分=1的患者,基于出血风险的评估结果及患者医院,口服抗凝治疗应当采用:维生素K拮抗剂(INR  2-3),或直接凝血酶抑制剂(达比加群),或因子Xa抑制剂(利伐沙班,阿哌沙班) (IIa类适应证  证据水平A)7:女性患者,年龄小于65岁,患孤立房颤(CHA2DS2-VASC评分=1,由于性别之故),卒中风险降低,可能无需治疗(IIa类适应证  证据水平B)8:当患者拒绝接受口服抗凝药物时,应当考虑抗血小板治疗,使用阿司匹林75-100mg联合氯吡格雷75mg qd,或者阿司匹林75-325mg qd (此时疗效更差)(IIa类适应证  证据水平B)

1  CHA2DS2评分和 CHA2DS2-VASC评分

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2 既往各国指南对抗凝的表述

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CHF 抗凝治疗:循证医学证据不足

SOLVD研究与SAVE研究发现,心力衰竭患者服用华法林可以显著降低全因死亡率与再住院率,但血栓栓塞事件发生率并未降低。 V-HeFT试验与SCD-HeFT试验未发现华法林治疗可使心力衰竭患者获益。 WATCH研究发现华法林、阿司匹林和氯吡格雷对于不良心血管事件的预防是相同的。但是HF患者抗凝和抗血小板治疗对预后的影响仍是不确定。

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2014中国心力衰竭诊断和治疗指南对抗拴治疗的建议

慢性心衰出现血栓栓塞事件发生率较低,每年1%~3%,一般无需常规抗凝或抗血小板治疗。单纯扩张型心肌病患者伴心衰,如无其他适应证,不需应用阿司匹林。如心衰患者伴其他基础疾病,或伴各种血栓栓塞的高危因素,视具体情况应用抗血小板和(或)抗凝药物,应用方法参见相关指南。

动脉粥样硬化疾病并慢性心衰:可单用阿斯匹林100300mgACS起始阿斯匹林300mg 17天或更长,氯吡格雷首剂300mg,之后阿斯匹 100mg+氯吡格雷75mg合用,持续用药时间按ACS指南。

非动脉粥样硬化疾病慢性心衰并房颤:华法林起始25mg/日,每23天检测一次INRINR23左右。随后可酌情每月或数月检测一次INR,定期查血小板和肝功能

动脉粥样硬化疾病慢性心衰并房颤: 1)无AF,单用阿斯匹林100300mg2ACS 阿斯匹林100mg+氯吡格雷75mg 3 无或有AF,阿斯匹林100mg+氯吡格雷75mg4)血栓高危,阿斯匹林100mg(氯)+适量华法林,使 INR2-3左右。 5PCI 1-6 月,阿斯匹林100mg+氯吡格雷75mg,适量华法林,使 INR<2.5左右; PCI术后1年,华法林,使 INR2-3左右,维持。 6)动脉粥样硬化疾病心衰合并心腔血栓、血栓栓塞史或VTE:阿斯匹林100mg+适量华法林,急性期并用肝素35天,使APTT为正常对照的1.52倍, INR2-3左右。

人工心脏瓣膜置换术后、风心病及有血栓栓塞史均应使用华法林,使INR2.53.5

单纯DCM 不合并AF 者不需要常规抗凝抗血小板治疗。

ACTIVE-I研究是评价高血压患者合并心房纤颤患者在抗高血压药物厄贝沙坦[一种血管紧张素受体拮抗剂(ARB],比较华法令、氯吡格雷+阿司匹林或单用阿司匹林对临床预后的影响。该研究入选9016例持续性或阵发性房颤患者,且患者至少合并以下一项危险因素:①年龄≥75岁;②合并高血压并正接受治疗;③既往有卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)或非中枢神经系统(CNS)栓塞史;④左室射血分数<45%;⑤周围血管疾病(既往有周围动脉血运重建史、下肢或足截肢史,或合并间歇性跛行及踝臂收缩压之比<0.9);⑥年龄在55~74岁,合并需要药物治疗的糖尿病,或既往有明确的心肌梗死或冠心病史。患者入选时收缩压≥110 mmHg 但<160 mmHg,既往未使用ARB,并对ARB无不耐受情况。入选患者随机接受150~300 mg/d厄贝沙坦或安慰剂治疗,平均随访4.1年。两种主要复合终点分别为:①首次发生卒中、心肌梗死或心血管死亡;②首次发生卒中、心肌梗死、心血管死亡或心衰住院。研究发现房颤合并血栓栓塞的高危人群预防卒中或栓塞应用华法林优于阿司匹林+氯吡格雷,阿司匹林+氯吡格雷又优于单用阿司匹林。新型抗凝药物可以替代华法林。

小结

心房纤颤患者要根据CHADS2评分考虑抗凝方案;心力衰竭合并心房纤颤、心衰伴陈旧性血栓栓塞史、心衰伴左室可移动的血栓、MI伴附壁血栓(有或无心衰)、心衰合并EF<35% 的患者需要抗凝治疗。急慢性心衰合并窦性心律心衰患者不建议口服抗凝药。单纯DCM 不合并AF 者不需要常规抗凝抗血小板治疗。心房纤颤合并血栓栓塞的高危人群预防卒中或栓塞应用华法林优于阿司匹林+氯吡格雷,阿司匹林+氯吡格雷又优于单用阿司匹林。新型抗凝药物可以替代华法林。

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作者简介
高传玉
单位:河南省人民医院
简介:  高传玉: 医学博士、主任医师、博士生导师。河南省人民医院心内科主任。1979-1984 河南医科
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