您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

血管夹层重回真腔技术在冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗中的应用
作者:彭红玉[1] 柳景华[1] 
单位:首都医科大学附属北京安贞医院[1]  
文章号:W116484  
2016-12-14 19:14:15    
文字大小:

    慢性闭塞(chronic total occlusion,CTO)病变因手术难度大,一直被视为经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)尚未攻克的技术堡垒。但随着人们对CTO病变认识的深入、技术经验的积累和特殊器械的出现,CTO病变PCI治疗的成功率已得以明显提高,而且PCI手术策略也趋于形成统一的标准化方案[1]。

    慢性闭塞(chronic total occlusion,CTO)病变因手术难度大,一直被视为经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)尚未攻克的技术堡垒。但随着人们对CTO病变认识的深入、技术经验的积累和特殊器械的出现,CTO病变PCI治疗的成功率已得以明显提高,而且PCI手术策略也趋于形成统一的标准化方案[1]。根据工作导丝的走行位置,当今CTO病变PCI方案包括2种策略,即“从真腔通过闭塞段斑块直接到达真腔”的导丝升级策略和血管夹层重回真腔策略(dissection and re-entry techniques,DART)[1, 2]。然后根据工作导丝通过CTO病变的方向,上述策略实际上又可细分为正向和逆向两种途径。本文将重点介绍正向和逆向途径的血管夹层重回真腔策略的相关术语、操作技巧及临床应用。365医学网 转载请注明
一、 DART应用于CTO病变的组织病理学基础365医学网 转载请注明
    顾名思义,夹层重回真腔技术实际上是由2个密不可分的技术环节所组成:首先,闭塞段内膜下假腔的建立,即夹层形成;随后,将工作导丝经夹层假腔通过闭塞段,并重新进入闭塞病变远端或近端血管真腔。这种策略最初应用于外周动脉慢性闭塞病变的介入治疗[3],自2005年才开始正式引入冠状动脉CTO病变介入治疗领域。365医学网 转载请注明
    CTO病变斑块组织成分的不均一性是应用DART策略的组织病理学基础[4]。对于闭塞时间较长的CTO病变,斑块内部近中心部分的组织结构较为致密,以I型胶原为主,甚至存在钙化,因此导丝从管腔中心直接穿过斑块极为困难。与闭塞斑块核心部分相比,接近于中膜的内膜下组织则相对疏松,且存在新生血管,故导丝进入闭塞段内膜下组织则显得变得更为容易。因此,DART是一种避“实”就“虚”的导丝通过技术。365医学网 转载请注明
二、 DART相关技术365医学网 转载请注明
    (一)建立夹层假腔技术365医学网 转载请注明
    1. Knuckle wire技术:365医学网 转载请注明
    该技术适用于正向或逆向途径的假腔建立。具体做法是将工作导丝头端在体外塑成弧度较大的小弯,经正向或逆向微导管送至闭塞段内,推送导丝使其头端形成U形。继续推送导丝,U形头端导丝将钝性分离内膜下组织,从而形成闭塞段夹层。通常采用聚合物涂层导丝,例如Fielder XT(ASAHI公司)、Pilot 200(Abbott公司),不推荐使用头端较硬的缠绕导丝。值得注意的是,采用该技术时应避免旋转导丝,否则U形头端的工作导丝易发生缠绕打结而致导丝嵌顿,逆向途径时将无法从细小的侧支血管内撤出[5]。365医学网 转载请注明
    2. CrossBoss导管:365医学网 转载请注明
    这是Boston公司生产的一种专门用于建立正向假腔的特殊器械。该导管具有直径1mm钝性金属头端,表面覆盖亲水涂层,术者通过“快速旋转技术(fast spin technique)”旋转并推送导管,从而钝性分离闭塞段斑块和内膜下组织,从而形成正向夹层或直接通过病变[6]。如果CrossBoss导管进入内膜下形成夹层后,可配合使用Boston公司的Stingray系统重回真腔。365医学网 转载请注明
    (二)正向途径导丝经假腔重回真腔技术365医学网 转载请注明
    1. 内膜下寻径重回真腔(subintimal tracking and re-entry,STAR)技术:365医学网 转载请注明
    该技术是最早的一种DART技术,由Colombo于2005年正式提出[7]。STAR技术是在采用Knuckle wire技术建立闭塞段全程夹层之后,术者继续推送U形头端的工作导丝,直至导丝自行突破远段血管内膜而自行进入血管真腔。采用STAR技术,导丝从夹层重回真腔的“突破口”多在闭塞段以远的血管分叉处,因此假腔长度会明显超过远端纤维帽,并导致非闭塞段边支血管发生急性闭塞。365医学网 转载请注明
    在Colombo的研究中,共有31例复杂的初发CTO病变在常规技术失败之后改变策略采用STAR技术,21例既往PCI尝试失败。最终,30例患者的CTO血管被成功开通,手术成功率为97%,其中21例(68%)获得完全性手术成功(定义为术后的大多数远段边支血管即刻血流为TIMI 3级)[7]。而在手术并发症方面,有3例发生血管穿孔,1例发生急性支架血栓,5例发生了围术期心肌梗死(16%)。21例患者接受了造影随访,平均随访时间5.1±3.7月,结果发现11例置入金属裸支架的患者(52%)发生靶血管非闭塞段(n=6)或闭塞段(n=5)再狭窄,并接受再次血运重建术。尽管该研究病例数较少,但已提示STAR技术并发症发生率较高是其无法回避的“先天”缺陷。365医学网 转载请注明
    STAR技术易发生围术期心肌梗死和再狭窄,这与长距离、大范围血管夹层形成密切相关。如边支较大,供血区域的心肌缺乏侧支保护,此时边支闭塞会导致急性ST抬高型心肌梗死。除了长距离夹层需要更长支架覆盖之外,持续的边支丢失还会造成靶血管血流速度减慢、血流剪切力下降,共同参与了再狭窄病变形成。因此,在当代CTO病变PCI策略中,STAR技术目前已沦为非一线的替代方案,仅在其他所有技术失败之后采用。为了减少近期和远期并发症,术者在操作时应尽量去控制血管夹层的长度。对于闭塞段以远存在重要分支的靶血管,STAR技术尤其不推荐采用,例如发出多个间隔支和对角支的前降支闭塞病变。365医学网 转载请注明
    2. 对比剂指导的STAR技术(contrast-guided STAR):365医学网 转载请注明
    该技术是Carlino于2008年首次提出的一种简化STAR技术,亦称“改良STAR技术”,其工作原理是利用微导管在闭塞段内部推注的对比剂去分离疏松的内膜下组织,并形成“可视”夹层,以指导工作导丝前行[8]。术者在具体操作时,首先使用硬导丝刺入近端纤维帽,以利于OTW球囊或微导管头端进入闭塞病变内部。然后,撤出硬导丝,经保留的OTW球囊或微导管向CTO病变内部注入1~2ml的对比剂。对比剂注入会造成3种结果:①远段血管显影:此时可选择聚合物涂层导丝“滑入”远段血管真腔。②远段血管未显影,且推注对比剂阻力极大:此时应推送球囊或微导管进一步深入闭塞段,然后再次推注对比剂。③血管夹层:根据对比剂滞留的形状分为2种类型,包括管状夹层和团片状夹层。管状夹层表现为造影剂滞留呈线状分布,且走形与血管轮廓一致。此时,继续推注造影剂会迫使夹层自行破入远段真腔;如夹层未能汇入血管真腔,则可采用Knuckle wire技术推送聚合物涂层导丝进入血管真腔。团片状夹层表现为局部组织弥散性染色,此时应终止手术。如团片状夹层范围相对较小,且可见闭塞段夹层汇入远段血管真腔,此时术者可按照管状夹层进行谨慎操作。 365医学网 转载请注明
    在Carlino首次报导的68例CTO病变患者中, 21例直接采用这种技术作为初始策略,余下47例则为常规技术失败合并夹层时被迫改变改良STAR技术[8]。结果显示,55例患者获得了造影成功(手术造影成功率为81%),48例获得了完全血运重建。5例患者发生冠脉穿孔,均采用保守治疗,仅有3例被迫终止手术。38例患者接受了平均7个月的造影随访,结果显示17例发生再狭窄(再狭窄率为45%),其中6例再次血管闭塞。在另一个关于改良STAR技术与常规正向技术(对照组)的对比研究中,共有74例患者接受了平均2.1年的造影随访,结果显示改良STAR组的再狭窄率为54%,而对照组中仅为30%[9]。365医学网 转载请注明
    因此,与经典STAR技术相同,对比剂指导的STAR技术也人为制造了超越闭塞段的长距离夹层,故远期再狭窄发生率较高。值得注意的是,对比剂指导的STAR技术可能更易发生冠脉穿孔,故操作时应避免持续暴力、大剂量注射造影剂。正如前文所述,这类长段夹层重回真腔技术(包括经典和改良STAR技术)仅在标准正向或逆向技术失败时才考虑采用。365医学网 转载请注明
    3. mini-STAR技术或限制性正向内膜下寻径技术(limited antegrade subintimal tracking technique,LAST)365医学网 转载请注明
    mini-STAR技术也是一种改良的STAR技术,由Galassi于2012年正式提出[10]。该技术采用Fielder FC或XT导丝,工作原理与经典STAR技术基本相同,主要区别在于mini-STAR技术所形成的夹层范围较短,导丝重回真腔的“突破点”极为接近于CTO病变的远端纤维帽。为了缩短夹层长度,mini-STAR技术要求导丝头端塑成2个弯曲:远段头端的第一个小弯曲(40~50°),离头端3~5mm的第二弯曲(15~20°)。导丝进入CTO病变可造成2种结果:导丝进入远段真腔;J型弯曲的导丝刺入CTO病变的内膜下腔,随后控制夹层长度,尽可能在较近的位置进入血管真腔。在Galassi报道的225例CTO病例中,有42例在常规正向或逆向导丝通过技术失败后采用了mini-STAR技术,最终41例CTO病变开通成功(手术成功率为98%);而在非mini-STAR技术组中,常规导丝通过技术(例如平行导丝技术、STAR技术、微孔道技术、IVUS引导的导管通过技术、球囊锚定技术)的手术成功率仅为52%[10]。mini-STAR技术组中有4例发生了冠脉穿孔,仅有1例发生心脏压塞需要心包穿刺引流。值得注意的是, mini-STAR组中仅有1例患者发生了围术期心肌梗死(发生率2%),明显低于Colombo关于STAR技术的研究结果(16%)。365医学网 转载请注明
    LAST技术与mini-STAR技术相似,在采用knuckle wire技术所形成的夹层假腔接近于远端纤维帽后,换用头端塑成直角或接近直角的硬导丝(Pilot 200或Conquest Pro 12),利用硬导丝头端穿透血管内膜进入远段血管真腔[11]。关于LAST技术的安全性和有效性,目前缺乏研究数据。365医学网 转载请注明
    尽管mini-STAR和LAST技术的研究数据相对较少,但从理论上来讲这两种技术重回真腔的位置更具有可控性,夹层范围接近远端纤维帽,最大程度地保全了远端分支血管,从而减少了围术期心肌梗死、再狭窄的发生。而经典的STAR技术从夹层重回真腔的位置则具有极大偶然性,夹层范围并不受术者控制,向远段延伸的长段夹层极易导致远段分支血管的丢失。因此,现代CTO病变PCI策略更加提倡这两种夹层范围更为局限的DART技术。365医学网 转载请注明
    4. Stingray系统365医学网 转载请注明
    Boston公司生产的Stingray系统包括球囊和指引导丝,是一种专门用于从夹层假腔重回真腔的特殊器械,可与CrossBoss导管配合或单独使用。Stingray球囊直径为2.5mm、长度为10mm的扁平球囊,具有2个方向完全 相反的侧孔(导丝出口)。低压(2~4atm)扩张时,Stingray球囊两翼在内膜下会自动环抱血管,从而保证其中一个导丝出口能精确地朝向血管真腔。Stingray导丝具有20cm不透光的远段头端,头端预塑形角度为28°(长度1.5mm),在头端顶端还有一长度为0.18mm、直径0.0035英寸的锥形突出部。在Stingray球囊的定位下,术者可使用Stingray导丝定向穿透内膜组织而进入远段血管真腔[12, 13]。365医学网 转载请注明
    Stingray球囊/导丝系统作为一种实现导丝从夹层重回真腔的专用器械,可与前文所述Knuckle wire技术或CrossBoss导管(夹层建立技术)配合使用,但推荐首选CrossBoss导管。CrossBoss导管、Stingray球囊和导丝共同组成了Boston公司生产的BridgePoint系统,这是一款专门用来正向途径开通CTO病变的工具包[12]。首选CrossBoss导管,一方面是因为它有可能直接进入远段血管真腔,让手术变得简单。另一方面,如果CrossBoss导管未能进入血管真腔,它还能定向控制前向夹层范围,避免夹层压迫远段血管真腔,从而便于后续的导丝重回真腔。此外,CrossBoss导管建立夹层更为安全,只要它不进入分支血管,发生血管穿孔的风险将极低。365医学网 转载请注明
    在FAST-CTOs研究中,共计147例患者、150个梗死相关CTO病变使用了BridgePoint系统,病变通过成功率为77%[6]。其中,CrossBoss导管在56个病变中直接进入远段血管真腔,59个病变在Stingray球囊/导丝系统辅助下导丝重回血管真腔,术后均无任何严重器械相关并发症。BridgePoint系统手术失败原因包括闭塞段以远血管显影不佳(造影剂难以充盈)致器械无法定位、Stingray球囊推送困难无法到达闭塞远端纤维帽。因此,BridePoint系统作为一种正向途径的CTO专用器械,主要适用于远段靶血管可显影、且直径相对粗大的CTO病变。365医学网 转载请注明
    (三) 逆向途径导丝经假腔重回真腔技术365医学网 转载请注明
    逆向途径仅在18%~41%病例中导丝可直接进入近段真腔,更多的是进入内膜下腔[14]。除了BridgePoint系统之外,上述正向夹层重回真腔技术也可用于逆向途径。然而,逆向途径PCI有一系列成熟的夹层重回真腔技术。365医学网 转载请注明
    1.控制正向和逆向内膜下寻径(controlled antegrade and retrograde tracking and dissection,CART)技术365医学网 转载请注明
    CART技术是由Surmely于2006年提出的一种逆向途径导丝技术[15]。当前向导丝和逆向导丝均未通过闭塞病变、进入内膜下组织时,经逆向导丝送入球囊至闭塞远端扩张,形成与远段真腔相连的逆向夹层假腔,然后操控正向导丝进入该逆向假腔,并最终进入远段血管真腔。CART技术的难点在于逆向球囊通过侧支血管,因此常需多个小球囊低压扩张穿隔支侧支血管以建立通道。即使这样,大直径球囊在少数病例中仍无法通过侧支血管。365医学网 转载请注明
    2.反向CART(Reverse CART)技术365医学网 转载请注明
    反向CART技术与CART技术工作原理相同,只是在假腔形成方向与导丝重回真腔方向方面,两种技术截然相反。反向CART技术是沿正向导丝送入球囊,在闭塞段形成一个扩大的、与近段血管真腔相连的正向假腔,然后操控逆向导丝进入正向假腔并重回近段真腔。由于不需要逆向球囊,故反向CART技术已成为逆向途径最为常用的DART策略,尤其是在锥形头端Corsair微导管出现之后[16]。365医学网 转载请注明
    CART注册研究是目前逆向PCI病例数最大的一个研究[17]。自2005至2008年,连续224例患者采用了逆向途径CTO-PCI,其中62.6%患者采用了CART或reverse CART技术,手术成功率达92.4%。而并发症发生率极低,冠状动脉穿孔发生率3.1%,1例患者因导丝所致的肾动脉破裂而死亡,1例在ROTA后发生冠脉破裂而接受紧急CABG。365医学网 转载请注明
    3.经典的CART或逆向CART技术所衍生出来的其他技术365医学网 转载请注明
    (1)IVUS指导的reverse CART技术365医学网 转载请注明
    IVUS指导的reverse CART技术,是Rathore于提出了一种改良reverse CART技术[18]。具体步骤是首先使用小球囊(通常直径选择2.0mm)前向扩张闭塞段近段,然后推送IVUS导管进入上述夹层,评价血管真实直径以及是否存在钙化,从而指导下一个球囊的选择。如果闭塞血管段存在钙化,为避免血管穿孔,应避免选择过大直径球囊。IVUS的另一个作用是观察内膜下腔在球囊扩张后保持开放的程度。如内膜下腔在球囊撤出后“塌陷”,则可使用导丝捕捉器或支架支撑内膜下腔。前向内膜下腔建立之后,IVUS可用来指导逆向导丝行走的方向,并可证实逆向导丝是否进入前向内膜下腔和近端真腔。根据Rathore的经验,采用这种技术的手术成功率达到100%,其中71%的CTO病变较为复杂、曾接受过PCI尝试未能开通,围术期未发生严重并发症[18]。365医学网 转载请注明
    (2)球囊汇合技术365医学网 转载请注明
    球囊汇合技术是一种融合了CART技术和Reverse CART技术的改良技术,由Wu等于2009年提出[19],适用于闭塞段正向夹层与逆向夹层相互平行、但无法汇合的CTO病变,多见于闭塞段存在钙化斑块。具体方法是将前向球囊和逆向球囊送入闭塞段,位置上相互平行且重叠,然后同时扩张,使得这两个在处于不同平面上的内膜下假腔汇合成为一个相通的夹层,最后操控导丝经夹层进入血管真腔。365医学网 转载请注明
    (3)支架辅助CART技术或反向CART技术365医学网 转载请注明
    在一些复杂的CTO病变中,即使采用CART或反向CART技术顺利地建立假腔,有时导丝仍难以进入这一腔隙。这是因为闭塞段斑块存在钙化等致密结构,妨碍了导丝进行定向穿透。此时,“激进”的支架辅助CART技术或反向CART技术可能有效。具体操作是经正向或逆向导丝在已建立的内膜下假腔置入支架,其目的是进一步扩大假腔,并将坚韧的闭塞斑块推向血管壁一侧,然后对侧(逆向或正向)导丝将更容易进入支架内假腔。值得注意的是,在支架置入时用来实现重回真腔的另一根导丝头端必须后撤至非支架置入段,否则会发生导丝被支架挤压于血管壁而发生导丝嵌顿。365医学网 转载请注明
三、 DART的应用及潜在问题365医学网 转载请注明
    在历史上,DART策略仅作为CTO病变常规技术失败时的“应急”备用策略。但在现代CTO-PCI理念中,DART策略的地位却得到了强化和前移[1]。对于病变长度超过20mm的CTO病变,尤其是血管走形不明确的复杂病变,目前主流观点提倡首选或尽早采用DART策略。这是因为采用导丝“从真腔到真腔”直接通过策略开通CTO长病变的成功率极为渺茫,而DART则可提高手术成功率,同时减少X线曝光剂量和对比剂用量[1]。随着用于DART策略的特殊介入手术器械不断出现,DART策略开通CTO病将变得更为快速和安全。365医学网 转载请注明
    尽管多个最新的注册研究显示,DART策略围术期并发症发生率与导丝升级策略相近,但这些数据都是来自于国外开展CTO病变PCI手术经验丰富的大型心脏中心。对于CTO-PCI初学者而言,DART策略尤其是正向DART策略仍存在很多潜在技术问题值得关注。除了前文所提及的围术期心肌梗死之外,冠脉穿孔是正向DART策略需要高度重视的手术并发症。尽管冠脉穿孔发生率并不太高(发生率0.4%~5.0%),但通常都是在支架置入后才为人所发现。对于Ellis 3型穿孔,应尽早积极进行干预,例如覆膜支架置入。内膜下血肿形成是正向DART策略所需要关注的另外一个问题。建立正向夹层假腔之后,应避免正向推注造影剂,以减少血肿形成。内膜下血肿形成会压迫远段血管真腔,阻止导丝从夹层重回真腔。此时,术者可将微导管送至假腔内抽吸血肿,使受压的远段真腔恢复,从而有利于导丝重回真腔,即“经微导管内膜下抽吸(subintimal TRAnscather withdrawal technique,STRAW)技术”[20]。另外,冠状动脉瘤形成是DART更为少见的远期并发症,理论上可参与支架血栓形成或支架再狭窄。对于DART的远期安全性和有效性,目前尚需随访时间更长的临床研究加以评价。365医学网 转载请注明
    总而言之,DART是介入手段开通冠状动脉CTO病变的成熟策略之一,包括建立夹层假腔、导丝经夹层重回血管真腔两个紧密相连的技术环节,其手术效率和安全性与术者个人经验密切相关。介入医师只有熟悉各种DART操作技巧和优缺点,才能真正做到手中有“术”,从而安全快速地开通CTO病变,规避手术风险,增加患者的手术获益。365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
参考文献365医学网 转载请注明
 [1] Brilakis E S, Grantham J A, Rinfret S, et al. A percutaneous treatment algorithm for crossing coronary chronic total occlusions[J]. JACC Cardiovasc Interv,2012,5(4):367-379.365医学网 转载请注明
 [2] Wilson W M, Walsh S J, Yan A T, et al. Hybrid approach improves success of chronic total occlusion angioplasty[J]. Heart,2016.365医学网 转载请注明
 [3] Bolia A, Brennan J, Bell P R. Recanalisation of femoro-popliteal occlusions: improving success rate by subintimal recanalisation[J]. Clin Radiol,1989,40(3):325.365医学网 转载请注明
 [4] Sakakura K, Nakano M, Otsuka F, et al. Comparison of pathology of chronic total occlusion with and without coronary artery bypass graft[J]. Eur Heart J,2014,35(25):1683-1693.365医学网 转载请注明
 [5] Joyal D, Thompson C A, Grantham J A, et al. The retrograde technique for recanalization of chronic total occlusions: a step-by-step approach[J]. JACC Cardiovasc Interv,2012,5(1):1-11.365医学网 转载请注明
 [6] Whitlow P L, Burke M N, Lombardi W L, et al. Use of a novel crossing and re-entry system in coronary chronic total occlusions  that have failed standard crossing techniques: results of the FAST-CTOs (Facilitated Antegrade Steering Technique in Chronic Total Occlusions) trial[J]. JACC Cardiovasc Interv,2012,5(4):393-401.365医学网 转载请注明
 [7] Colombo A, Mikhail G W, Michev I, et al. Treating chronic total occlusions using subintimal tracking and reentry: the STAR technique[J]. Catheter Cardiovasc Interv,2005,64(4):407-411, 412.365医学网 转载请注明
 [8] Carlino M, Godino C, Latib A, et al. Subintimal tracking and re-entry technique with contrast guidance: a safer approach[J]. Catheter Cardiovasc Interv,2008,72(6):790-796.365医学网 转载请注明
 [9] Godino C, Latib A, Economou F I, et al. Coronary chronic total occlusions: mid-term comparison of clinical outcome following the use of the guided-STAR technique and conventional anterograde approaches[J]. Catheter Cardiovasc Interv,2012,79(1):20-27.365医学网 转载请注明
[10] Galassi A R, Tomasello S D, Costanzo L, et al. Mini-STAR as bail-out strategy for percutaneous coronary intervention of chronic  total occlusion[J]. Catheter Cardiovasc Interv,2012,79(1):30-40.365医学网 转载请注明
[11] Wilson W, Spratt J C. Advances in procedural techniques--antegrade[J]. Curr Cardiol Rev,2014,10(2):127-144.365医学网 转载请注明
[12] Werner G S. The BridgePoint devices to facilitate recanalization of chronic total coronary occlusions through controlled subintimal reentry[J]. Expert Rev Med Devices,2011,8(1):23-29.365医学网 转载请注明
[13] Brilakis E S, Lombardi W B, Banerjee S. Use of the Stingray guidewire and the Venture catheter for crossing flush coronary chronic total occlusions due to in-stent restenosis[J]. Catheter Cardiovasc Interv,2010,76(3):391-394.365医学网 转载请注明
[14] Bufe A, Haltern G, Dinh W, et al. Recanalisation of coronary chronic total occlusions with new techniques including the retrograde approach via collaterals[J]. Neth Heart J,2011,19(4):162-167.365医学网 转载请注明
[15] Surmely J F, Tsuchikane E, Katoh O, et al. New concept for CTO recanalization using controlled antegrade and retrograde subintimal tracking: the CART technique[J]. J Invasive Cardiol,2006,18(7):334-338.365医学网 转载请注明
[16] Tsuchikane E, Katoh O, Kimura M, et al. The first clinical experience with a novel catheter for collateral channel tracking in retrograde approach for chronic coronary total occlusions[J]. JACC Cardiovasc Interv,2010,3(2):165-171.365医学网 转载请注明
[17] Kimura M, Katoh O, Tsuchikane E, et al. The efficacy of a bilateral approach for treating lesions with chronic total occlusions the CART (controlled antegrade and retrograde subintimal tracking) registry[J]. JACC Cardiovasc Interv,2009,2(11):1135-1141.365医学网 转载请注明
[18] Rathore S, Katoh O, Tuschikane E, et al. A novel modification of the retrograde approach for the recanalization of chronic total occlusion of the coronary arteries intravascular ultrasound-guided reverse  controlled antegrade and retrograde tracking[J]. JACC Cardiovasc Interv,2010,3(2):155-164.365医学网 转载请注明
[19] Wu E B, Chan W W, Yu C M. The confluent balloon technique--two cases illustrating a novel method to achieve rapid wire crossing of chronic total occlusion during retrograde approach percutaneous coronary intervention[J]. J Invasive Cardiol,2009,21(10):539-542.365医学网 转载请注明
[20] Smith E J, Di Mario C, Spratt J C, et al. Subintimal TRAnscatheter Withdrawal (STRAW) of hematomas compressing the distal true lumen: a novel technique to facilitate distal reentry during recanalization  of chronic total occlusion (CTO)[J]. J Invasive Cardiol,2015,27(1):E1-E4.365医学网 转载请注明
 

转载请注明:内容转载自365医学网 

相关文章

所属病种

http://www.365nao.com
作者简介
彭红玉
单位:首都医科大学附属北京安贞医院
简介:
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 service@365yixue.com  编辑部 010-51955890 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有© 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035