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2013法国老年学及老年病学学会/法国心血管学会专家共识:老年房颤患者的管理
作者:秦明照[1] 高璐[1] 王宁[1] 何玉[1] 李莹[1] 冯若璇[1] 彭萍安[2] 赵森[2] 刘谦[1] 
单位:首都医科大学附属同仁医院[1] 首都医科大学附属北京安贞医院[2]  
文章号:W116479  
2016-12-14 13:59:29    
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定义     房颤(AF)是一种以心房不规则激动,以及心房机械功能逐渐恶化为特征的心律失常[1]。临床上,不规则的脉搏以及心律提示有房颤可能。当心电图(ECG)显示P波消失,以及房室传导正常时不规则的心室率,则可诊断房颤。     房颤的主要发生机制通常涉及多个微折返环路。在某些情况下,房颤发生是由于位于肺静脉的异位病灶[2]。房颤患者可出现其他房性心律失常,如房性心动过速或心房扑动。

定义365医学网 转载请注明
    房颤(AF)是一种以心房不规则激动,以及心房机械功能逐渐恶化为特征的心律失常[1]。临床上,不规则的脉搏以及心律提示有房颤可能。当心电图(ECG)显示P波消失,以及房室传导正常时不规则的心室率,则可诊断房颤。365医学网 转载请注明
    房颤的主要发生机制通常涉及多个微折返环路。在某些情况下,房颤发生是由于位于肺静脉的异位病灶[2]。房颤患者可出现其他房性心律失常,如房性心动过速或心房扑动。365医学网 转载请注明
分类365医学网 转载请注明
    根据心电图特征及临床表现,有几种房颤分类方法被提出。其中“3P”的分类方法得到一致认可,即阵发性、持续性、永久性。阵发性房颤:自行终止,通常在48小时内,发作也可能长达7天。持续性房颤:持续发作超过7天,且不能自行终止。永久性房颤:所有心电图提示房颤持续了很长一段时间(通常指>1年)。当心脏复律不可行或不成功时,持续性房颤则发展为永久性房颤。365医学网 转载请注明
    当一个患者被首次发现房颤,且既往无心律失常的病史,即被称作初发房颤。初发房颤的发展方向,究竟是阵发性的、持续性的还是永久性的,是不可预知的(图1)。阵发性房颤常复发。365医学网 转载请注明

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图1: 房颤的分类。1: 一次发作持续不超过7天(一般<24小时);2: 一次发作持续超过7天;3: 心脏复律不成功或不可行。注意阵发性房颤和持续性房颤可能复发。365医学网 转载请注明
流行病学365医学网 转载请注明
    房颤是一个公共健康问题。它影响了60到100万的法国患者,其中三分之二的患者(大约40到66万)年龄大于75岁[3]。据估计,房颤患者的年平均费用为3000欧元[4]。该病的总费用为25亿欧元,其中一半与医疗费用有关。365医学网 转载请注明
    房颤的患病率随着年龄逐渐增长,在50岁之后,每10年成倍增长(图2)[5-14],其增长幅度从40-50岁人群中的小于0.5%,到大于等于80岁人群中的10-20%[8,10,15]。因此,70%的房颤患者的年龄大于等于75岁[3]。这种患病率有可能被低估,因为在流行病学调查中检测不到阵发性房颤[16]。365医学网 转载请注明
    男性的房颤患病率高于女性。但是,由于女性的寿命更长,其房颤患者的数量更多[17]。最近,随着人口的老龄化,房颤的患病率在过去十年较前增长[8,10,18]。在美国,1981年,年龄和性别校正过的房颤发病率为每年3.04/1000人,到2000年增长为3.68/1000人[19]。以此推断,法国的每年新增病例为20万。基于这些因素,房颤患者的数量将在未来十年内发展为现在的双倍或三倍。365医学网 转载请注明

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图2: 按年龄与性别划分的房颤患病率,数据来自于1991年起公开发表过的研究:1: [9]; 2: [8]; 3: [13]; 4: [12];5: [11]; 6: [10]; 7: [6]; 8: [5]; 9: [7]; 10: [14].365医学网 转载请注明
病因和共病365医学网 转载请注明
    心肌纤维化以及心房扩大常伴随心脏老化出现,且利于房颤的发生。所有心脏疾病(特别是缺血性、瓣膜性或者高血压性心脏病)都可能伴有房颤,特别是在病情的进展阶段。主要的心血管风险因素同时也是房颤的风险因素[12]。在这些因素中,年龄和高血压发挥主要作用。最后,对于心外因素应该进行系统地调查,如支气管肺炎、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺栓塞、医源性事件、低钾血症、甲状腺功能亢进症和睡眠呼吸暂停综合征。365医学网 转载请注明
    在老年人中,共病很常见,且对房颤的预后造成不良影响。共病可能是房颤的病因,也可以是房颤导致的结果,而共病的管理是一个主要的治疗目标。365医学网 转载请注明
高血压365医学网 转载请注明
    高血压是老年房颤患者最常见的共病,患病率在40%-70%[20]。高血压显著增加房颤及血栓栓塞事件的发生率[15,21]。最近的研究显示脉压是预测房颤发生的一个因素,研究人员特别指出了心肌老化通过电生理改变对左室心肌肥厚产生影响。365医学网 转载请注明
    控制血压似乎可降低房颤的患病率[23,24]。一些荟萃分析表明肾素-血管紧张素系统阻滞剂(血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂)对房颤的发生有保护作用。然而,这些降低房颤复发的影响的效果并未在随机试验中被证实[27]。在任何情况下,对于房颤合并高血压的患者,血压控制都是预防共病发生的一个主要目标,特别是预防并发脑卒中。365医学网 转载请注明
心力衰竭365医学网 转载请注明
    心力衰竭可增加死亡率和卒中的发生率,进而改变房颤的预后[28],即使射血分数正常也是如此。75岁后,心衰病人中约有40%患有房颤[29,30]。365医学网 转载请注明
    房颤与心力衰竭的相互作用是复杂的,是一个恶性循环[31]。房颤促进心衰的发生,而心衰 又增加房颤进展的风险。心力衰竭增加心房压力和容积,从而牵拉心房;它也可导致神经激素激活,从而产生电生理及解剖上的重构,导致了心房电生理特性的变化。另一方面,房颤通过降低心房的收缩功能进而减少舒张期左室充盈而加重心力衰竭。最后,心动过速和不规则的心室搏动使心输出量改变。365医学网 转载请注明
冠心病365医学网 转载请注明
    冠心病是房颤的一个危险因素[15,21],它同时也是房颤患者卒中的一个危险因素[20]。特别是增快的心率以及不规则的心率可增加心肌氧耗,并可能改变冠脉血流量。365医学网 转载请注明
糖尿病365医学网 转载请注明
    糖尿病是房颤的危险因素,也是房颤病人发生卒中的危险因素[21,32]。这种相关性有很多解释,包括:动脉高血压、冠心病、交感神经改变、葡萄糖对心房结构的“直接毒性”、舒张功能减退、心房内皮功能改变以及更频发的急性应激情况(如感染、电解质异常、肾衰竭等)。365医学网 转载请注明
肥胖365医学网 转载请注明
    肥胖是房颤的一个危险因素[33],由于左心房扩张,高血压以及心室肥厚的存在。365医学网 转载请注明
呼吸功能不全,慢性阻塞性肺疾病和睡眠呼吸暂停呼吸系统疾病,特别是睡眠呼吸暂停,与房颤相关,主要由于氧饱和度下降、交感神经活性的波动以及胸内压的改变[34]。365医学网 转载请注明
预后和临床结局365医学网 转载请注明
病死率365医学网 转载请注明
    心房颤动是病死率一种预测因素。多个观察性研究提示与相同年龄窦性心律者相比,房颤患者的死亡风险从50%增至90%[35,36]。欧洲心脏调查(平均年龄66岁)显示,房颤患者的1年病死率为5%(其中50%死于心血管事件)[37]。伯明翰老年人房颤(BAFTA)研究(入组年龄>75岁)显示,房颤患者的年病死率为8%(其中50%死于心血管事件)[38]。在女性中该死亡风险更高,尤其是患有心肌病或潜在的心力衰竭时。然而,超过75岁,由于其他事件相关病死率增加,房颤相关病死率反而降低[39]。365医学网 转载请注明
卒中365医学网 转载请注明
    卒中是房颤的主要并发症,因房颤发生的血栓事件占85%。阵发性房颤和持续性房颤的卒中年发病率相似,为1.5%至3.3%[37,40]。CHADS2评分[42](表1)涵盖了房颤患者发生卒中的主要危险因素[41]:充血性心力衰竭,高血压,年龄≥75岁,糖尿病(分别为1分),既往发生卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)(2分)。CHADS2评分可评估房颤患者的血栓栓塞风险。365医学网 转载请注明
    2012年欧洲心脏病学会(ESC)房颤指南重点推荐[43]应用CHA2DS2-VASc评分[44](表1)来评估房颤患者的卒中风险。该评分增加了三种危险因素:女性,年龄65-74岁,心血管疾病既往史(表1)。365医学网 转载请注明
    卒中风险随年龄增加而增加,年龄是CHADS2评分(≥75岁)和CHA2DS2-VASc评分(65-74岁中等风险,≥75岁高风险)中的项目之一。房颤是老年人发生卒中的主要危险因素:70岁以下房颤所致卒中的风险为2%,80-89岁为24%,≥90岁为35%(图3) [40]。在老年人中,80%的脑卒中为缺血性,另外20%的脑卒中为出血性。365医学网 转载请注明
    房颤相关卒中似乎比其他与房颤无关的卒中更严重,其30天内病死率增加27-57%,1年内的病死率和再发率增加2倍,3个月内遗留更严重的残疾失能(75%的房颤相关卒中患者需依赖家属生活,而与房颤无关的卒中患者中仅有36%需依赖家属生活)[45—48]。365医学网 转载请注明
表1.CHADS2和CHA2DS2-VASc评分365医学网 转载请注明
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CHADS2评分

CHA2DS2-VASc评分

项目

年龄≥75

1

2

年龄65-74

0

1

动脉性高血压

1

1

糖尿病

1

1

心力衰竭或左心室功能障碍

1

1

既往脑卒中或短暂性脑缺血发作

2

2

女性(如果年龄>65)

1

血管疾病(既往心肌梗死,外周动脉疾病,主动脉斑块)

1

抗凝治疗

未治疗

0

阿司匹林a

0

阿司匹林a或抗凝药治疗

1

抗凝药治疗

2

1或≥2

源自Camm等的研究[43,65]

a 75-325mg/

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Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke  1991;22:983—8.365医学网 转载请注明
其他心血管事件365医学网 转载请注明
    房颤的年心血管事件发生率很高。欧洲心脏调查显示,11%的房颤患者有心力衰竭(其中三分之一为新发心力衰竭),6%的房颤患者发生过冠脉事件;49%的房颤患者需住院治疗,其中75%为心血管事件。365医学网 转载请注明
住院365医学网 转载请注明
    法国在2008年对电子医疗记录系统(PMSI)的数据分析显示,房颤是84,000人次住院治疗患者的主要诊断,349,000人次住院治疗患者的相关诊断之一。这其中共包括了412,000例患者和 610,198 人次住院治疗[3]。近3年期间,因房颤住院治疗的病例数增加了26%。其中绝大多数患者(92%)年龄≥60岁。与房颤相关的疾病有高血压、心脏病、心力衰竭、脑卒中、晕厥、血液透析。这些患者的病死率为5.6%。预计每年有41%的房颤患者需住院治疗;其中8%是与房颤直接相关的。365医学网 转载请注明
认知功能障碍365医学网 转载请注明
    多个流行病学研究提示房颤增加认知功能障碍和痴呆的患病风险 [5,49,50]。最近一项包含了21项研究和95,427例患者的荟萃分析显示,无论患者是否既往有脑卒中[51],房颤与认知功能障碍或痴呆有显著相关(RR 1.40, 95% CI 1.19-1.64)。发生这种认知功能障碍可能是由于共同的危险因素(如高血压,糖尿病)、脑部微栓塞或脑部灌注波动。必须注意发现和评估老年房颤患者是否出现认知功能障碍,因为认知功能障碍将影响预后、自理能力、理解能力和治疗的依从性(详见老年综合评估部分[CGA])。365医学网 转载请注明
生活质量365医学网 转载请注明
    与同龄人相比,老年房颤患者的生活质量低下。控制节律或心室率可显著改善患者生活质量[52]。365医学网 转载请注明
诊断365医学网 转载请注明
临床表现365医学网 转载请注明
    老年房颤患者通常无症状和偶然发现症状[53、54],心悸不像年轻人那样常见 [55]。当房颤出现症状时表现不同,可表现为 [56、57]:呼吸困难、心悸、胸痛、眩晕、跌倒、晕厥、乏力、焦虑等。当合并栓子事件或心力衰竭时也可以发现房颤。365医学网 转载请注明
    在继发感染(特别是支气管肺炎)、外科手术和心脏或呼吸失代偿的应激状态下,老年人的房颤通常会急性发作。与年轻人相比,老年人发生房颤表明潜在心血管疾病的概率高和房颤复发的风险高。365医学网 转载请注明
临床评估365医学网 转载请注明
    临床评估的目的是明确房颤的分型(阵发性、持续性或永久性),详细说明病史和评估症状、诱因、心血管疾病、并发症、伴随疾病和当前的治疗。365医学网 转载请注明
房颤的病史365医学网 转载请注明
    老年房颤患者的病史很难准确获取,必要时应询问患者家属和(或)全科医生。必须系统地寻找诱因:感染、心脏或呼吸失代偿、心肌缺血、电解质紊乱(低钾血症)、甲状腺功能亢进、医源性因素、利尿剂、茶碱、舒喘灵等。365医学网 转载请注明
心室率365医学网 转载请注明
    应该通过多种方式检查有无脉搏不规则。脉搏触诊诊断房颤的灵敏度高,但特异性低[54、58]。必须通过心电图来证实房颤的诊断。快速心室率常提示伴有相关的非心源性因素,特别是在耐受良好的永久性房颤患者。心动过缓可能来源于医源性影响(抗心律失常药物、洋地黄、钙离子拮抗剂、胆碱酯酶抑制剂、β受体阻滞剂)或相关的传导障碍。365医学网 转载请注明
综合评估老年房颤患者365医学网 转载请注明
    有必要寻找房颤的伴随疾病和并发症,对血栓栓塞及出血风险进行评估和进行老年综合评估。365医学网 转载请注明
诊断检查365医学网 转载请注明
12导联心电图365医学网 转载请注明
    12导联心电图是诊断房颤必不可少的(表2)。当疑似阵发性房颤时,应该考虑重复心电图检查或长时间记录心电图。当房颤合并慢心室率时,应怀疑房室传导阻滞。365医学网 转载请注明
表2.老年房颤患者的诊断性检查365医学网 转载请注明
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检查

适应证

可能的结果

心电图

常规必做

诊断房颤

动态心电图记录

选择性检查(除非存在晕厥、眩晕和难以解释的心力衰竭)

寻找心动过缓、心脏停搏和快速心室率

经胸超声心电图

常规必做

寻找心脏病、左心房维度和左心室功能

经食管超声心电图

选择性(除非存在快速心室率)

腔内栓子

X线胸片

选择性

心脏肥大、肺水肿征象

BNP,肌钙蛋白

选择性

血细胞计数,血清电解质,肌酐,血糖,凝血测试

常规必做

寻找贫血、肌酐清除率的计算、钾紊乱、糖尿病、凝血障碍

促甲状腺激素

常规必做

甲状腺机能亢进

血清地高辛浓度

选择性(除非血药浓度过高)

肝功能检查,CRP

选择性(除非临床怀疑)

BNPB型尿钠肽;CRPC反应蛋白;ECG:心电图。

胸部X光片365医学网 转载请注明
    胸部X线可测量心脏大小和分析肺实质病变(间质肺水肿、肺炎、肺部后遗症)。可以帮助发现由于长期应用胺碘酮导致的间质性肺炎。365医学网 转载请注明
动态心电图365医学网 转载请注明
    动态心电图对证实阵发性房颤,治疗后出现慢心室率(晕厥、眩晕)或快心室率相关的症状很有帮助。365医学网 转载请注明
经胸超声心动图365医学网 转载请注明
    经胸超声心动图推荐用于所有房颤患者,可以检测心室、瓣膜和心房疾病。对无论有无有潜在心肌病患者,是否应用抗心律失常药和抗血栓药的选择都很重要。365医学网 转载请注明
经食管超声心动图365医学网 转载请注明
    食管超声心动图是唯一能够分析心房内血栓的检查,但很少用于老年人。经食管超声心动图的两个主要适应征:转复窦性心律前至少3周未用有效抗凝;对原因不明的复发性卒中或短暂性脑缺血发作(TIA),寻找潜在病因。365医学网 转载请注明
血液检查365医学网 转载请注明
    必须检查项目:全血细胞计数、使用维生素K拮抗剂(VKAs)的患者监测INR、部分活化凝血活酶时间(APTT)、电解质、肌酐(肌酐清除率用Cockcroft公式计算)、血糖和促甲状腺激素。根据临床情况,也可加做以下检查:肌钙蛋白测定、C反应蛋白、肝功能、血清白蛋白和尿常规±尿培养。这些检查对寻找诱因和治疗是必需的。365医学网 转载请注明
老年综合评估365医学网 转载请注明
    老年房颤的管理应该包含老年综合评估(CGA),其通过对医学和精神社会因素分析,从而评估患者的功能状态、社会环境及共存疾病。365医学网 转载请注明
    无论是否伴器官衰竭,衰弱表现为对应激、环境变化的适应能力减弱,CGA可以识别“衰弱”。简单的筛查工具使CGA更容易、更快捷地在临床实施。如果筛查结果异常,专业性老年医学团队将进行进一步评估(表3)。CGA要点如下。365医学网 转载请注明
表3. 老年房颤患者的老年评估365医学网 转载请注明
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项目

简要筛查

进一步评估

说明

认知功能

MIS0-8分)

画钟测验(正常/异常)

CODEX((正常/异常)

MMSE0-30分)

精神神经检查

认知功能障碍:即刻和/或延迟MIS65个单词测验<9;画钟测验异常;CODEX异常;或MMSE27(或低文化程度者MMSE24

失能

4IADL0-4分)

IADL(0-14)

ADL0-6分)

可疑失能:4IADL<4

失能:IADL<14

严重失能:ADL<6

抑郁症状

Mini-GDS(0-4)

GDS(0-30)

可疑抑郁:Mini-GDS1

可能抑郁:GDS15

营养状态

体重变化

MNA0-30分)

血浆白蛋白

营养不良:1月内体重下降>5%;或6月内体重下降>10%;或MNA<17;或血浆白蛋白<35g/L

跌倒风险

单腿平衡试验

TUG试验

跌倒高风险:单腿平衡试验<5秒;和/TUG>20

生活环境

与患者及家属沟通

社会隔离,治疗安全性和随诊安排

ADL日常生活活动能力量表CODEX:认知功能障碍检查GDS:老年抑郁量表 IADL工具性日常生活活动能力量表MIS记忆损伤筛查 MMSE简易智力状态检查MNA微营养评定TUG起立行走试验测量

认知功能评估365医学网 转载请注明
    认知功能的评估对于老年房颤患者是重要的,其原因为:评估了患者提供病史的可靠性(对于记忆力减退和不能准确认识及表述病情的患者)、对指示的理解力、对疗效观察的可能性和治疗的依从性,尤其是抗栓治疗。病史和临床检查不能够识别轻度认知功能障碍;只有通过认知功能评估来实现。简易智力状态检查(MMSE)[59]是用来筛查认知功能障碍一项简明扼要的检查方法,共30分,诊断界值与患者年龄、教育水平有关。分值高于27分为正常,低于24分为异常,需要通过更专业化的检查进行细致的认知功能评估。24-27分之间也被认为是异常的,尤其是对于年龄小于80岁、接受过高等教育、并且出现记忆或其他认知功能障碍症状的患者。MMSE评分异常提示认知功能障碍,但不一定是痴呆,因此不能仅凭分数异常确诊而是需要进一步的专业化评估。其它的快速方法也可以用来识别老年患者的认知功能障碍,如记忆损伤筛查(MIS),CODEX,5个单词测验、画钟测验等。不管使用哪种方法,结果异常均提示认知功能障碍的可能以及需要专业化的评估。365医学网 转载请注明
失能评估365医学网 转载请注明
    失能是指完成日常活动需要别人的帮助,自理能力可以通过询问患者和家属对患者的日常活动能力进行分级评估(工具性日常生活活动能力量表,IADL[60];日常生活活动能力量表,ADL)。简易IADL包括以下四项:使用电话的能力、使用交通工具能力、个人服药能力以及管理财务的能力。ADL量表体现了洗澡、梳洗、穿衣、如厕、躯体活动、是否小便失禁和能否自主进食。当完成以上一项活动需要他人的帮助时,被认为是失能。365医学网 转载请注明
步态异常与跌倒风险365医学网 转载请注明
    与姿势不稳相关的跌倒风险对于治疗的选择是重要的(见跌倒以及维生素k拮抗治疗的章节)。跌倒风险的评估包括病史(跌倒史)、体格检查(一般情况,神经肌肉情况,关节情况,视觉、神经以及心血管检查,尤其需要注意体位性低血压)、简单的检测如单腿平衡试验,其用来检查无帮助单腿站立5秒的能力;起立行走试验测量(TUG)从标准座椅上起立、行走3米、转身、走回椅子并坐下所需时间,完成时间大于20秒提示存在跌倒风险。365医学网 转载请注明
营养状态评估365医学网 转载请注明
    老年患者均需监测体重。营养不良定义为1个月内体重减轻5%以上或6个月内减轻10%以上;提示患者存在营养风险。评价体重需同时考虑水潴留或脱水的临床和生理性因素。微营养评定(MNA)和血浆白蛋白水平也可用来评估营养状态,MNA评分低于17分或血浆白蛋白水平低于35g/L提示营养不良。365医学网 转载请注明
情绪障碍的评估365医学网 转载请注明
    微老年抑郁量表(Mini-GDS)是一项快速的包含四个问题的筛查量表。如果结果异常,应进行完整版老年抑郁量表了解抑郁症状。分数大于等于15/30提示可疑存在抑郁,分数高于22/30提示可疑存在严重抑郁。老年患者的抑郁状态与心血管预后不良和治疗的依从性差相关[61]。365医学网 转载请注明
生活环境的评估365医学网 转载请注明
    生活环境评估的目的在于明确治疗的依从性。如果患者不能管理自己的治疗,则需要组织安排药物使用的方案(购买,准备,药品分配器,涉及的家庭成员、护士或社会工作人员)。同时需要明确患者是否独居,以考虑照护者的参与或进入照护机构。对患者及家属的教育和告知是必要的,以确保治疗的实施和对并发症的认识。365医学网 转载请注明
治疗365医学网 转载请注明
    老年房颤的治疗目标包括:预防房颤并发症,特别是卒中和血栓栓塞;减少死亡;减少住院次数;减轻症状;提高生活质量。365医学网 转载请注明
    预防房颤并发症的主要方法是抗凝治疗,房颤管理还包括预防心肌病及心室率的控制。365医学网 转载请注明
卒中预防:抗栓治疗365医学网 转载请注明
应用抗栓药物预防系统性栓塞。365医学网 转载请注明
卒中预防:口服抗凝药物365医学网 转载请注明
维生素K拮抗剂(VKAs)365医学网 转载请注明
    心房颤动患者,特别是老年患者,应用VKAs的临床获益已得到充分证实[62]。与安慰剂相比,VKAs可降低64%卒中风险,阿司匹林仅降低22%;与阿司匹林相比,使用VKAs卒中风险下降39%[63]。BAFTA研究[38]为一项随机试验,研究对象为75岁以上心房颤动患者。该研究结果证实VKAs较阿司匹林使血栓风险(脑卒中/系统性栓塞)下降52%(RR =0.48,CI95% 0.28-0.80,P=0.003)。另一项随机研究[64]纳入了80岁以上人群,结果显示,随访1年后应用VKAs组的心血管事件发生率较阿司匹林组下降(6% vs. 13%,P<0.01)。一项观察性研究(ATRIA研究)亦得到相似结论[8]。其中INR目标值应控制在2.0-3.0。INR<2时预防栓塞的作用不充分;INR>3时出血风险增加,且未得到更多获益。365医学网 转载请注明
老年人血栓风险评估和VKAs适应症365医学网 转载请注明
    卒中血栓风险评估应用CHADS2评分(表1),其中评估项目包括年龄≥75岁。2006年ACC/AHA/ESC房颤指南[1]指出,CHADS2评分≥2时推荐使用VKAs[1],且大多数75岁以上患者CHADS2评分≥2分。CHADS2评分为1分时,依据患者个人偏好选择VKAs或阿司匹林。365医学网 转载请注明
    2010年ESC指南提出新的评分系统——CHA2DS2-VASc(表1)[44]。该评分系统在评估抗凝治疗适应症时增加了年龄所占比重(表1)。基于该评分系统,推荐所有75岁以上心房颤动患者在权衡出血风险后行抗凝治疗[43,65]。365医学网 转载请注明
VKAs的应用调整方法365医学网 转载请注明
    华法林的使用具有较多临床获益证据且其易于滴定剂量,因此推荐老年人使用华法林抗凝治疗。老年人群华法林初始应用方案如表4所示[66,67]。365医学网 转载请注明
    当病人INR值稳定后,可每15天-21天检测INR值。当发生急性事件或停用VKAs 48-72小时或加用抗生素或抗真菌药等新药时,应及时测定INR水平。365医学网 转载请注明
    不推荐常规限制摄入富含维生素K类食物。同时应重视对患者和其照护者的教育。每个患者应备有治疗日记以记录INR值。365医学网 转载请注明
新型口服抗凝药(NOACs)365医学网 转载请注明
    NOACs包括口服直接凝血酶抑制剂如达比加群[68]、口服直接Xa因子抑制剂如利伐沙班[69]、阿哌沙班[70]、依度沙班[71]。基于NOACs与VKAs整体临床获益的结果,ESC更新指南[43]建议,评估出血风险和肾功能(应用Cockcroft公式计算肌酐清除率)后可将NOACs作为一线抗凝治疗方案。365医学网 转载请注明
口服直接凝血酶抑制剂(达比加群)365医学网 转载请注明
    RE-LY研究共纳入18113名非瓣膜性心房颤动患者(合并至少1个血栓栓塞危险因素),平均年龄为71.5岁。150mg bid达比加群组较华法林组,卒中或系统性栓塞发生率显著下降(RR下降34%)[68]。110mg bid达比加群组与华法林组相比亦得到相似结果。110mg bid达比加群组较华法林组主要出血事件发生风险显著下降(RR下降20%),与150mg bid达比加群组相比无差异。两种剂量达比加群组的颅内出血风险较华法林组均下降(150mg bid组RR60%,110mg bid组RR69%)。对75岁以上患者(共7258人)进行亚组分析显示,应用达比加群组的血栓栓塞风险较华法林组下降;75岁以上患者主要出血事件风险增加,且华法林组出血风险高于150mg bid剂量达比加群组,与110mg bid剂量组相似;对于75岁以上人群,达比加群组颅内出血风险仍低于华法林组[72]。365医学网 转载请注明
    达比加群80%经肾脏排泄,故老年人使用需注意。若依据Cockcroft公式计算的肌酐清除率cCr<30ml/min,禁用达比加群。365医学网 转载请注明
综上,建议80岁以上或75岁以上高出血风险的老年人(如cCr 30-50ml/min;低体重(<50kg);HAS-BLED评分≥3分)使用低剂量达比加群(110mg bid)。365医学网 转载请注明
口服直接Xa因子抑制剂365医学网 转载请注明
    作用于Xa因子的抗凝药物包括利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班,该类药物30%经肾脏清除。365医学网 转载请注明
    利伐沙班ROCKET研究[69]是一项双盲、非劣效性试验,旨在比较利伐沙班与华法林对非瓣膜性心房颤动患者卒中或系统性栓塞的预防作用。该研究共纳入14264人,平均年龄73岁,cCr 30-50ml/min,分为利伐沙班20mg qd组或15mg qd组。该研究患者CHADS2评分高于RE-LY研究。研究结果显示,对于预防缺血性、出血性卒中和系统性栓塞,利伐沙班不劣于华法林。而且,两者主要或非主要临床相关出血事件发生率相似。利伐沙班组较华法林组颅内出血发生风险下降(RR30%)。对75岁以上人群(共6164人)和中度肾功能衰竭(cCr 30-49ml/min,共2950人)进行亚组分析,结论与总体人群相似,利伐沙班预防血栓栓塞和出血性卒中风险不劣于华法林[73]。总之,cCr 30-50ml/min(Cockcroft公式)的老年推荐使用利伐沙班15mg qd。肌酐清除率<30ml/min者不推荐应用利伐沙班。365医学网 转载请注明
    阿哌沙班AVERROES研究是一项双盲试验,纳入不适用华法林治疗患者共5599人,平均年龄70岁,使用阿哌沙班5mg bid[74]。因阿哌沙班较阿司匹林卒中或系统性栓塞发生率下降55%(P<0.001),临床获益明显,故AVERROES研究[70]提前终止。另一项双盲试验ARISTOTLE研究纳入18201例心房颤动患者,平均年龄70岁。研究结果显示,阿哌沙班(5mg bid)优于华法林,其血栓栓塞事件发生下降21%、主要出血事件下降31%、总体死亡率下降11%。RE-LY研究和ROCKET研究显示,应用NOACs颅内出血发生率较华法林下降58%。75岁以上患者(共5678人)的亚组分析显示,阿哌沙班同样可显著降低血栓栓塞性事件和大出血事件发生率。阿哌沙班常规剂量为5mg bid,具备如下两条以上患者则予2.5mg bid剂量:80岁以上者;肌酐>133umol/L;体重低于60kg。老年人若肌酐清除率<30ml/min,不推荐使用阿哌沙班。365医学网 转载请注明
    其他口服Xa因子抑制剂如依度沙班,目前处于研究中,正在进行中的ENGAGES AF TIMI 48试验处于随访阶段。365医学网 转载请注明
    一项荟萃分析纳入了RE-LY、ROCKET和ARISTOTLE研究,共44563人,分析表明,NOACs较华法林预防卒中的疗效更佳(RR=0.78,95%CI 0.67-0.92),且颅内出血风险更低(RR=0.49,95%CI 0.36-0.66)。365医学网 转载请注明
    综上,NOACs的颅内出血风险相对小,对于老年非瓣膜性心房颤动患者具有很好的治疗前景。但是临床使用时需考虑患者肾脏清除能力和是否具备监测条件。对于肌酐清除率<30ml/min的肾功能不全患者禁用NOACs。临床试验中均采用Cockcroft公式评估此类新药,故该公式可用于肾功能评估。NOACs半衰期短,故治疗依从性至关重要。由于不需要常规监测治疗指标,故应用NOACs时需进行认知功能评估以保持良好的服药依从性。虽然RE-LY、ROCKET和ARISTOTLE研究共纳入了19000名75岁以上患者,但其中80岁以上衰弱患者所占比例相对较少。故需要更多针对80岁以上肾功能衰竭患者的临床研究数据以评估真实世界中患者对药物的耐受程度。当老年患者发生急性严重出血事件时如何逆转抗凝作用以及进行特异性生物学检测是未来将面对的重大挑战。365医学网 转载请注明
抗血小板药物365医学网 转载请注明
    2012年ESC心房颤动更新管理指南[43]指出,若患者同意使用NOACs或VKAs口服抗凝药,不再推荐使用阿司匹林。阿司匹林对于心房颤动患者的卒中预防作用较弱,且应用阿司匹林与口服抗凝药相比,大出血或颅内出血发生风险无显著性差异,尤其是对于老年人群。ATRIA队列研究中,80岁以上人群应用VKAs与阿司匹林的颅内出血年发生率相似(0.75 vs. 0.69%)[8]。BAFTA研究显示,85岁以上人群应用VKAs、阿司匹林的大出血事件年发生率分别为2.9%、3.7%[38]。365医学网 转载请注明
    由于缺乏相关研究报道,目前不推荐心房颤动患者应用氯吡格雷单药治疗。阿司匹林75mg/天联合氯吡格雷75mg/天的预防卒中作用优于单用阿司匹林,但其出血风险更高[76]。75岁以上人群的亚组分析中未得到阳性结论。365医学网 转载请注明
    老年人联合应用抗凝药物和抗血小板可增加出血风险,所以仅适用于特殊情况如急性冠脉综合征、支架植入术后(具体内容参见如下冠状动脉疾病相关内容)。若必须联用抗凝药物、阿司匹林和氯吡格雷时,应尽可能缩短联用时间。365医学网 转载请注明
冠状动脉疾病患者365医学网 转载请注明
    抗栓药物的选择主要依据如下三大因素:临床情况(急性冠脉综合征或稳定性冠状动脉疾病患者);血运重建(特别是支架类型)和出血风险。通常认为75岁以上老年人为高出血风险人群,应避免使用药物洗脱支架,并且尽可能缩短三联抗栓治疗时间(口服抗凝药物联合两种抗血小板药物)。基于专家共识权衡获益-风险比,主要临床情况的抗栓方案制定如图5所示。365医学网 转载请注明
    合并稳定性冠状动脉疾病的75岁以上心房颤动患者365医学网 转载请注明
    仅行冠状动脉造影而未予血运重建的患者,可长期单用口服抗凝药物(VKA或NOAC)。365医学网 转载请注明
    近期行血运重建、植入支架者,推荐三联抗栓治疗(阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药)2-4周,然后根据出血风险予口服抗凝药联合一种抗血小板药物治疗1-12个月。随后可予单用口服抗凝药物治疗。365医学网 转载请注明
    伴急性冠脉综合征的75岁以上心房颤动患者365医学网 转载请注明
    未行血运重建者,尽可能缩短三联抗栓治疗时间(2-4周,最长为1个月)。然后继续口服抗凝药物联合1种抗血小板药物治疗12个月,可依据出血风险情况调整治疗时间,最短为1个月。此后可予口服抗凝药物单药维持。365医学网 转载请注明
    已行血运重建者,推荐初始三联抗栓治疗4周至6个月。由于75岁以上人群出血风险增加,故三联抗栓治疗时间一般不超过4周。然后继续口服抗凝药物联合1种抗血小板药物治疗,依据出血及血栓风险调整治疗时间,最长可维持12个月。此后可予口服抗凝药物单药维持。365医学网 转载请注明
    限定三联抗栓治疗时间为4周,故更推荐使用裸金属支架。药物洗脱支架三联抗栓时间为3-6个月,可应用于支架内再狭窄等复杂情况。必要时可暂停用口服抗凝药物,应用双联抗血小板治疗。2012年ESC大会上公布的WOEST研究显示,冠脉支架植入术后合并口服抗凝药物患者,应用氯吡格雷联合VKA与氯吡格雷、阿司匹林、VKA三联抗栓治疗相比,出血事件显著性下降,且支架血栓事件并未增加。365医学网 转载请注明
维生素K拮抗剂相关出血风险365医学网 转载请注明
    老年心房颤动患者VKAs的使用率低[78,79]。主要原因是多数临床医生担心其出血风险。尽管诸多随机试验报道了VKAs可接受的获益风险比,但其出血风险仍被高估。究其原因,是因为临床研究中所纳入的老年人群不能充分代表VKAs适用人群,尤其是合并多种疾病和或存在认知障碍的老老年人。365医学网 转载请注明
表4.老年人华法林初始应用方案[66、67]365医学网 转载请注明
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早晨INR

华法林日剂量

0/首次剂量

无需监测

4mg

1

无需监测

4mg

2

无需监测

4mg

3/3次给药后

1.3

5mg

1.3INR1.5

4mg

1.5INR1.7

3mg

1.7INR1.9

2mg

1.9INR2.5

1mg

INR2.5

暂停给药并每日监测INRINR2.51mg起并每1mg逐步增加剂量

5天至第7

INR1.6

增加1mg

1.6INR2.5

维持第3天剂量

2.5INR3.5

若剂量≥2mg:减量1mg

若剂量为1mg:维持原剂量(1mg

INR3.5

依据HAS2008 a指南处理

HASHaute  Autorité  de  Santé/ French National Authority for Health,法国国家卫生管理局;INR:国际标准化比值;INR稳定48-72h后进一步管理

ahttp://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-09/surdosage_en_avk_situations_a_risque_et_accidents_hemorragiques_-_synthese_des_recommandations_v2.pdf.

表5.年龄≥75岁的冠心病伴房颤患者的抗栓治疗365医学网 转载请注明
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临床表现

治疗

无支架的冠脉血管疾病患者

稳定冠心病

不稳定的冠脉血管情况

长期OACa治疗

三联治疗2-4

再应用OAC+阿司匹林/或氯吡格雷最长12个月a

再单用OAC

有支架的冠脉血管疾病患者b

稳定

金属裸支架时三联治疗2-4

再应用OAC+阿司匹林/或氯吡格雷最长12个月

再单用OAC

不稳定

金属裸支架时三联治疗4

再应用OAC+阿司匹林/或氯吡格雷最长12个月a

再单用OACc

INR:国际标准化比值;OAC:口服抗凝药;VKA:维生素K拮抗剂。OACVKA或新型口服抗凝药。

VKA联合双联或三联治疗:INR维持于2-2.5。单独应用VKAINR维持于2-3

a按冠心病病情的稳定性、支架的血栓风险及个体的出血风险决定1-12个月的具体治疗时间。

b年龄≥75岁的患者优先考虑金属裸支架。

c 在充分权衡出血及血栓风险情况下,可考虑延长双联治疗时间超过12个月。

老年患者应用VKAs治疗的安全性365医学网 转载请注明
    VKAs相关的大出血发生率约每年1%至13%不等[80-84],在年老体弱和高龄老人中则明显增加[82,85,86]。大出血风险在开始治疗时的第一个月较高[82],而在接下来的长期治疗中减少,但并不会完全消失。在法国,VKAs相关的出血事件主要是需紧急住院治疗的严重医源性事件所导致的[87]。对那些出血风险高于VKAs获益的患者进行相关检测能帮助更好的了解VKA相关的出血危险因素[88-90];另一方面,对于那些因过度畏惧出血风险而未应用VKA进行治疗的患者,对于风险的更为客观的评价也可以使相应的治疗开始实施。365医学网 转载请注明
应用VKAs治疗的患者出血风险的评估365医学网 转载请注明
    一些评分可用于评估那些正在或将要进行VKAs治疗的患者的出血风险[91-95]。这些评分用于识别可增加出血风险的影响因素,其中最常用的是HEMORR2HAGES [92]和HAS-BLED 评分[94]。HEMORR2HAGES评分是在平均年龄80岁的高龄患者中进行研究得到的,因此,对于采用VKAs治疗的老年人,这是最适合评估该人群出血风险的评分系统(表6)。最近由ESC提出的HAS-BLED评分虽然应用简便,但主要是针对平均年龄66岁的患者,且纳入诸如跌倒或认知障碍等老年合并症较少,因此应用时应予注意(表7)。365医学网 转载请注明
    VKAs相关的出血风险随着年龄的增加而增加的现象仍然没有很合理的解释。出血风险随着年龄增加而升高,并独立于药物过量的风险,潜在的原因列举如下:365医学网 转载请注明
    老龄化过程中发生的VKAs药效学上的改变可以解释这类人群中INR较难维持长期稳定性,并存在超出治疗范围的风险。因此,相对于年轻患者,老年人最好更频繁的监测INR(一旦调整治疗,则每15或21天进行一次检测)。365医学网 转载请注明
    可能存在血管脆性或潜在未知的出血性病变。365医学网 转载请注明
    药物共同作用可能导致INR变化(某些抗生素和抗真菌药物,胺碘酮,他汀类,贝特类,扑热息痛,曲马多,甲状腺激素,组胺再摄取抑制剂),或存在增加出血风险而不影响INR的药物(肝素,抗血小板药物,非甾体抗炎药);当新的药物治疗方案开始后的48-72小时必须监测INR。365医学网 转载请注明
表6.接受VKAs治疗的患者出血风险评估的HEMORR2HAGES评分365医学网 转载请注明
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项目

评分

肝脏或肾脏疾病

酗酒

恶性肿瘤

高龄(年龄>75岁)

血小板数量或功能下降

再出血

难以控制的高血压

贫血

遗传因素(CYP2C9

跌倒或伴随神经精神疾病

卒中

1

1

1

1

1

2

1

1

1

1

1

HEMORR2HAGES总分

出血发生率每100人年

0

1

2

3

4

5

1.9

2.5

5.3

8.4

10.4

12.5

摘自Gage[92]

表7.接受VKAs治疗的患者出血风险评估的HAS-BLED评分365医学网 转载请注明
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项目

评分

高血压(SBP160mmHg

肾功能a或肝功能异常b(每项1分)

卒中

出血

INR不稳定

高龄(年龄>65岁)

有出血风险的药物或酗酒(每项1分)

1

12

1

1

1

1

12

摘自Pisters[94]

INR:国际标准化比值;SBP:收缩期高血压。

a血清肌酐≥200μmol/L

b 慢性肝脏疾病(肝硬化)或血液肝功能指标检测异常(胆红素2倍正常值上限;谷草转氨酶/谷丙转氨酶3倍正常值上限等)。

c 抗血小板药物,非甾体类抗炎药。

    反复跌倒的发生率随着年龄的增加而增加,并通常被认为是出血的危险因素,事实上很少有研究能够证明并量化这种风险。一项回顾性研究中[96]风险收益比更倾向于在反复跌倒患者中应用VKAs治疗,尽管这样能双重增加颅内出血的风险。另一项在年龄大于80岁的4093例采用VKAs治疗的患者中进行的观察性研究结果显示,跌倒患者的大出血风险增加3倍[97]。如果患者反复跌倒而不可能去除潜在原因,应避免应用VKA,尤其是那些预期寿命降低的患者。此外,应采取老年人身心健康评估及预防管理以避免发生新的跌倒。365医学网 转载请注明
    认知障碍与INR控制较差存在相关性,因此间接地与出血风险增加相关。记忆障碍可能导致药物服用出现错误,例如病人忘记服药或服用两次等;这些错误应予避免,方法是拟抗凝治疗前排查是否存在认知障碍(参见老年人身心健康评估)。认知障碍的病人在进行抗凝治疗时,需要看护者密切注意药物的服用,并同时积极对患者家属们进行药物治疗方面的教育。365医学网 转载请注明
    蛋白质-能量营养不良在老年人也非常常见。突发营养不良尤其是炎症时,血清白蛋白水平可迅速下降。VKAs与血清白蛋白结合紧密,此时VKAs过量应用的风险很高,需要监测INR并及时进行剂量调整。365医学网 转载请注明
    肾功能不全在老年人中也很常见,并能增加出血风险,此时应密切监测INR。365医学网 转载请注明
    老年人常常合并其他的出血危险因素[98],特别是存在肾功能不全和使用抗血小板药物的患者,这样至少能够部分地解释这类应用VKAs患者更易出现出血性并发症。365医学网 转载请注明
    应用新型口服抗凝药物(NOACs)治疗的患者出血风险的评估365医学网 转载请注明
    目前关于NOACs尚无可应用的出血风险评分系统。在各类研究得出更具体的结果前,通常的那些出血危险因素(HAS-BLED或HEMORR2HAGES评分),尤其是年龄75岁以上、低体重、肌酐清除率30-50ml/min、应用抗血小板和P-糖蛋白药物抑制剂、CY3A4抑制剂/诱导剂(维拉帕米,唑类抗真菌药物,利福平等),均可认为是NOACs应用的出血危险因素。严重肾功能不全(根据Cockcroft公式计算的肌酐清除率<30ml/min)时禁用NOACs。365医学网 转载请注明
    在服用NOACs的老年患者,肾功能应该每年评估三次,或脱水、发热等紧急情况下立即评估。365医学网 转载请注明
抗心律失常药物365医学网 转载请注明
治疗策略365医学网 转载请注明
    老年房颤患者的治疗策略与年轻人的治疗策略原则上没有什么不同。药物治疗的讨论主要集中在如何在节律控制和心率控制策略之间进行选择[65、99、100]。365医学网 转载请注明
    节律控制策略旨在恢复和维持正常窦性心律。心率控制策略的目标是通过避免快速心室反应来控制心室率,无需特定的恢复或维持窦性心律治疗。每种策略都主要是药物治疗;然而也可以应用非药物干预和混合治疗方案。到目前为止,关于非药物干预,尤其是应用射频消融术的老年房颤患者的相关数据非常少[65]。365医学网 转载请注明
    许多前瞻性和随机试验对节律控制和心率控制策略进行了比较,如PIAF、AFFIRM、RACE、STAT、HOT CAFÉ、AF-CHF等[65]。这些试验的患者平均年龄为70岁,60%是男性,75-80%为持续性房颤,90%无症状。除了AF-CHF研究,心力衰竭患者很少。这些试验的结果是一致的,表明两种治疗策略的患者其死亡率无显著差异[65]。然而,患者超过65岁的AFFIRM研究显示心率控制策略组中风和死亡率优于节律控制策略组[101]。辅助研究表明节律控制策略组中风发病率增加可能与未充分应用口服抗凝剂有关[99、101]。365医学网 转载请注明
    最后,AFFIRM研究重点观察两种策略对症状和成本的影响。对于生活质量和6分钟步行试验,两种治疗策略无区别[102]。相反,心率控制较节律控制更具有成本效益,而这主要归功于住院率的减少[102]。RACE II研究比较了严格的心率控制策略(静息心率<80次/分)与“宽松”的心率控制策略(心率<每分钟110次/分),包括心血管死亡率、心力衰竭和中风住院、系统性栓塞、出血和危及生命的心律失常等事件的主要复合终点无任何差异[103]。365医学网 转载请注明
    总之,对于老年患者,在大多数情况下应该优先应用心率控制策略。然而,若有严重的持续的症状、非晚期的心肌病或使用抗心律失常药物有禁忌等情况,应该选择“恢复正常窦性心律”策略。365医学网 转载请注明
药物治疗365医学网 转载请注明
控制心率365医学网 转载请注明
    最新的ESC指南推荐心率控制策略作为老年患者,特别是无明显症状的一线治疗方案[65]。365医学网 转载请注明
    如果血液动力学不稳定或有快速心室率相关的严重症状,可以通过静脉注射(β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、地高辛)进行心率控制治疗。如果有急性心力衰竭,推荐应用地高辛[65]。365医学网 转载请注明
    长期的心率控制策略,药物选择应考虑是否存在相关的心脏疾病(图4)。若无心脏疾病,可以应用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂和地高辛。对于心力衰竭患者,推荐应用β受体阻滞剂和地高辛。COPD患者,可以应用小剂量的心脏选择性的β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(维拉帕米和地尔硫卓)在急性充血性心力衰竭时是禁忌的。胺碘酮也可以有效的控制心率,但因为它有心脏外副作用,临床中很少应用[99,100]。最后,药物的联合应用可能引起心动过缓,故应谨慎和在密切监控下应用。365医学网 转载请注明
    作为一般原则,在无禁忌症的情况下,推荐使用β受体阻滞剂作为老年房颤患者的一线用药,特别是在有潜在心力衰竭和/或冠状动脉疾病的情况下。AFFIRM的子研究表明β受体阻滞剂是最有效的心率控制药物[104]。另一方面,地高辛被发现是房颤无心衰的患者死亡的一个独立危险因素[105]。因此,由于其是肾脏排泄,地高辛在老年患者中的应用是复杂的,需要严密监测。365医学网 转载请注明
    不太严格的心率控制疗法可用于无严重症状的患者。因有症状导致日常生活能力受影响或怀疑有节律性心肌病的患者,则需要严格的心率控制。如果药物治疗失败,可以通过房室结消融结合植入起搏器或植入式自动除颤仪进行心率控制。如果出现左心室功能障碍和心力衰竭,则有必要安装双心室起搏器。365医学网 转载请注明
    节律控制:复律法365医学网 转载请注明
    由于永久性房颤发病率高和很难维持窦性心律,电或药物复律法都较少用于老年患者。因此,对于这类人群心率控制策略是首选。此外,这两种复律法均有严重的副作用,特别是在老年人群。电复律法需要全身麻醉,而药物复律法需要服药,而药物可能有禁忌症和/或出现不良事件,尤其是对于有左心室功能障碍或心力衰竭的患者。在这种情况下,老年患者通常应用口服胺碘酮[65、99、100]。在电复律和药物复律前推荐应用抗凝治疗3周(或房颤< 48小时)[65]。365医学网 转载请注明
维持窦性心律365医学网 转载请注明
    老年患者控制心脏节律很难。维持窦性心律包括药物治疗,同年轻人一样,必须遵循ESC的推荐方案[65]。因为老年人应用抗心律失常药物经常出现相关的心脏疾病,且高发的肝肾功能异常改变了药物的药代动力学,故应用是有限的。有关这类特殊人群抗心律失常药物使用的数据很少。365医学网 转载请注明
    抗心律失常治疗方法的选择取决于潜在的心脏疾病情况(图5):冠心病,推荐应用索他洛尔、胺碘酮和决奈达隆[65];左心室肥厚,建议应用胺碘酮和决奈达隆[65];心力衰竭(当前或之前)或左心室功能障碍,只推荐应用胺碘酮。365医学网 转载请注明
    如果有心脏疾病,不推荐I类抗心律失常药物,这类药在老年人群中的使用非常有限。由于索他洛尔耐受性差和有尖端扭转室速的风险,在老年患者中的应用很难达到有效剂量[65]。决奈达隆能改善心血管病死亡率(ATHENA研究)[106],特别是对于超过75岁的阵发或持续性房颤患者。而ANDROMEDA研究显示心力衰竭患者决奈达隆的应用与死亡率增加相关[107],在PALLAS研究中,永久性房颤患者心血管事件增加与应用此药相关[108]。因此,决奈达隆在这两种情况:永久性房颤和心力衰竭是禁忌的。365医学网 转载请注明
抗心律失常药物的耐受性和患者随访365医学网 转载请注明
    因为代谢异常频发、药物相互作用和心动过缓的风险升高,老年患者应小心应用抗心律失常药物。所有抗心律失常药物都需要定期监测心电图、血钾和肾功能(特别是地高辛、I类抗心律失常药物、索他洛尔)。胺碘酮还需要一些特殊的监测(促甲状腺激素、转氨酶、胸部X线)。在2011年1月发现两个药物引起严重的肝炎病例后,对于应用决奈达隆的患者,医疗机构建议定期监测转氨酶。同时还建议监测肺功能(呼吸困难、干咳、爆裂音、胸部X线)和肾功能(肌酐清除率)。365医学网 转载请注明
    老年患者非药物干预的应用,尤其是房颤导管消融作用有限。房颤通常是永久性的,操作复杂而不仅是肺静脉隔离,在老年的房颤治疗中成功率较低。在老年房颤患者房室结消融有禁忌时导管消融很少应用[65]。365医学网 转载请注明
    总之,在几乎所有的老年患者中,房颤的治疗均应选择心率控制策略。365医学网 转载请注明
图4.根据潜在的心脏疾病选择心率控制治疗方案365医学网 转载请注明

 

图5.根据潜在的心脏疾病选择节律控制治疗方案365医学网 转载请注明

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秦明照
单位:首都医科大学附属同仁医院
简介:  1982年毕业于首都医科大学医疗系。一直在首都医科大学附属北京同仁医院从事医教研工作,现为干部医
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