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急性心肌梗死全程管理-运动康复势在必行
作者:高炜[1] 
单位:北京大学第三医院[1]  
文章号:W116485  
2016-12-14 19:51:10    
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急性心梗后无论是进行药物治疗、溶栓治疗还是介入治疗,治疗后病人都面临很多问题,绝不是放了支架,治疗就结束了。心梗后患者将如何活动如何回归家庭和社会?劫后余生又该如何度过?2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南对药物治疗和非药物治疗进行了更新,非常重要的是将有氧运动也放在了新指南更新中,即非药物治疗包括:永久戒烟、减轻体重、精神心理、控制其他危险因素、有氧运动。高炜教授2013年后,我国对心脏康复的关注度有了明显的改善,多部指南的出台对开展二级预防和心脏康复非常有帮助。

急性心梗后无论是进行药物治疗、溶栓治疗还是介入治疗,治疗后病人都面临很多问题,绝不是放了支架,治疗就结束了。

心梗后患者将如何活动如何回归家庭和社会?劫后余生又该如何度过?

2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南对药物治疗和非药物治疗进行了更新,非常重要的是将有氧运动也放在了新指南更新中,即非药物治疗包括:永久戒烟、减轻体重、精神心理、控制其他危险因素、有氧运动。

高炜教授

2013年后,我国对心脏康复的关注度有了明显的改善,多部指南的出台对开展二级预防和心脏康复非常有帮助。

多项研究指出,心脏康复可以降低心肌梗死患者病死率和再梗死率,而且运动康复所带来的好处与药物治疗和支架治疗相比效果不差,有些研究结果还显示心脏康复获益更高,以经济负担和获益相比,心脏康复获益更大。

运动使患者多方获益

冠心病患者无论做介入还是搭桥,如果参加规范的36期康复训练,无论合并糖尿病,还是不合并糖尿病都可以从中获益。

2016 ESC上名为OPTICARE的研究报告显示:为期一年的强化心脏康复计划虽不能改善心血管危险评分,但能促进患者保持更积极健康的生活方式,并能使一些病理生理机制改变:

病理生理机制——心脏:

LVEF增加,LVEDD缩小,BNP降低;

改善左室重塑和左室舒张功能;

增加冠状动脉血流,促进侧支血管形成。

病理生理机制——全身

影响炎症因子,减少血小板聚集;

改善内皮功能,降低血管阻力;

有利骨骼肌能量代谢;

改善糖、脂代谢。

改善运动耐量(跟运动相关的最重要改善)

VO2peak:增加18%~25%

峰值运动时间:延长18%~34%

减少并发症,提高生活质量(最重要的改善)

降低并发症,缩短住院时间;

临床症状减轻,心功能改善;

消除紧张情绪、增强社会适应能力;

降低心力衰竭发生率、再住院率和死亡率。

对运动耐量、呼吸、心脏等的改善获益均有相应研究证明:

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心脏康复的循证医学证据及相关机制

如何指导AMI患者运动训练?

Ⅰ期康复运动:

目的:缩短住院时间,促进日常生活及运动能力的回复,增加患者自信心,减少心理痛苦,减少再住院,避免卧床带来的不利影响(运动耐量减退、低血容量等)。

时间窗(越早越好):依病情个体化,一旦脱离危险期即开始。

稳定患者:在入院24h内开始。

不稳定患者:待病情稳定后进行或早期被动康复。

内容:病情评估、患者教育、日常生活指导、运动指导(病情不稳定时先做前三个,逐步过渡到运动指导)。

运动指导适应证:

过去8h内没有新发或再发胸痛;

无明显心力衰竭失代偿征兆;

过去8h內没有新发心律失常或心电图改变;

心肌损伤标志物水平没有进一步升高;

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强调应给予个体化的康复指导、早期干预:

患者急性心梗的部位、心功能、有无并发症;

有无伴随疾病、既往运动习惯(既往无运动习惯:从低到高,运动习惯良好:积极);

是否接受了PCI治疗;

急诊or择期、动脉径路;

冠脉病变、单支病变or多支病变;

是否完全血运重建;

初始康复评估:步行能力、不良生活习惯、患者的康复目标。

针对评估结果制定康复处方:步行训练;回家需要走楼梯者,试走一层楼梯。

目前急性心梗患者出院时间越来越短,所以要尽早为病人制定康复计划,针对评估结果制定合理的运动处方。

Ⅱ期康复运动:

时间窗:出院后6个月。

运动训练内容:

每周3-5次心电血压监护下的中等强度运动;

包括有氧运动、阻抗运动及柔韧型训练等;

每次持续30-90min,共3个月左右;

推荐运动康复次数为36次,不低于25次;

运动危险3因素:

年龄;

心肌梗死的危险度(高危、中危、低危);

运动强度。

在医生监督下运动时训练发生心血管事件率非常低但仍要规避心血管运动康复风险:

运动前和过程中的心脏风险评估:

全面的风险评估:适应证、禁忌证?

鉴别高危人群;

制定运动处方:

运动类型、运动强度;

持续时间训练频率;

运动指导、监护和及时调整。

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冠心病患者危险分层

评价整体心肺功能的CPET,可以综合评价多种信息(氧气摄入、二氧化碳排出、心电图、心率血压等)和运动反应(呼吸、心血管、血液等),CPET对评价介入术后有无心肌缺血更有优势。CPET-评价心功能——左室功能下降是早期发现心功能不全的“金标准”。

Ⅲ期康复运动:

亦称社区或家庭康复期。

时间窗:AMI 6个月-1年后。关键是维持已形成的健康生活方式和运动习惯。

监护强度:

低危患者:无需医学监护;

中高危患者:仍需监护。

合适运动量的主要标志(告知患者和家属):

运动后出汗,轻度呼吸加快,但不影响对话、全天感觉舒适、无持续疲劳感;

无症状或原症状未加重,饮食、睡眠良好;

运动后脉搏、血压不能在6~8min內恢复者,说明运动量过大,应及时加以调整;

若脉搏次数不增加或增加较小,说明运动量不足,不能达到治疗目的应适量加以调整。

运动注意事项:

运动时间:选择在下午为宜,餐前、后2h为宜;

安全合适的环境:空气新鲜、清洁卫生、阳光充足;

穿着:宽松、舒适、透气、吸水好的衣服。

运动前后:

不宜大量饮水,避免增加心脏和胃的负担;

运动后:不要立即洗澡,以防血管扩张,出现头晕、恶心,运动停止后先用毛巾擦干汗水、再用温水擦身、有助于消除疲劳或防止感冒、休息15min后洗澡,水温40℃左右。

了解具有警告性的症状和体征

出现胸痛、胸闷、在休息或含服硝酸甘油0.5mg(每隔5min)×3仍不缓解,立即就医;

出现头晕、气短、嫉妒疲乏、明显心悸,及时就医;

心率过快或过慢,特别是在休息短时间后仍不能回复正常心率时,及时就医。

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药物对运动耐量的影响

AMI患者康复处方:运动、戒烟、营养、心理、药物。将冠心病随访门诊作为心脏康复的标准基地,希望更多基层医院能加入到运动康复中来。

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高炜
单位:北京大学第三医院
简介: 教授,主任医师,博士生导师。北京大学第三医院副院长、心脏中心主任、心内科兼大内科主任、血管医
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