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下肢静脉曲张的治疗进展
作者:梅家才[1] 
单位:上海市第六人民医院[1]  
文章号:W116450  
2016/12/12 14:37:04    
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    下肢静脉曲张是血管外科常见病、多发病。因静脉以及瓣膜结构或功能异常使静脉回流不畅、静脉持续高压导致下肢静脉扩张以及一系列症状和体征,多表现为下肢静脉曲张,并伴有沉重、疲劳、胀痛、水肿、皮肤营养改变和溃疡等。目前大隐静脉曲张呈逐年增高趋势,据报道在美国年过50岁中约15%男性和25%女性患有下肢大隐静脉曲张。我国统计发病率8.89%。
    下肢静脉曲张是血管外科常见病、多发病。因静脉以及瓣膜结构或功能异常使静脉回流不畅、静脉持续高压导致下肢静脉扩张以及一系列症状和体征,多表现为下肢静脉曲张,并伴有沉重、疲劳、胀痛、水肿、皮肤营养改变和溃疡等。目前大隐静脉曲张呈逐年增高趋势,据报道在美国年过50岁中约15%男性和25%女性患有下肢大隐静脉曲张。我国统计发病率8.89%。近年来随着新技术的不断涌现,使得各类微创治疗在下肢静脉曲张的治疗中得到利用,其中主要包括激光、射频、微波等腔内热消融治疗;曲张静脉刨吸术;内镜下交通静脉结扎术。尤其是激光腔内闭合术应用最广。激光治疗是通过18号套管针将细光纤进入大隐静脉及其细小分支,一定程度上降低患者术后各类并发症的发生。365医学网 转载请注明
    腔内热消融治疗的原理是基本一致,血红蛋白等血液成分吸收能量在腔内沸腾产生微气泡或直接作用于血管壁,使血管内壁损伤及闭合、机化。以激光为例:影响激光治疗效果的因素包括波长、功率、发射模式及发射时间。激光波长有810nm、915nm、940nm、980nm、1320nm、1470nm、1560nm等,由于1000nm以内波长的激光是通过血红蛋白吸收能量,以上波长通过血红蛋白及水吸收能量,因此在采用激光治疗时应特别注意根据波长的大小决定其他参数。手术步骤:于内踝大隐静脉起始部(最表浅)18号套管针穿刺,导丝、导管引导下置入光纤至腹股沟皮肤皱褶下2cm,采用连续发射模式,膝上采用14-20瓦,膝下10-12瓦,移动速度0.5-1.0cm/s,皮下脂肪少则加快移动速度,防止烫伤皮肤。助手可沿激光走行路径压迫,促进大隐静脉闭合。365医学网 转载请注明
   除了激光闭合术外,射频消融设备的更新改造使得临床应用更加广泛。它是通过射频导管将热能传递到血管壁,导致血管壁损伤、变性,胶原纤维收缩和增厚,最终导致血管永久性闭合,达到预期的治疗目的, 而且射频的穿透能力较弱,可以减少周围组织损伤。但也存在一定的缺陷,需要超声引导,若曲张的浅静脉位于下肢远段或(和)过度迂曲、多发、直径相对较细,鞘管置入困难;在过度迂曲的曲张静脉内,尽管有导丝的导引,插入射频导管也有一定的难度,有可能会因此而终止治疗过程。365医学网 转载请注明
    硬化剂治疗静脉曲张己经有很长历史,但由于疗效不确切,副反应大几近放弃。近年来新型泡沫硬化剂聚多卡醇以其创伤小、痛苦轻,并发症少,无瘢痕遗留、方便重复治疗等优势正在被众多的血管外科医生应用于下肢静脉曲张患者,为广大患者提供又一种新的选择。其机制主要是通过与内皮细胞表面的细胞膜脂相互作用,损伤内皮细胞,引起内皮细胞的脱离,粘连。聚多卡醇对血管内皮细胞同时具有浓度依赖和体积依赖性损伤作用,进一步增强了硬化效力,因此推广迅速。聚多卡醇治疗后应常规使用压迫绷带压迫受损静脉壁,以防止过度血栓形成和起初形成的附壁血栓的血管再通。另外,聚多卡醇有局麻作用,可局部、可逆性抑制末端感觉器官(感受器)的兴奋性和感觉神经纤维的传导能力。在安全性方面,聚多卡醇组患者均未出现心脑血管疾病,且无下肢动脉血栓形成,无肝肾功能障碍和出凝血时间等改变及其它不良反应,说明聚多卡醇具有较高安全性。且国外有相关文献已经证实其具有安全可靠的特点。虽常见的不良反应为注射部位血管渗血、水肿、瘀伤、变色、疼痛等,但总体反应相对较轻。365医学网 转载请注明
    综上所述,腔内治疗下肢浅静脉曲张有很大的优越性,有时单纯通过激光治疗可能不能使所有静脉壁均匀受热闭合时,可以利用点切口对成团静脉进行剥除,必要时可利用聚多卡醇硬化剂注射联合治疗,尽可能减少再通复发的可能性。随着技术进步,基于患者具体病情,了解患者诉求,选择腔内消融闭合,点式剥脱和聚多卡醇硬化剂治疗的有效组合方式,采取个体化治疗方案,可极大地提高下肢静脉曲张的治疗效果,减少热损伤,降低复发率,使手术更彻底更微创。365医学网 转载请注明
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梅家才
单位:上海市第六人民医院
简介:  上海市第六人民医院外科主任医师。中国微循环学会周围血管专业委员会全国下肢静脉曲张学组组长,中国医
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