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2017年STS房颤外科消融治疗指南的解读
作者:张海波[1] 孟旭[1] 
单位:首都医科大学附属北京安贞医院[1]  
文章号:W116655  
2016/12/30 8:08:31    
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    2016年12月19日,美国胸外科医师学会(STS)发布了房颤外科消融临床实践指南,鼓励更多采用外科技术优化患者治疗。这份指南汇聚了顶尖的国际房颤外科治疗专家,包括圣路易斯华盛顿大学Damiano教授、密歇根大学Bolling教授、克利夫兰Gilllinov教授、芝加哥西北大学McCarthy教授、德克萨斯贝勒心脏中心Edgerton教授等。

    2016年12月19日,美国胸外科医师学会(STS)发布了房颤外科消融临床实践指南,鼓励更多采用外科技术优化患者治疗。这份指南汇聚了顶尖的国际房颤外科治疗专家,包括圣路易斯华盛顿大学Damiano教授、密歇根大学Bolling教授、克利夫兰Gilllinov教授、芝加哥西北大学McCarthy教授、德克萨斯贝勒心脏中心Edgerton教授等。指南筹备小组收集了2004年以来房颤外科治疗发表的1500篇研究,剔除个案、药物治疗、种族差异、小样本临床病例等情况,共有156篇研究论文纳入指南参考文献。房颤复发的定义为房颤消融术6个月后,Holter监测到大于30秒的房颤心率。指南正文将同步发表在权威专业杂志《胸外科年鉴》(Annals of Thoracic Surgery,2017 Jan;103:329-341)上。该指南对房颤外科治疗领域的诊断、治疗策略、治疗技术等方面进行较详细的荟萃分析和不同级别的建议推荐,将会对心脏外科房颤领域诊断治疗起到很重要的规范化的指导性作用。365医学网 转载请注明
    指南评估了现有证据,对以下三种临床情况给出推荐建议,(1)在二尖瓣手术的同时行房颤外科消融,(2)在主动脉瓣手术或冠脉旁路移植术的同时行房颤外科消融,(3)孤立性房颤的外科消融。(4)房颤外科治疗时推荐同期进行左心耳处理。365医学网 转载请注明
一、心脏外科同期手术联合房颤消融365医学网 转载请注明
    指南要点1. 在没有手术死亡或严重并发症额外风险的情况下,可以实行房颤的外科消融,建议在行二尖瓣手术的同时行外科消融,以恢复窦性心律(I类推荐,A级证据)。365医学网 转载请注明
    指南要点2. 在没有手术死亡或严重并发症额外风险的情况下,可以实行房颤的外科消融,建议在行主动脉瓣置换术、冠脉旁路移植术、主动脉瓣置换术加冠脉旁路移植术的同时行外科消融,以恢复窦性心律(I类推荐,B级非随机证据)。365医学网 转载请注明
    解读: 指南明确指出,二尖瓣疾病合并房颤最多,而且同期进行房颤消融获益最大,并没有增加手术风险和并发症。面对实际工作中仍然有不少临床二尖瓣合并房颤患者并没有接收到房颤射频消融治疗的现状,指南呼吁更多开展房颤外科消融,因为临床研究已经证实外科消融有长期控制心律和改善生活质量的获益,采用指南指导的外科消融可以改善患者预后。而且荟萃分析结果显示,主动脉瓣手术、冠脉搭桥手术合并房颤进行消融时的处理策略和二尖瓣合并房颤相同,临床结果也相似。365医学网 转载请注明
    自从1987年Cox教授创新性使用迷宫手术I手术来治疗房颤,不同的手术方式在不断地进行研究和探索,以前对于传统的迷宫手术已经改良到了迷宫IV型手术。在消融径线选择中,本指南里分析了同期手术进行房颤消融时左心房和右心房常用的消融径线,也基本上基于迷宫IV手术的设计理念。其中强调指出了二尖瓣狭部、静脉窦狭部的重要性。而且指南里还指出,双房盒式消融径线会取得更佳消融效果。对于右心房一些简化消融径线也可以取得较好效果。 365医学网 转载请注明
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    消融设备指南明确推荐双极射频消融钳作为首选,冷冻消融可以作为狭部的有益补充技术,而以往的微波技术和超声波技术则明确指出其效果不佳不作为推荐技术。365医学网 转载请注明
二、孤立性房颤的外科射频消融365医学网 转载请注明
    指南要点3. 在无结构性心脏病的情况下,对I/III类抗心律失常药物、导管治疗或以上两种治疗失败的症状性房颤患者,为恢复窦性心律,单独行外科消融是合理的(IIa类推荐,B级随机证据)。365医学网 转载请注明
    指南要点4. 在无结构性心脏病的情况下,对症状性持续性房颤或长程持续性房颤患者,相对于行单纯肺静脉隔离,采用Cox-Maze III/IV手术,单独行外科消融是合理的(IIa类推荐,B级非随机证据)。365医学网 转载请注明
    指南要点5. 在左房扩大(≥4.5 cm)或存在中度以上二尖瓣反流的情况下,不建议行单纯肺静脉隔离的外科消融(III类推荐无益,C级专家共识)。365医学网 转载请注明
    孤立性房颤外科治疗领域一直是很多外科医生所不重视,或者不了解的区域。实际上面对为数众多的房颤患者(中国有1千万以上)和内科导管单次消融效果不佳的现状,外科主导的微创房颤双极消融或者联合性杂交消融大有可为。365医学网 转载请注明
    对于孤立性房颤的外科治疗策略,本指南明确建议了药物治疗效果不佳或者导管消融失败者都建议进行房颤外科治疗,推荐级别为IIa类。而2014内科医生主导的AHA/ACC/HRS的房颤处理指南里,除了对于心脏手术同期进行房颤外科消融是IIa级别推荐之外,对于孤立性房颤对于药物或导管消融失败的病例也仅仅是作为IIb类的推荐。而此情况在本外科房颤的指南里面是作为IIa的推荐。对于这种指南推荐的等级变化,心脏内科医生往往可能顾虑心脏外科手术的创伤增大和起搏器风险问题,因此仍然存在一些不同的意见。但是实际上在有经验的心脏外科中心,这种微创的房颤治疗的方法可以获得创伤小、永久起搏器风险很低的良好效果。365医学网 转载请注明
    值得注意的是,对于合并左心房扩大或二尖瓣中度返流者,不论其原因是长期房颤导致的,还是二尖瓣本身有中度脱垂,都不建议单独的肺静脉隔离外科消融。365医学网 转载请注明
    在指南正文中详细分析了孤立性房颤外科治疗的几种策略的选择,包括胸腔镜微创心外膜房颤消融技术、右侧肋间小切口体外循环迷宫IV技术等。荟萃分析显示双极射频消融技术可以取得类似传统迷宫III技术的临床效果。与内科导管技术相比,外科消融技术由于透壁性好,消融径线连续性好等优点,因此可以取得更佳的房颤治疗效果。很多中心已经进行的肺静脉隔离联合心外膜增加消融径线模拟迷宫IV技术也取得了良好效果,目前在右心房增加径线的尝试也取得了良好的进展,值得深入研究。对于长期持续性房颤或永久性房颤患者,肋间小切口体外循环下进行彻底的双房消融,联合使用双极射频和冷冻技术效果要优于单纯进行微创心外膜肺静脉隔离技术。在该技术中右肺静脉隔离使用双极射频钳,而左肺静脉和狭部则使用冷冻技术。365医学网 转载请注明
    指南还指出,微创外科心外膜双极射频技术联合内科电生理标测技术的所谓杂交方法,无论同期进行还是分期进行都可以取得更佳效果,但是需要心脏内科医生的积极配合。365医学网 转载请注明
三、外科射频消融同期进行左心耳干预365医学网 转载请注明
    指南要点6. 为预防长期血栓栓塞并发症,房颤外科消融结合左心耳切除或隔离是合理的(IIa类推荐,C级有限证据)。365医学网 转载请注明
    指南要点7. 为预防长期血栓栓塞并发症,房颤患者在心脏手术的同时行左心耳外科干预是合理的(IIa类推荐,C级专家共识)。365医学网 转载请注明
    干预左心耳预防房颤患者血栓/栓塞是近几年的研究热点,也是心脏外科领域比内科领域更具有优势的地方。相比较心内科目前还没有发展成熟的左心耳封堵技术,外科处理左心耳的操作更为简单有效,值得心脏外科医生重视。365医学网 转载请注明
    以往2014年心内科为主导的AHA/ACC心脏瓣膜病指南里只是提到了二尖瓣手术合并房颤患者既往曾经有过血栓/栓塞病史建议处理左心耳。在此次新版STS房颤外科治疗指南中明确指出了,几乎所有房颤外科治疗的实践中均建议左心耳的干预来预防长期血栓/栓塞并发症。这本就是很大的技术和理念的进步。对于外科左心耳切除或者封闭之后对心脏功能影响的问题,北京安贞医院孟旭教授团队的临床技术和基础研究已经证明,外科微创左心耳的切除或夹闭技术是安全有效的,而且对于心脏运动功能和内分泌功能并没有产生明显的影响。

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作者简介
张海波
单位:首都医科大学附属北京安贞医院
简介:教育经历   1992-1994 天津南开大学生命科学院 医学
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