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ACS患者抗血小板治疗的出血评估、预防及处理
作者:王效浣[1] 谢萍[1] 高奋堂[1] 史英娟[1] 
单位:甘肃省人民医院[1]  
文章号:W116591  
2016/12/26 16:39:33    
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    急性冠状动脉综合征(ACS)是以冠状动脉粥样硬化易损斑块破裂,继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。其中血小板活化聚集是动脉粥样硬化的始动因素和血栓形成的核心环节,因此抗血小板治疗是ACS患者最重要的治疗手段,随着新型抗血小板药物应用越来越多,ACS患者缺血终点得到改善的同时,出血风险尤其是致死性出血、颅内出血事件显著升高,在改善缺血的同时出血风险也增加。
    急性冠状动脉综合征(ACS)是以冠状动脉粥样硬化易损斑块破裂,继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。其中血小板活化聚集是动脉粥样硬化的始动因素和血栓形成的核心环节,因此抗血小板治疗是ACS患者最重要的治疗手段,随着新型抗血小板药物应用越来越多,ACS患者缺血终点得到改善的同时,出血风险尤其是致死性出血、颅内出血事件显著升高,在改善缺血的同时出血风险也增加。365医学网 转载请注明
重视抗血小板药物的出血风险365医学网 转载请注明
    目前在临床上应用的抗血小板药物主要有:1. 经典的阿司匹林,机制为通过抑制环氧合酶,减少血栓素A2(TxA2) 生成;2.P2Y12 受体阻滞剂,包括氯吡格雷和普拉格雷、以及替格瑞洛,其中氯吡格雷和普拉格雷为第三代噻吩并吡啶类药物,以前体的形式口服吸收代谢为活性物质不可逆抑制ADP P2Y12 受体才能发挥作用,普拉格雷较氯吡格雷易转化为药物的活体成分、起效快、药效强,替格瑞洛为环戊基三唑并嘧啶类药物,直接并可逆地抑制血小板ADP P2Y12受体,因此起效更快,作用强。3.GP IIb/IIIa 受体抑制剂替罗非班,竞争性抑制纤维蛋白原与GP IIb/IIIa 受体结合,作用于最终通路,仅能静脉给药,起效最快,作用最强,但仅能静脉给药,适合急性期应用。365医学网 转载请注明
    上述药物作为ACS整体治疗策略的重要组成部分,在ACS患者长期积极获益的同时,其出血的风险确容易被临床低估。Subherwal等对纳入89134例NSTEMI患者,分为试验组(n=17857)和理论推倒对照组(n=71277),应用CRUSADE评分进行抗血小板治疗风险评估,研究显示,试验组中高危院内出血风险(CRUSADE评分>30分)的患者比例达到41.4%,高于预期的40%(P<0.001)。提示ACS患者的中高危出血风险高,且实际出血风险高于预期。全球注册GRACE研究入选24045名ACS患者分析显示ACS患者大出血的总体发生率高达3.9%,其中消化道出血最为常见,占所有大出血的31.5%,并增加ACS患者住院期间的死亡风险。365医学网 转载请注明
评估抗血小板药物的出血风险365医学网 转载请注明
    在应用抗血小板治疗前应详细询问出血性疾病病史、合并用药情况及进行出血风险评估可有效降低出血发生率;重视观察在院及随访过程中种出血倾向,尽早采取积极有效的措施。365医学网 转载请注明
    2011年ESC指南:首次推荐CRUSADE评分对ACS患者的出血风险进行评估,采用既定的风险评估工具进行预后及出血风险评估(CRUSADE)(IB)。CRUSADE标准评分结合患者的基线血细胞比容、肌酐清除率、心率、收缩压、性别、症状中有充血性心力衰竭、糖尿病、既往外周血管疾病史或卒中史和积分计算,依据积分将出血风险分为很低危(≤20分)、低危(21-30分),中危(31-40分)、高危(41-50分)和极高危(>50分),院内出血风险分别对应为3.1%、4.5%、8.6%、11.9%和19.5%。CRUSADE评分中高危以上患者,抗栓治疗出血风险显著增加,CRUSADE评分>30,每100个ACS患者即有7-11例院内死亡。365医学网 转载请注明
优化抗血小板药物的治疗策略365医学网 转载请注明
    完成对ACS患者出血与缺血评估后,一旦发生出血,应严密观察,采取合理的止血方案包括药物治疗、压迫止血、内镜治疗以及外科手术等,并估计方案的有效程度,同时评估患者是否需要调整抗血小板药物,是否需要停用抗血小板药物(全部停用、部分停用、依次停用),如果停用需要多长时间,如果恢复抗血小板治疗启动的时间点,并确定再次治疗的疗程。365医学网 转载请注明
    ACS患者出血并发症中消化道出血最为常见。2012年抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识推荐:最大程度减少抗血小板治疗的消化道损伤,应该进行高危人群筛查和消化道出血风险评估。如果符合下列1项以上的危险因素:1)消化性溃疡及并发症病史;2)消化道出血病史;3)双联抗血小板治疗或联合抗凝治疗,应该检测幽门螺杆菌,如阳性给予根治治疗,建议双联抗血小板患者合用质子泵抑制剂(PPI)3~6个月。如果符合以下两项以上危险因素:1)年龄≥65岁2)使用糖皮质激素3)消化不良或胃食管反流病,建议预防性应用PPI。2011年ACCF/AHA/SCAI在PCI指南、2013年欧洲ESC专家声明,澄清了氯吡格雷和PPI合用的问题。建议应用对CYP2C19的抑制强度较低的泮托拉唑和雷贝拉唑。365医学网 转载请注明
    随着对出血危害的认识不断深化,在ACS抗血小板治疗中强调理念的改变,强调缺血事件积极干预的同时,由于缺血和出血均可导致是否接受PCI治疗的ACS死亡率增加,应个体化评定患者缺血与出血风险,最大限度降低危险。365医学网 转载请注明
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作者简介
王效浣
单位:甘肃省人民医院
简介:副主任医师,医学博士。 甘肃省人民医院心内1科副主任,中国心力衰竭学会委员、甘肃省医师学会心血管分会
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