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糖尿病性冠心病,如何治疗?
作者:王建华[1] 
单位:山东大学附属济南市中心医院[1]  
文章号:W116572  
2016/12/24 19:31:05    
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  冠心病是“糖心病”的最常见类型,大约占80%。与普通冠心病人相比,糖尿病人冠心病的病情更加复杂,治疗难度更大。在治疗方面,可采取药物治疗与非药物治疗相结合,除了严格控制血糖以外,还要积极采取降压、调脂、抗凝等措施。一、重视非药物治疗改变不良的生活习惯,低盐低脂肪低热量饮食,在心脏允许的情况下坚持适度有氧运动(如快步走、慢跑等),积极控制体重,限酒戒烟,保持作息规律及心态平和。二、控制高血糖、避免低血糖  高血糖固然会伤及心脏,但低血糖对心脏的危害更大。

  冠心病是“糖心病”的最常见类型,大约占80%。与普通冠心病人相比,糖尿病人冠心病的病情更加复杂,治疗难度更大。在治疗方面,可采取药物治疗与非药物治疗相结合,除了严格控制血糖以外,还要积极采取降压、调脂、抗凝等措施。

一、重视非药物治疗

改变不良的生活习惯,低盐低脂肪低热量饮食,在心脏允许的情况下坚持适度有氧运动(如快步走、慢跑等),积极控制体重,限酒戒烟,保持作息规律及心态平和。

二、控制高血糖、避免低血糖

  高血糖固然会伤及心脏,但低血糖对心脏的危害更大。因此,糖尿病人必须合理控糖,尤其要重视对餐后高血糖及血糖波动的控制,同时要尽量避免低血糖,因为低血糖可能加重心肌缺血、诱发心肌梗死等严重心血管事件。

  普通糖尿病患者要求将空腹血糖控制在6.1mmol/L以下,餐后血糖控制在8.0mmol/L以下,糖化血红蛋白(HbA1c)控制在7.0%以下。但对于老年人以及合并冠心病的糖尿病患者,空腹血糖不超过7.0mmol/l,餐后血糖在8~10mmol/L,糖化血红蛋白(HbA1c)在7.5%~8.0%就可以。

在降糖药物当中,双胍类药物、α -糖苷酶抑制剂有助于降低体重、改善胰岛素抵抗、具有确切的保护心脏的作用,可以减少心梗等严重心血管事件的发生,因此,比较适用于合并冠心病的糖尿病患者。格列酮类药物(如罗格列酮)虽可改善胰岛素抵抗、减轻腹型肥胖,但因可导致水钠潴留及浮肿,故有心功能不全及浮肿的糖尿病患者禁用。

三、严格控制血压

  UKPDS研究显示,收缩压每下降10 mmHg,舒张压每下降5 mmHg,可使糖尿病任何相关终点事件下降24%、心肌梗塞发生危险下降44%,因此,糖尿病患者应把血压控制在130/80 mmHg以下。

  糖尿病合并高血压首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB),这两类药物对糖代谢和脂代谢无不良影响,并且还具有心肾保护作用。

此外,长效钙离子拮抗剂(CCB)也是个不错的选择。β-受体阻滞剂对糖尿病人虽不是绝对禁忌,但由于它会掩盖低血糖症状,加重“胰岛素抵抗”,故一般不用,如果患者病情确实需要用,则应使用高选择性β1-受体阻滞剂。大剂量的利尿剂会引起血糖、血脂、血尿酸升高,故糖尿病人,尤其是合并高尿酸血症或痛风的患者应慎用。

四、纠正脂代谢紊乱

糖尿病同时合并冠心病属于极高危人群,血脂治疗目标是将低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)严格控制在1.8mmol/L(70mg/dL)以下,药物首选他汀类。但对甘油三酯(TG)>5.7mmol/L的患者,首要治疗目标是降低甘油三酯(TG)水平,以防急性胰腺炎发生,药物首选贝特类或烟酸类。

五、抗血小板治疗

阿司匹林具有抗血小板聚集、降低血粘度的作用,可常规用于糖尿病患者心脑血管事件的一级预防和二级预防,用量通常为75~150毫克/天。此外,还可选择氯吡格雷和西洛他唑。

六、扩冠、活血化淤、抗凝及溶栓治疗

药物可以选择单硝酸异山梨酯、银杏叶制剂、丹参、低分子肝素等等。一旦发生急性心梗,应予早期溶栓(尿激酶、链激酶等)治疗,具体指征和方法同一般急性心梗病人。

七、血运重建治疗

内科治疗无效者,可根据患者的具体病情,采用经皮冠状动脉腔内成型术(PTCA)、冠脉支架置入术或者冠状动脉搭桥(CABG)治疗。但由于糖尿病性冠心病患者的冠状动脉病变往往以多支、弥漫性病变为主,这使许多糖尿病病友失去了选择PTCA的机会。另有文献报道,糖尿病合并冠心病的病友采用PTCA或其他冠脉介入治疗后出现再狭窄的几率比较高,因此,做这类治疗时应当慎重。

专家提醒:

  1) 合并心脏自主神经病变的糖尿病患者,在服用硝酸甘油、钙离子拮抗剂(如硝苯地平)等药物时,可能会诱发或加重“体位性低血压”;

  2)糖尿病患者心绞痛发作时,同样可以服用硝酸甘油、速效救心丸等药物缓解症状,但对β-受体阻滞剂应慎用,因为这类药物可抑制交感神经兴奋、掩盖低血糖症状,使得病人在出现低血糖时不容易被察觉,此外,还可能加重心功能不全及心脏传导阻滞,应当引起注意。

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王建华
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